邵振莉 華琴 周璇

1江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，鎮(zhèn)江 212001；2江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，鎮(zhèn)江 212001

腹膜透析(PD)是一種操作簡單、經(jīng)濟(jì)方便、可居家操作的腎臟替代治療方法，常作為慢性腎臟病5期的治療手段〔1-2〕。目前，國內(nèi)接受PD治療的慢性腎臟病5期患者越來越多，但是PD中心對門診實(shí)施的模式大多仍處于傳統(tǒng)的管理模式，不能有效地對患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)隨訪，患者出院后往往因?yàn)閷ο嚓P(guān)疾病及護(hù)理知識缺乏或不全面認(rèn)知導(dǎo)致進(jìn)行居家PD時(shí)效果欠佳，影響預(yù)后；同時(shí)，家庭與醫(yī)院、門診與病房等諸多環(huán)節(jié)脫節(jié)，降低了患者的治療質(zhì)量〔3-4〕。江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院2018年開始推行由護(hù)士主導(dǎo)的專病一體化管理模式，即在慢性腎臟病5期患者進(jìn)行PD治療過程中，由醫(yī)護(hù)人員和患者進(jìn)行一體化責(zé)任制管理，突破時(shí)間和地域的限制，運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的理念對PD的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行反復(fù)評估、整改和改進(jìn)，使其更加科學(xué)化和制度化，同時(shí)讓患者更好地進(jìn)行居家PD，提高生活質(zhì)量〔5-7〕。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行PD治療的50例慢性腎臟病5期患者，其中男25例，女25例，平均年齡(47.63±14.82)歲；確診及接受PD時(shí)間平均為(22.7±16.2)個(gè)月。選取標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎臟病5期臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕；②入院后接受PD治療；③具有正常的閱讀以及溝通能力，能夠接受與醫(yī)護(hù)人員關(guān)于PD的正常理解及溝通；(4)自愿參與并配合本次研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腎損傷患者；②伴有嚴(yán)重心、肝、肺、胃腸道疾病者；③伴有其他系統(tǒng)慢性感染者；④無法進(jìn)行正常溝通交流或無法進(jìn)行文字閱讀者；⑤隨訪期間轉(zhuǎn)為血液透析、死亡或因嚴(yán)重并發(fā)癥停止透析者。

1.2 方法

1.2.1成立護(hù)士主導(dǎo)的專病一體化管理小組 專病一體化管理小組包括專職醫(yī)師1名、護(hù)士長1名、PD專職護(hù)士1名，輔助護(hù)士2名。管理小組由專職醫(yī)師每周組織學(xué)習(xí)指導(dǎo)；PD專職護(hù)士主導(dǎo)完成一體化管理工作，向患者說明研究的意義及方法，征得患者同意并對其進(jìn)行相關(guān)疾病及PD的知識普及，制定個(gè)性化隨訪方案，包括知識普及、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、藥物治療、病情監(jiān)測等；PD置管術(shù)后，對患者進(jìn)行居家換液操作指導(dǎo)及告知注意事項(xiàng)、如何預(yù)防并發(fā)癥等。出院前1 d，由PD護(hù)士采用自制調(diào)查表中的前兩部分問題〔一部分為疾病相關(guān)知識，另一部分為自我護(hù)理能力測定表(the exercise of self-care agency scale，ESCA)〔9〕〕完成首次調(diào)查；患者出院后繼續(xù)接受專病一體化管理模式，分別于出院1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后采用完整的自制調(diào)查表進(jìn)行測試，完成資料收集。

1.2.2建立護(hù)士主導(dǎo)的專病一體化管理模式 制定出院后患者居家PD一體化管理計(jì)劃流程〔10-12〕：①出院前1 d，對患者進(jìn)行ESCA首次調(diào)查，由PD專職護(hù)士進(jìn)行知識普及、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，形式包括圖冊、視頻等；②出院后定期門診隨訪時(shí)對患者進(jìn)行再次評估，由專病一體化管理小組對結(jié)果進(jìn)行及時(shí)評估，同時(shí)根據(jù)每例患者的實(shí)際情況進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整和干預(yù)；③電話隨訪：每月對患者進(jìn)行不少于兩次的電話隨訪，了解并記錄患者的體重、血壓、尿量、是否水腫等情況，結(jié)合患者居家PD期間的生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)等，及時(shí)干預(yù)潛在的并發(fā)癥等；④家庭隨訪：與社區(qū)護(hù)士溝通，對所屬社區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行輔助式管理，對患者進(jìn)行定期上門隨訪，了解患者情況；⑤網(wǎng)絡(luò)溝通：利用微信群等平臺(tái)，定期發(fā)布健康教育常識、相關(guān)疾病居家檢測的方法及意義等內(nèi)容，解答患者疑惑。

1.2.3評定方法 自制調(diào)查表的內(nèi)容包括4部分，第一部分包括飲食方案、疾病監(jiān)測、藥物治療、運(yùn)動(dòng)方案和并發(fā)癥管理5個(gè)方面知識的選擇題，總分100分，分?jǐn)?shù)≥80分判斷為相關(guān)知識掌握；第二部分為ESCA；第三部分檢測患者對疾病的知信行水平，包括專病一體化管理模式的內(nèi)容、與醫(yī)護(hù)人員溝通的方式及頻率、與所在社區(qū)護(hù)士的溝通情況等3方面內(nèi)容，選項(xiàng)為“一般”、“偶爾”、“經(jīng)常”等在內(nèi)的5個(gè)頻率，得分由低到高分別為1～5分，共10題，依據(jù)得分判斷患者的知信行水平；第四部分為生活質(zhì)量自我評定，基于每例患者的生活水平及家庭環(huán)境有差別，此部分問題設(shè)置為參與本研究后調(diào)查患者本人或家人PD操作方便度與熟練度的變化，選項(xiàng)包括“無變化”、“有些許提升”、“提升較高”等在內(nèi)的5個(gè)程度選擇，得分由低到高分別為1～5分，共5題。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者在不同時(shí)間段內(nèi)疾病相關(guān)知識掌握程度

出院前1 d，50例患者程度患者自制調(diào)查表第一部分5個(gè)方面知識掌握總分為(55.78±12.39)分，其中飲食方案(9.53±2.47)分，疾病檢測(7.73±2.93)分，藥物治療(8.66±2.23)分，運(yùn)動(dòng)方案(12.46±3.62)，并發(fā)癥管理(6.78±1.31)。出院后繼續(xù)接受護(hù)士主導(dǎo)的專病一體化管理模式，出院后1個(gè)月、3個(gè)月，6個(gè)月總分分別為(64.96±20.88)分、(82.17±12.36)分、(86.70±12.11)分。結(jié)果顯示，出院后隨時(shí)間推移，患者對疾病相關(guān)知識的掌握程度越來越好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=41.932，P<0.001)。

2.2 患者在不同時(shí)間段內(nèi)自我護(hù)理能力水平

出院前1 d，自制調(diào)查表中ESCA得分為(86.18±13.10)分，在出院1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)，ESCA得分分別為(101.40±12.21)分、(113.63±11.93)分、(126.71±12.18)分。，結(jié)果顯示，出院后隨時(shí)間的推移，患者的自我護(hù)理能力不斷提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=97.843，P<0.001)。

2.3 患者在不同時(shí)間段對疾病的知信行水平

出院1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)，患者對疾病的知信行水平總分分別為(24.43±6.79)分、(33.23±5.41)分、(41.29±4.89)分。結(jié)果顯示，出院后隨時(shí)間的推移，對疾病的知信行水平有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=107.435，P<0.001)。

2.4 患者在不同時(shí)間的生活質(zhì)量

出院1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)，患者的生活質(zhì)量總分分別為(7.38±1.88)分、(12.93±2.15)分、(17.66±4.18)分。結(jié)果顯示，出院后患者隨時(shí)間的推移，生活質(zhì)量有所提高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=154.953，P<0.001)。

3 討論

3.1 護(hù)士主導(dǎo)的專病一體化管理模式有助于提高患者對疾病知識的掌握程度

PD是一種操作簡單、經(jīng)濟(jì)方便、可居家操作的腎臟替代治療方法。作為慢性腎臟病5期的治療手段之一，需要患者先在醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)置入腹膜透析管，之后居家治療，自行操作，因此患者需要自己掌握相關(guān)疾病知識。傳統(tǒng)管理模式除了入院時(shí)醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行相關(guān)知識指導(dǎo)外，只有出院后再次入院或進(jìn)行門診隨訪時(shí)了解相關(guān)疾病情況，不僅效果不佳，而且由于無法及時(shí)與患者溝通及監(jiān)督療效，往往導(dǎo)致患者在疾病知識匱乏的情況下無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理PD并發(fā)癥，導(dǎo)致預(yù)后不良，病情加重〔3-4〕。由護(hù)士主導(dǎo)的專病一體化管理模式，除了在住院期間對患者進(jìn)行知識講解外，在出院后社區(qū)護(hù)士可以通過門診、電話、網(wǎng)絡(luò)隨訪等方式，隨時(shí)與患者進(jìn)行溝通，及時(shí)了解患者情況，PD患者也可以在出院后還能與專業(yè)護(hù)理人員互動(dòng)，出院后隨著PD治療時(shí)間增長，患者對疾病相關(guān)知識掌握水平逐漸提升，有利于患者預(yù)后〔5-7〕。

3.2 護(hù)士主導(dǎo)的專病一體化管理模式有助于提高患者的自我護(hù)理能力、對疾病的知信行水平

實(shí)施由護(hù)士主導(dǎo)的專病一體化管理模式后，PD患者在出院后依然可以借助多種途徑獲得來自專業(yè)護(hù)理人員的延續(xù)性護(hù)理，加強(qiáng)患者對疾病知識的掌握程度，且隨著PD患者對疾病的了解，也有助于提高患者的自我護(hù)理能力，遵從除基本PD操作之外的飲食、運(yùn)動(dòng)及用藥治療方案等，提高患者對疾病的知信行水平。本研究結(jié)果也證明了，專病一體化管理模式有助于提高患者的自我護(hù)理能力、對疾病的知信行水平。

3.3 護(hù)士主導(dǎo)的專病一體化管理模式有助于提高患者的生活質(zhì)量

PD患者在護(hù)士主導(dǎo)的專病一體化管理模式下對疾病的知識掌握水平提高，自我護(hù)理能力也有所上升，通過與醫(yī)護(hù)人員的交流，患者可以及時(shí)監(jiān)督自己的身體狀況，減少PD引起的并發(fā)癥，有利于患者預(yù)后及正常生活；同時(shí)，患者對飲食〔13〕、運(yùn)動(dòng)、用藥等方面都有一定的了解，使患者和家人更加熟練方便地進(jìn)行居家PD，在合理范圍內(nèi)提高生活質(zhì)量〔14〕。

綜上所述，在進(jìn)行居家PD的過程中，如果醫(yī)護(hù)人員的參與度低，會(huì)在一定程度上削弱PD的效果，導(dǎo)致PD并發(fā)癥增多；而護(hù)士主導(dǎo)的專病一體化管理模式增加了醫(yī)院-家庭-社區(qū)間的交流，讓患者與醫(yī)護(hù)人員之間交流更為緊密和頻繁，有利于PD患者掌握疾病知識，提高自我護(hù)理能力及對疾病的知信行水平，從而改善患者的預(yù)后，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突