劉麗麗，周灝，侯勇，李艷，施美，張國梁

安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是目前人類嚴重的傳染病之一，據(jù)WHO報道，全球約有2.57億慢性乙型肝炎病毒感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）[1]。目前西醫(yī)在治療上多采用抗病毒、護肝等，但是會出現(xiàn)臨床耐藥、諸多不良反應、費用高等不可規(guī)避問題。而中藥治療能改善患者脅痛、乏力、厭油等臨床癥狀，具有護肝、抗肝纖維化、抗病毒作用，對于患者提高HBsAg陰轉(zhuǎn)率，較之西醫(yī)有獨特的優(yōu)勢[2]。

筆者導師為張國梁教授，江淮名醫(yī)，安徽省首屆名中醫(yī)，師從國醫(yī)大師徐經(jīng)世。張師擅長治療肝膽疾病，在慢性乙型肝炎的治療上有著獨到的見解，現(xiàn)將張師審證求機論治慢性乙型肝炎的經(jīng)驗總結(jié)如下。

病因病機

慢性乙型肝炎屬于脅痛范疇。張師從事中醫(yī)藥診治慢性肝炎長達三十余年，在慢性乙型肝炎的診治上積累了豐富經(jīng)驗，認為因肝主疏泄，性喜條達而惡抑郁，肝臟受病，多表現(xiàn)為肝經(jīng)氣郁不舒。另外，肝位于脅下，其經(jīng)脈循行于兩脅之間；因此脅痛是慢性乙型肝炎常見的臨床癥狀之一。對于其病因病機多認為主要由于情志不舒或外感濕熱疫毒之邪或飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷或久病他臟之病累及于肝等導致肝失疏泄，肝經(jīng)氣滯、血行不暢而致血瘀、濕熱疫毒等邪郁結(jié)于肝使肝體絡(luò)脈失養(yǎng)。張師認為久病正氣虧虛常常貫穿于脅痛發(fā)病的始終，這也是其遷延不愈的重要原因。

因此，脅痛病位雖主要在肝，但病久又可與脾、胃、腎等臟腑相關(guān)。其病機演變常為感受濕熱疫毒之邪，肝失疏泄從而可出現(xiàn)氣滯、血瘀等病理變化，病久毒損肝體同時肝病及脾，氣血生化無源則會出現(xiàn)正虛邪戀，本虛標實之勢。

臨證經(jīng)驗

以證候為基礎(chǔ)，探尋其內(nèi)在證候要素，并分析各要素間變化機理，即審證求機，突破了傳統(tǒng)審證求因或?qū)彴Y求因，把握疾病病機的特點及疾病發(fā)展演變轉(zhuǎn)歸的趨勢，及早對疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸作出判斷，可為提高臨床準確辨證、準確論治提供經(jīng)驗[3]。張師認為慢性乙型肝炎的演變過程主要為“病初在肝，繼而傳脾，久病及腎”，病初病位較淺，邪在氣在經(jīng)，病久邪氣入絡(luò)入血，故臨床辨證應分清氣、血、虛、實，治療當分期論治，辨證時應全面分析，辨明主次。

1 濕熱疫毒，肝失疏泄

張師認為肝屬木，主少陽春升之氣，其性升發(fā)；肝主疏泄，性喜條達；肝為剛臟，體陰而用陽；肝為藏血之臟，血液運行不僅有賴于心氣、肺氣的推動還有賴于肝氣的疏泄調(diào)暢。慢性乙型肝炎初期，機體感受濕熱疫毒之邪，郁蒸中焦，侵及肝膽，肝郁氣滯，氣行不暢則可致血瘀為痛，血瘀又可加重氣機運行障礙，氣血瘀阻，瘀毒內(nèi)結(jié)，致肝絡(luò)受損。初期邪在氣在經(jīng)，常表現(xiàn)為氣滯、濕熱、瘀毒而致的脅痛，多實證，病位較淺。早期治療應清熱解毒，調(diào)達木郁。

2 肝郁脾虛，瘀血阻絡(luò)

疾病中期，肝病及脾或肝脾同病，肝逆脾遏，土壅木郁，氣機不宣為主要病機，肝經(jīng)氣郁日久，脾失健運，臨床常表現(xiàn)為肝區(qū)脹痛或隱痛或刺痛，性情急躁易怒，睡眠不穩(wěn)；食欲減退，納谷不馨；胃脘痞滿脹痛，大便不爽，神疲乏力，脈多見弦，本證即葉天士“肝木乘脾土”。氣滯日久常可導致血瘀凝結(jié)；瘀毒或濕熱日久，又可兼有氣滯。張師認為中期既有氣滯、瘀毒而致的實證脅痛，亦有脾土虧虛而致的虛證表現(xiàn)，為虛實夾雜之證候。中期治療應肝脾同調(diào)，除邪務盡。

3 中州失調(diào)，肝腎虧虛

晚期肝陰不足進而延及脾腎可見脾腎虧虛等虛證的表現(xiàn)。肝主藏血腎主藏精，肝主疏泄，腎主封藏，肝腎之間的關(guān)系，主要表現(xiàn)在精血同源、藏泄互用以及陰陽互滋互用等方面，精血皆由水谷之精化生和充養(yǎng)，且能相互資生。清·張璐《張氏醫(yī)通》說“精不泄，歸精于肝而化清血”即是說腎精化為肝血，腎精與肝血一榮俱榮，一損俱損，病理上肝血不足與腎精虧損多可相互影響。另外，肝氣疏泄可促使腎氣封藏有度，腎氣閉藏可防止肝氣疏泄太過。肝病日久不僅可以出現(xiàn)肝血腎精的化源不足，還可因肝失疏泄導致腎失封藏，而出現(xiàn)腎精虧損的臨床表現(xiàn)。癥見脅痛隱隱，爪甲不榮，面色黧黑，腰膝酸軟等肝腎虧損的臨床表現(xiàn)。張師認為晚期常因濕熱或熱毒傷陰或久病誤治還可出現(xiàn)肝陰不足、正氣虧損的的虛實夾雜證候。晚期治療當扶正祛邪，活血通絡(luò)。

辨治特點

張師從事中醫(yī)肝病臨床三十余年，總結(jié)了疏肝、解毒、清熱、瀉肝、扶正、健脾、醒脾、理氣、活血、涼血、補腎、補肝、填精、活血等多種治肝方法，根據(jù)疾病進展采用不同治法，但需注意不可拘泥于一法一方及病程分期，審證求機因人而異，靈活運用。以下僅從慢性乙型肝炎常見病程階段，簡要介紹一二，以供臨床參考。

1 早期:調(diào)達木郁，清熱解毒

臨床常用柴胡疏肝散、四逆散等加減，對病程短、病位淺者確有解郁止痛之效，若肝郁日久，必致肝絡(luò)瘀阻，其疼痛明顯者則常需佐以活血通絡(luò)之品，如延胡索、郁金、桃仁、莪術(shù)、歸尾等藥。

宜柔而不宜伐。肝為剛臟，體陰而用陽，理氣藥物大多辛溫香燥而不利于肝體，如久用或用量不當往往易耗損陰血使病情加重。

注重肝之生理特性，用藥不可偏頗。若氣滯輕淺，癥見精神抑郁、脘脅不適，納谷不馨者一般選用陳皮、砂仁、枳殼、蘇梗等芳香疏郁之品；若氣滯較重，癥見胸脅脹滿、氣滯胃痛以及積滯、痞塊者，則宜選用青皮、柴胡、木香、延胡索、郁金、川芎等辛宣破結(jié)之品；如氣滯日久兼見陰血不足者，在疏肝解郁的同時常常伍用柔肝養(yǎng)陰之品，以防耗傷陰血，常選枸杞子、白芍、山茱萸、北沙參、酸棗仁、當歸等。

注重解毒，給邪以出路。目前國內(nèi)外醫(yī)家在治療慢性乙型肝炎，尤其是熱毒稽留、濕熱蘊結(jié)不解、谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高的患者，常用清熱解毒法[4-8]，取用垂盆草、半枝蓮、蛇舌草等藥[9]。但張師認為濫用苦寒清熱解毒之品非但無效，反致邪毒深伏。脾胃為人體氣機升降之樞紐，脾胃升降正常方能受納、腐熟、運化水谷、傳糟粕于體外。肝膽為氣機出入的樞紐，如果其氣機升降出入失常，則一身之氣皆有可能受到影響。因此善治病者重視調(diào)氣，善調(diào)氣者重視調(diào)暢肝膽脾胃之氣。肝病治療大法應以恢復肝膽脾胃升降出入之能，苦寒之藥雖可清熱解毒，但用之過度就會郁遏肝臟的升發(fā)之氣，致其升發(fā)無權(quán)，疏泄無力，同時又可影響脾胃陽氣，使之納化呆滯，運化失常。臨證應在疏肝理氣等治法基礎(chǔ)上配合清熱解毒，稍佐一二味給邪以出路。

2 中期:肝脾同調(diào)，除邪務盡

首先，疏肝解郁，健脾行氣，方宜選用逍遙丸、四逆散、柴胡疏肝散等方加減。疏肝氣宜用柴胡、香附、合歡花、川楝子、川芎等辛香理氣之品。若胃脘脹滿不舒者宜隨證加入枳殼、陳皮、砂仁、厚樸等行氣之品；若納谷不馨者宜加木香、砂仁等醒脾行氣藥；若脾氣虛弱者則多用白術(shù)、山藥、茯苓、白扁豆、黨參、炙甘草、薏苡仁等健脾藥；若濕困脾陽者常常選用薏苡仁、白術(shù)、茯苓、白扁豆等健脾利濕藥。

其次，調(diào)理脾胃，特別要注重脾胃升降之樞，方選四逆散合異功散，方中柴胡疏肝氣、升清陽，枳實泄?jié)彡?、散氣滯；與黨參、白術(shù)同用，消補兼行，以助脾運，此即“肝病治脾”之訓。若氣滯甚而納谷不馨，食后脘脹較甚者加木香以醒脾行氣，增強運脾之力。

再次，肝病日久如疏肝不應，則宜兼用活血止痛之法。正如清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》所言“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。因此臨證常常選用丹皮、川芎、赤芍、桃仁、丹參等藥，若疼痛較甚則加用延胡索、郁金等行氣活血止痛藥；如合并有黃疸者則重用赤芍，認為黃疸為瘀熱膠結(jié)在里，赤芍不僅能散邪，且能行血中瘀滯，現(xiàn)代醫(yī)學也證明赤芍能利膽退黃、改善肝臟及全身微循環(huán)作用[10-13]。

3 后期:扶正祛邪，補腎養(yǎng)肝

首先，扶正調(diào)中?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》在論厥陰病治法時提出“調(diào)其中氣，使之平和”，意即厥陰病久治不愈應當求治于陽明，與“見肝之病，當先實脾”相對應，說明厥陰肝經(jīng)病證既可從脾治療，也可從胃論治。國內(nèi)醫(yī)家認為慢性乙型肝炎病位在肝膽，但病變在脾胃，其基本病機是脾失健運、肝失疏泄而致脅痛[14-15]。而張師認為脅痛病起于肝而延及于脾，肝氣郁結(jié)久則克脾犯胃，水濕不得運行，則致肝郁更甚，血行受阻，終致氣滯、濕熱、瘀毒等留滯不去。另外，脾胃為氣血生化之源，腹中真氣所主之地，肝病日久正氣不支，則病邪留戀不去。因此，慢性乙型肝炎病至后期治療宜扶正調(diào)中，中州健運，則正氣漸旺而能抗邪于外。

其次，補腎養(yǎng)肝也是慢性乙型肝炎后期的一大治法[16-20]。清·張璐《張氏醫(yī)通》:“精不泄，歸精于肝而化清血”，認為肝病日久不僅可以出現(xiàn)肝血腎精的化源不足，還可因肝失疏泄導致腎失封藏，而出現(xiàn)腎精虧損。張師認為肝主藏血，腎主藏精，肝主疏泄，腎主封藏，肝腎之間的關(guān)系，主要表現(xiàn)在精血同源、藏泄互用以及陰陽互滋互用等方面，精血皆由水谷之精化生和充養(yǎng)，且能相互資生。臨床常見脅痛隱隱，爪甲不榮，面色黧黑，腰膝酸軟等，補腎宜用黃精、女貞子、墨旱蓮、菟絲子等，養(yǎng)肝體宜選用枸杞子、白芍、山茱萸、北沙參、酸棗仁、當歸等藥。

病案舉隅

張某，男，31歲。2018年4月10日初診。自訴反復右脅不適10年余，一直未治療?？滔拢呵榫w焦慮抑郁，右脅肋部疼痛，腹脹，神疲乏力，納差，大便溏結(jié)不調(diào)，2～3次/日，便前腹痛，瀉后痛緩，無粘凍及膿血，無畏寒發(fā)熱，小便正常，夜寐尚可。肝功能示 ALT 110U/L，AST9 3U/L；乙肝五項 HBsAg+，抗 HBe+，抗 HBc+；HBV DNA 3.53×105copies/ml；肝膽胰脾彩超示肝臟回聲增粗。中醫(yī)診斷：脅痛病，辨證屬肝郁脾虛，正虛邪戀；西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎。治法：疏肝健脾，扶正祛邪。處方：生黃芪30g，北柴胡15g，川芎10g，赤芍12g，白芍12g，炒白術(shù)15g，炒枳殼10g，陳皮12g，太子參12g，垂盆草30g，香附12g，生甘草6g。14劑，1日1劑，早晚分服。

二診：2018年5月27日，患者腹脹、乏力癥狀稍減輕，納谷不馨，稍多食則脘腹脹滿，復查肝功能示：ALT 45U/L，AST 67U/L，。舌淡紅，苔薄白稍膩，脈弦弱。處方：上方加炒谷芽15g，炒麥芽15g，木香12g。14劑，1日1劑，早晚分服。

三診：2018年6月23日，患者自覺體力有增，納食漸馨，大便逐漸恢復正常；唯仍有右脅肋部隱痛不適，睡眠欠穩(wěn)，復查肝功能恢復正常。舌淡紅，苔薄白潤，脈弦。處方：生黃芪30g，北柴胡15g，川芎10g，白芍12g，炒白術(shù)12g，太子參12g，枸杞12g，女貞子12g，墨旱蓮12g，生甘草6g。14劑，1日1劑，早晚分服。

四診：2019年1月13日，患者前方加減間斷服用半年余，刻下肝功能恢復正常，飲食睡眠可，乏力，脅肋部隱痛等不適癥狀基本消失。

按：慢性肝炎起于肝而延及于脾，肝氣郁結(jié)久則克脾犯胃，水濕不得運行，則致肝郁更甚，血行受阻，終致氣滯、濕熱、瘀毒等留滯不去。另外，脾胃為氣血生化之源，腹中真氣所主之地，肝病日久正氣不支，則病邪留戀不去。針對此型病證，張師常疏肝健脾，配合扶正祛邪之藥，但同時也強調(diào)，肝病日久及腎，疏肝不應，宜滋腎柔肝補養(yǎng)肝體，故減理氣疏肝之品，以防肝氣疏泄太過，加入滋腎柔肝的枸杞、女貞子、墨旱蓮而獲效。

結(jié)語

是故審證求機決定治法與方藥，張師認為該病病機為情志不疏或外感濕熱疫毒之邪等導致肝失疏泄，肝經(jīng)氣滯而致血瘀、濕熱疫毒等邪郁結(jié)于肝，肝體絡(luò)脈失養(yǎng)。病初病位較淺，邪在氣在經(jīng)，病久邪氣入絡(luò)入血，其治療應分期論治，總結(jié)出疏肝、解毒、清熱、瀉肝、扶正、健脾、醒脾、理氣、活血、涼血、補腎、補肝、填精、活血等多種方法，臨證雖需根據(jù)疾病進展采用不同治法，但需注意不可拘泥于一法一方及病程分期，應審證求機，靈活運用。