崔北勇，楊忠誠(chéng)，高奎武，宋建，王香梅

安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院 安徽蚌埠 233000

世界衛(wèi)生組織資料顯示，2016年肺炎造成92萬(wàn)5歲以下兒童死亡，其中98%來(lái)自發(fā)展中國(guó)家，肺炎也是當(dāng)前我國(guó)5歲以下兒童死亡的主要原因之一[1]。病毒感染是嬰幼兒乃至學(xué)齡前期肺炎的常見(jiàn)病原之一[2]。病毒性肺炎（ Viral Pneumonia）病原的地區(qū)分布不一致，有少數(shù)地區(qū)仍以腺病毒為第一；近20多年，部分地區(qū)以呼吸道合胞病毒占第1位[3]。其他常見(jiàn)的巨細(xì)胞病毒、流感、副流感病毒和鼻病毒等；新發(fā)病毒有腸道病毒、新型冠狀病毒、人禽流感病毒等均可導(dǎo)致[4]。新中國(guó)成立以后，我國(guó)兒科得到迅速發(fā)展，小兒肺炎診療水平有了巨大進(jìn)步，但在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是基層、鄉(xiāng)村診所，還存在抗生素、抗病毒藥應(yīng)用不盡合理，治療手段匱乏，另外由于西醫(yī)在病毒性肺炎的臨床治療中缺乏特效藥物，主動(dòng)免疫性疫苗研究滯后，故而在臨床工作中存在一定的局限性。

吳元重先生是老一代安徽省著名中西醫(yī)結(jié)合兒科醫(yī)生，臺(tái)灣省屏東縣人，1944年畢業(yè)于日本大阪高等醫(yī)學(xué)專門(mén)學(xué)校，在兒科一線從事臨床工作60余年。曾任中華醫(yī)學(xué)會(huì)安徽分會(huì)常務(wù)理事、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)兒科分會(huì)委員，安徽省兒科學(xué)會(huì)副主任委員，蚌埠市兒科學(xué)會(huì)主任委員。初是一名西醫(yī)，西學(xué)中后深入研究中醫(yī)藥理論，尤其擅長(zhǎng)治療小兒肺炎。先生認(rèn)為，博覽群書(shū)，汲取前人學(xué)術(shù)精華，是造就自身良好學(xué)術(shù)素質(zhì)的必經(jīng)之路，因此其建議西學(xué)中的同事們?cè)谧x醫(yī)案前，應(yīng)下功夫?qū)W習(xí)中醫(yī)基本理論，深入了解八綱辨證、六經(jīng)辨證、溫病辨證、及中西醫(yī)四診內(nèi)容差別之后再進(jìn)行醫(yī)案的閱讀。吳老在診療時(shí)活用八綱辨證、六經(jīng)辨證、溫病辨證及四診合參是吳元重先生學(xué)術(shù)思想核心。筆者有幸親炙于先生門(mén)下學(xué)習(xí)2年，并認(rèn)真研讀了先生所著專著及病案集，頗有收獲，現(xiàn)將其治療小兒病毒性肺炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

病因病機(jī)

傳統(tǒng)中醫(yī)在小兒肺炎的診斷治療中多認(rèn)為其為肺炎喘嗽，屬肺系疾病，采用臟腑辨證結(jié)合八綱辨證，分常證和變證[5]。多認(rèn)為其為外邪侵犯于肺，肺氣失宣，郁久化熱，肺熱熏蒸，灼液為痰，痰阻肺絡(luò)，氣道鼻塞，肺氣上逆，發(fā)為咳、痰、喘；病位在肺，常累及脾，亦可內(nèi)犯心肝腎。而吳老早在上世紀(jì)60年代，根據(jù)多年兒科臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合自己對(duì)中醫(yī)理論的研究，認(rèn)為小兒肺炎可從中醫(yī)溫病辨證更加有利于肺炎的診治，并系統(tǒng)的的將衛(wèi)氣營(yíng)血辨證引入肺炎的診療中，按照外邪由肺衛(wèi)入營(yíng)血的層次遞進(jìn)關(guān)系，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理解將本病分為“四期辨證”?！八钠凇笔侵福撼跗?，邪在肺衛(wèi)分，相當(dāng)于輕型肺炎；中期，邪在肺衛(wèi)氣之間，即衛(wèi)氣同病，或邪入氣分，相當(dāng)于部分重型肺炎；極期，邪在氣營(yíng)之間，即氣營(yíng)同病，或邪入營(yíng)血，相當(dāng)于重型或危重型肺炎；后期，正虛邪戀，相當(dāng)于恢復(fù)期或遷延型肺炎。本病辨證論治采用溫病辨證體系相較于傳統(tǒng)具有連續(xù)性和整體性兩大優(yōu)勢(shì)，且更符合臨床中患兒發(fā)病急、傳變快、病情復(fù)雜的特點(diǎn)[6]。

治則治法[7]

1 初期

邪犯肺衛(wèi)，病位尚淺，感邪尚輕，相當(dāng)于輕型肺炎。

1.1 邪犯肺衛(wèi) 此期主證多見(jiàn)發(fā)熱惡寒，有汗或無(wú)汗，咽紅腫，咳嗽氣短，少痰，肺部可有少量干啰音，舌尖邊紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)。吳老根據(jù)溫邪初入肺衛(wèi)，肺氣失宣的特點(diǎn)，在治療本證時(shí)，選用辛涼平劑-銀翹散為主方進(jìn)行加減，又結(jié)合臨床中多兼見(jiàn)夾風(fēng)、夾濕及化熱的特性，選用相應(yīng)藥物針對(duì)兼證治療。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，初春時(shí)節(jié)風(fēng)溫相合侵襲肺衛(wèi)，以銀翹散加杏仁為主方加減，可達(dá)輕宣溫?zé)嶂?。酌加杏仁入肺，既可助肺氣之宣降，以利外邪的排出，又可佐制寒涼藥傷?yáng)之性。針對(duì)夾濕之患者，吳老減甘寒之竹葉加用芳香化濕之藿香，健脾燥濕之蒼術(shù)和化濕行氣之厚樸、陳皮，在宣肺祛濕的同時(shí)，兼顧梳理脾胃氣機(jī)，以絕生濕之源[8]。溫邪伏衛(wèi)，正邪相搏，易瘀而化熱，吳老針對(duì)這一特點(diǎn)，在上方的基礎(chǔ)上，加清氣分大熱之白虎湯，石膏知母相須為用，共奏清熱解毒之效，以防邪熱氣營(yíng)傳變。

1.2 風(fēng)熱（寒）閉肺證 又因外邪不解，閉遏肺氣，肺失宣降，此期主證多見(jiàn)發(fā)熱重、惡寒少，有汗或少汗，咳嗽氣喘，可有痰清稀或黃稠，肺部可聞及細(xì)濕性啰音或哮鳴音，舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)或緊；吳老多根據(jù)寒熱分別選用麻杏石甘湯以辛涼解表、宣肺平喘，或以小青龍湯辛溫解表、平喘止咳。兩方均以炙麻黃為君藥，用其宣肺平喘之效，肺炎多偏于溫?zé)嶂伴]遏肺衛(wèi)之氣，故多聯(lián)合生石膏以清肺熱，宣肺氣；如偏于傷寒之邪，又佐以細(xì)辛，干姜，五味子等辛、酸之藥，以助君藥溫化寒邪，斂肺平喘，并防麻黃過(guò)于宣散之弊[9]。

2 中期

邪在衛(wèi)氣之間，即衛(wèi)氣同病，或邪入氣分，相當(dāng)于部分重型肺炎，因失治或誤治，小兒肺炎極易由衛(wèi)分傳入氣分，出現(xiàn)病情傳變。

2.1 衛(wèi)氣同病 本證又分為表寒里熱即寒包火、表里俱熱及兼有少陽(yáng)證3種類型，治療中吳老主要以銀翹散合白虎湯為主方治療。但針對(duì)表寒里熱型之壯熱無(wú)汗、手足冷的臨床表現(xiàn)和衛(wèi)陽(yáng)被遏，肺熱內(nèi)盛的錯(cuò)雜病機(jī)，選用辛涼解肌，清瀉里熱的柴葛解肌湯來(lái)治療。原因有三，主要原于真熱假寒之病機(jī)；其二銀翹散合白虎湯純清，只可解衛(wèi)氣分之實(shí)熱，雖可解內(nèi)熱，然對(duì)其外寒之象兼顧不當(dāng)；其三柴葛解肌湯中，柴胡、葛根解肌清熱為君，黃芩、石膏清瀉里熱，衛(wèi)氣同治，表里兼顧。表里俱熱型和兼有少陽(yáng)證型均以銀翹散合白虎湯為主方加減，表里俱熱重用石膏知母以加大清氣分熱的力度，兼有少陽(yáng)證則合用小柴胡湯梳理半表半里之邪。

2.2 氣分邪盛、痰熱閉肺證 相較于邪伏衛(wèi)分證和衛(wèi)氣同病證，本證是前證的病進(jìn)。在延續(xù)前證之壯熱、鼻煽、心煩口渴之基礎(chǔ)上，出現(xiàn)痰鳴喘憋，煩躁不安，面赤或灰，肺部干濕啰音增多，舌絳苔黃帶白或純黃，脈滑數(shù)或洪數(shù)的里熱實(shí)象。吳老在白虎湯清氣分大熱為主的思維下，以麻杏石甘湯合三子湯加味，清熱解毒，瀉肺滌痰，寒溫并用，諸藥相和，共奏清宣解毒祛痰之效[10]。

2.3 氣分邪盛、痰飲閉肺證 患兒素體虛弱，氣機(jī)阻遏，肺失宣肅，陽(yáng)氣不宣，水道不調(diào)，易故而出現(xiàn)痰飲閉肺，本證可見(jiàn)咳嗽痰鳴、吼喘氣急、喘憋呻吟，面灰，唇紫，四肢不溫，胸膈脹滿，雙肺滿布哮鳴音及痰鳴音，舌淡苔白膩，麥滑數(shù)或濡數(shù)。據(jù)此，吳老多采用射干麻黃湯合生脈飲加減，除宣肺散寒、化飲降氣之外，輔以黨參、麥冬、五味子顧護(hù)正氣。

3 極期

邪在氣營(yíng)之間，即氣營(yíng)同病，或邪入營(yíng)血，相當(dāng)于重型或危重型肺炎。王雪峰教授提出[11]，小兒肺炎病情發(fā)展至極期，由于“熱深毒亦深”病機(jī)所致。

3.1 熱毒（痰火）熾盛證 稚子易實(shí)易虛，邪易盛而正易衰，邪盛之毒可由衛(wèi)氣直入營(yíng)血，并與氣分內(nèi)伏之痰濕勾結(jié)，同氣相求，上擾清竅，故而出現(xiàn)高熱不退，喘憋嚴(yán)重，煩躁或稽睡，神昏譫語(yǔ)，胸高腹?jié)M，啰音滿布，肺實(shí)變叩診濁音，舌紅絳，苔黃膩或少苔，脈沉數(shù)或細(xì)數(shù)?；蛞?jiàn)皮膚粘膜出血、咯血、吐血、便血。本證傳變迅速、病勢(shì)兇險(xiǎn)，多以氣、營(yíng)、血見(jiàn)證，在臨床診療中最難把握，治療機(jī)會(huì)稍縱即逝，中病則疫去、失治則變證生。在選方用藥上，吳老緊抓溫邪核心，以白虎湯、清營(yíng)湯、犀角地黃湯等合方加減為主，清氣分大熱、涼營(yíng)血之火；并用瀉肺湯和三子湯加減瀉肺豁痰，寬胸行氣。吳老認(rèn)為，組方中宜減薄荷、牛蒡子等宣肺之藥，重用清熱涼血、利氣寬胸、清熱祛痰之藥，針對(duì)患兒津液不足之特點(diǎn)，可佐以地骨皮、蘆根、天花粉，以生津除煩。

3.2 氣營(yíng)同病證 遷延未治或治不得法，溫邪猶衛(wèi)傳氣分證般入氣傳營(yíng)，導(dǎo)致氣營(yíng)同病。本證在氣分熱盛之基礎(chǔ)上出現(xiàn)營(yíng)陰受傷之口渴加重，煩鬧持續(xù)不解，在治療中采用白虎湯清熱，清營(yíng)湯涼營(yíng)，合用則氣營(yíng)兩清，則可邪祛正安，病情好轉(zhuǎn)。

3.3 營(yíng)血同病證 熱邪不解，繼續(xù)由營(yíng)入血。臨床中，本證主要以血熱癥多見(jiàn)，營(yíng)分入血是溫病后期正氣衰退而熱度內(nèi)盛的嚴(yán)重階段，營(yíng)分與血分常常很難分出明顯界限。且因溫?zé)岫拘叭胙瑯O易動(dòng)血故出現(xiàn)多種出血證，治以透營(yíng)轉(zhuǎn)氣，涼血解毒，主方選清營(yíng)湯、犀角地黃湯加減。值得注意的是，本證是由衛(wèi)漸變?nèi)肜?，出現(xiàn)各種變證之前的最后時(shí)期，如失治誤治可表現(xiàn)為心陽(yáng)虛衰，熱入心肝，陽(yáng)氣虛脫等危重階段病變。

3.4 變證 此期是本病最嚴(yán)重階段，病情危篤。小兒肺炎發(fā)生發(fā)展到本階段多因失治誤治，導(dǎo)致患兒正氣虧虛，邪毒內(nèi)盛，引痰上攻，蒙蔽心竅，虛陽(yáng)外越。并且，此期的預(yù)后多不良，危重患兒多于此期死亡。吳老認(rèn)為，本證需中西藥聯(lián)合結(jié)合，聯(lián)合抗生素及抗病毒藥物，并以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)提供生命支持治療，幫助患兒度過(guò)危重階段。王雪峰教授提出小兒肺炎變證表現(xiàn)為小兒肺炎的他臟重證，包括心陽(yáng)虛衰、邪陷厥陰，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)小兒肺炎心功能衰竭及中毒性腦病[11]。

3.4.1 毒陷心包、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)型 相當(dāng)于中毒性腦病。本型是邪毒由營(yíng)血分再傳入臟腑，首先犯心，心包為心之包膜，邪毒初犯心時(shí)可代心受邪。而溫?zé)岫拘盀殛?yáng)邪，入血分極易化火，引動(dòng)肝風(fēng)。本型也是吳老臨床中最常見(jiàn)并且也最危重的一類?；純撼３１憩F(xiàn)為高熱神昏，面色青灰，四肢抽搐，兩目上吊，牙關(guān)緊閉，舌絳苔黃或無(wú)苔，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)。在治療中，吳老中西藥聯(lián)合運(yùn)用，西藥以鎮(zhèn)靜抗炎脫水補(bǔ)液對(duì)癥治療為主，中藥以清心開(kāi)竅，平肝熄風(fēng)為主。方藥清營(yíng)湯合羚羊鉤藤湯化裁為基礎(chǔ)方，熱閉加用安宮牛黃丸或紫雪丹。吳老建議使用本方中病即止，不宜過(guò)用，以防傷陽(yáng)礙氣，不利于恢復(fù)。

3.4.2 心陽(yáng)虛衰型 相當(dāng)于心力衰竭或周圍循環(huán)衰竭階段。邪盛正衰，正氣損耗，陰陽(yáng)訣絕，陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)外越。從而出現(xiàn)四肢厥冷，額汗不溫，精神萎靡或極度煩躁，肝大，心率極快，脈微欲絕，或細(xì)數(shù)無(wú)力。另外治療中大量的清熱開(kāi)竅藥在宣泄痰熱邪毒的同時(shí)或多或少的都會(huì)損傷患兒陽(yáng)氣，且方中重鎮(zhèn)安神類藥物質(zhì)重也不利于陽(yáng)氣的生發(fā)和來(lái)復(fù)。吳老認(rèn)為，本證以面青、額汗不濕、四肢厥冷為辨證要點(diǎn)，治則要以回陽(yáng)固脫，活血祛瘀為主。可靜脈應(yīng)用生脈散注射液，并服以西洋參和制附子為組方的參附湯，后服四逆加龍牡湯，參附湯中改人參為西洋參，意在于陰中求陽(yáng)且避免虛不受補(bǔ)，此舉可謂一舉兩得。

3.4.3 氣脫型 相當(dāng)于呼吸衰竭。肺腎陽(yáng)虛，肺失宣肅，腎不納氣，從而出現(xiàn)面色灰白，呼吸淺促或微弱，節(jié)律不齊，呈雙吸氣、哭泣樣、點(diǎn)頭呼吸等，與心陽(yáng)虛衰病機(jī)一致，所累臟腑區(qū)別，故而方藥相似，均用生脈散、參附湯、四逆湯等加減，以益氣固脫、回陽(yáng)救逆。

4 后期

正虛邪戀，相當(dāng)于恢復(fù)期或遷延型肺炎。

4.1 肺陰虧損證 肺為嬌臟，肺葉嬌嫩不耐寒熱溫涼，肺陰易虧，溫?zé)嵝岸揪梅阜闻K，余熱未盡導(dǎo)致肺葉陰液虧虛，出現(xiàn)干咳少痰，潮熱盜汗，手足心熱，口唇櫻紅，舌紅無(wú)苔，脈虛數(shù)等一系列陰虛津虧之癥。吳老沿用古方沙參麥冬湯，清肺養(yǎng)陰為主方，加入少量地骨皮退虛熱。邪祛正安，氣定神閑。

4.2 痰熱血瘀證 溫?zé)嵝岸攫龆療?，灼液生痰，血行不暢，瘀于肺脈。瘀熱和痰血并見(jiàn)是本證的主要特點(diǎn)。臨床中吳老采用葦莖湯合桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散加減治療本證之持續(xù)低熱、咳而痰鳴、肺部啰音不退，苔白膩或黃膩，脈弦滑。葦莖中空曲直，以形治形，宣通肺之氣機(jī)，助肺排痰。桂枝茯苓丸及當(dāng)歸芍藥散本用于婦人宿有癥塊，或血瘀經(jīng)閉，腹痛，產(chǎn)后惡露不盡之血瘀、血虛之證。吳老不泥守舊，尋異病同治之原則，加桔梗等引藥入肺之品，拓寬了其治療范圍，給同道以啟發(fā)。李燕寧教授[12]，認(rèn)為瘀血貫穿于肺炎喘嗽病理演變過(guò)程。

4.3 氣血不足證 大病初愈，面色不華，精神不振，肢體疲倦，納差，舌淡苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。本證應(yīng)屬外邪已去，內(nèi)傷未復(fù)之時(shí)，吳老在治療的同時(shí)非常注重預(yù)防外邪復(fù)侵。方選人參養(yǎng)榮湯，益氣補(bǔ)血，培補(bǔ)正氣，正所謂正氣存內(nèi)，邪不可干。

4.4 肺脾虛弱證 肺屬金，脾屬土，肺病及脾，子盜母氣，進(jìn)而肺脾兩虛，肺衛(wèi)不顧，從而面色?白，易出汗，納呆，易腹瀉、腹脹，舌淡苔薄白，脈細(xì)無(wú)力，易反復(fù)呼吸道感染。吳老方選補(bǔ)氣健脾之六君子湯加用玉屏風(fēng)散合五味子，進(jìn)行本病后期的善后調(diào)護(hù)，體現(xiàn)了中醫(yī)時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃之氣、肺衛(wèi)之氣的醫(yī)理。

辨證用藥特點(diǎn)

小兒病毒性肺炎在中醫(yī)文獻(xiàn)中屬肺炎喘嗽、咳嗽的范疇，因小兒發(fā)育尚不完全，抵御病原能力較差，肺氣常虛，腎常不足，因而肺衛(wèi)不固，失去宣降后則表現(xiàn)為咳嗽氣急、邪蔽肺絡(luò)。若開(kāi)合失度，則見(jiàn)發(fā)熱，發(fā)為本病。吳元重先生在多年的從醫(yī)生涯中，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度主張先辨證，后施藥，證明則藥明，不拘泥于傳統(tǒng)方藥，因人而治，同病異治，異病同治，可謂藥證合拍，多獲良效。在治療小兒肺炎常用藥物皆為性寒溫平，味甘苦辛之藥，具有益氣生津、清熱解毒，潤(rùn)肺止咳，散寒平喘之功效，驅(qū)邪時(shí)不忘護(hù)正，其治療經(jīng)驗(yàn)在今日仍可為臨床所用。在臨床應(yīng)用中，吳老發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的臟腑辨證對(duì)于有些患兒不達(dá)到藥證相符，而使用溫病衛(wèi)氣營(yíng)血結(jié)合臟腑辨證更加有利于小兒病毒性肺炎的診治，故而早在上世紀(jì)70年代始，即系統(tǒng)的將衛(wèi)氣營(yíng)血辨證引入小兒病毒性肺炎的中西醫(yī)結(jié)合診療，早于2019年在《中國(guó)實(shí)用兒科雜志》發(fā)布的兒童病毒性肺炎中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)[4]。

病案舉例

患兒，男，8個(gè)月。因“發(fā)熱2d伴咳嗽”就診，入院2d前開(kāi)始發(fā)熱，咳嗽，熱在39℃上下，持續(xù)不退?？人詾楦煽龋葎r(shí)伴嘔吐。體檢：T39.2℃，P130，R40；發(fā)育營(yíng)養(yǎng)佳，神情煩躁，面色略灰，鼻扇（+），兩肺有細(xì)濕啰音；心律齊，心音有力；腹脹，肝肋下2cm，脾剛及，均質(zhì)軟；脈浮大數(shù)，舌尖紅，苔薄黃。血常規(guī)WBC 5.2×109/L，N60%，L40%；X 線胸片：雙肺門(mén)周圍有斑片狀模糊陰影。診斷：病毒性肺炎。入院后西醫(yī)給予對(duì)癥支持、抗病毒治療。中醫(yī)辨證認(rèn)為衛(wèi)氣同病，重在衛(wèi)分；故立清熱透表，宣肺降痰之法，給予銀翹散加白虎湯等合方加減：銀翹各 9g，蘆根9g，葛根9g，竹葉 3g，知母 6g，石膏 10g，麥冬 6g，豆豉 4.5g，僵蠶 4.5g，白芷 3g，黃芩 6g，炒杏仁 4.5g，蘇子 4.5g，葶歷子3g，生甘草3g，二劑。煎100mL，1日服7～8次，每次服2湯匙。2日后復(fù)診：體溫有所下降趨勢(shì)，在38℃上下，精神佳，面色改善，肺部啰音增多，脈仍浮大數(shù)，舌紅苔白厚。血常規(guī)WBC 6.4×109/L，N30%，L70%。中藥仍服前方另加桑白皮6g，取其甘寒瀉肺之效，3劑。3日后三診：體溫基本正常，精神佳，面色紅，肺部啰音基本消失，脈緩，苔薄白。進(jìn)入恢復(fù)期，故予養(yǎng)陰化瘀之品如下：麥冬9g，天花粉4.5g，枇杷葉 6g，桑皮 9g，陳皮 3g，法半夏 3g，炒杏仁 6g，生脈散1.5g，6劑。1周后復(fù)診：血常規(guī)WBC 8.8×109/L，N58%，L42%；X線胸片雙肺紋理增多，斑片狀陰影消失。中醫(yī)辨證認(rèn)為：本病是溫邪犯肺，衛(wèi)氣同病，重在衛(wèi)分，故治法偏重于清熱透表，方選銀翹散，白虎湯加減。此外，為了達(dá)到宣肺降痰的目的，又加用杏仁、紫蘇子、葶藶子等，更有利于宣透，僅服5劑，病情就顯著改善而進(jìn)入恢復(fù)期，隨著病情好轉(zhuǎn)，血象方面白細(xì)胞數(shù)逐漸恢復(fù)到正常范圍，身體逐漸恢復(fù)。