劉培鑾，王洪橋，魯周

1 安徽省宿州市中醫(yī)院 安徽宿州 234000 2 安徽省靈璧縣中醫(yī)院 安徽靈璧 234200

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）又稱肥大性關(guān)節(jié)炎、軟骨軟化性關(guān)節(jié)炎、退行性骨關(guān)節(jié)炎，是影響人類健康最常見的關(guān)節(jié)病之一，以中老年居多，男女比例約為1:1.6[1]。關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和活動(dòng)障礙是早中期KOA主要癥狀，隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形甚至殘疾，給患者的身心造成極大的傷害，因此，如何更有效的治療早中期KOA具有重要的臨床意義[2]。目前對(duì)于早中期KOA的治療，最常用的方法是口服非甾體類抗炎藥、關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉等，但是治療效果短暫局限，且不良反應(yīng)常見。而中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在骨傷科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，筆者從2017年3月-2019年3月兩年間運(yùn)用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合中藥外敷治療KOA患者，取得良好療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 KOA診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情分級(jí)按K-L放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)分為0～I(xiàn)V級(jí)[3]。

1.1.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按2013年版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》屬于“骨痹”病、癥候分型屬于風(fēng)寒濕痹、肝腎虧虛型[4]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合本病中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；②膝關(guān)節(jié)X 線Kellgren-Lawrecne 分級(jí)為I ～Ⅱ級(jí)；③年齡在42～80歲，病程超過1年，近1周內(nèi)未行相關(guān)治療；④患者簽署知情同意術(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合本病中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②膝關(guān)節(jié)X線Kellgren-Lawrecne分級(jí)為0級(jí)或III～Ⅳ級(jí)；③合并心腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病；④合并消化系統(tǒng)疾病如:炎癥、潰瘍等；⑤依從性差，不能配合完成相關(guān)檢查及隨訪者。

2 一般資料

選自2017年3月-2019年3月于安徽省宿州市中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱我院）骨傷科門診就診確診為早中期KOA病人150例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各75例，其中觀察組男性23例、女性52例，年齡43～77歲、平均年齡（59.34±5.38）歲，病程1.1～9年、平均病程（3.49±0.45）年，單膝54例、雙膝22例，X線分級(jí):Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)分別35例、40例。對(duì)照組男性26例、女性49例，年齡46～79歲、平均年齡（60.61±4.96）歲，病程1.0～10年、平均病程（3.52±0.51）年，單膝51例、雙膝18例，X線分級(jí):Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)分別38例、37例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05 ）。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

3 治療方法

3.1 對(duì)照組 塞來昔布膠囊（西樂葆）（輝瑞制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072；規(guī)格:200mg × 6粒），口服，200mg/次，1次/d，治療4周。

3.2 觀察組 中藥口服:采用獨(dú)活寄生湯，藥用:獨(dú)活15 g，桑寄生10 g，桂枝10 g，秦艽10 g，防風(fēng)10 g，人參片10 g，杜仲10 g，當(dāng)歸10g，芍藥10g，干地黃10g，炙甘草6g。由我院草藥房制成水煎劑，200ml/劑，分早晚2次服用，服用前溫水溫?zé)?，兩周為一個(gè)療程，共兩個(gè)療程。

中藥外敷:藥用:芒硝10g，乳香10g，沒藥10g，生南星10g，冰片6g。具體操作:由我院草藥房代工共研細(xì)末，蜂蜜調(diào)膏，攤于紗布上，范圍略大于患處，厚度以2～4mm為宜，每日夜間外敷患處，晨起取下，兩周為一個(gè)療程，共兩個(gè)療程。

4 觀察指標(biāo)

4.1 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 采用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表（WOMAC）[6]分別從關(guān)節(jié)晨僵、疼痛及活動(dòng)功能等方面評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能及結(jié)構(gòu)，每項(xiàng)評(píng)分0～4分，總分100分，計(jì)算總得分，評(píng)分越高，膝關(guān)節(jié)功能越差。

4.2 膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分 采用視覺模擬量表（VAS）[7]評(píng)分:0分表示無痛感； 0～3分表示可承受輕微痛感；4～6分表示痛感對(duì)睡眠有所影響；7～10分表示痛感愈劇烈且難忍，寢食難安。

以上評(píng)價(jià)及評(píng)分均由專人負(fù)責(zé)收集與整理，同時(shí)統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部所頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括優(yōu)、良、可、差四個(gè)層次[5]。優(yōu):患膝無疼痛、腫脹，功能正常；良:患膝無腫脹，一般無疼痛，偶有活動(dòng)痛，功能顯著改善；可:患膝仍有疼痛，較治療前好轉(zhuǎn)，功能有所改善；差:患者各項(xiàng)癥狀無好轉(zhuǎn)，甚至還有惡化跡象。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0（SPSSInc，Chicago，IL，USA）統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料正態(tài)資料采用（±s）表示，2組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2或Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 2組患者臨床療效比較

治療后，2組治療效果均較高，其中對(duì)照組總有效率為72.00%，觀察組為90.66%，但觀察組總有效率高于對(duì)照組，χ2=6.70，P=0.01＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 2組患者臨床療效比較

2 2組患者治療前后WOMAC評(píng)分、VAS評(píng)分比較

2組患者治療前WOMAC評(píng)分、VAS評(píng)分比較，均P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組組內(nèi)對(duì)比，治療2周、4周后WOMAC評(píng)分、VAS評(píng)分較治療前明顯降低，均P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組治療4周后WOMAC評(píng)分、VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，分別為t=20.04、P=0.00＜0.05，t=-7.96，P=0.00＜0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組治療前與治療后2周、4周WOMAC、VAS評(píng)分比較（±s）

表3 2組治療前與治療后2周、4周WOMAC、VAS評(píng)分比較（±s）

注:與本組治療前比較 *P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較 #P＜0.05。

組別 例數(shù) WOMAC評(píng)分 VAS評(píng)分治療前 治療2周 治療4周 治療前 治療2周 治療4周觀察組 75 82.52±6.21 72.29±6.82* 59.32±7.15*# 6.97±1.05 3.35±1.02* 1.26±1.00*#對(duì)照組 75 81.69±6.32 72.16±6.71* 71.56±6.98* 7.20±1.11 4.32±0.91* 3.13±0.85*

3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅出現(xiàn)輕微胃腸道反應(yīng)和中藥外敷皮膚反應(yīng)，均自行好轉(zhuǎn)。

討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療早中期KOA以鎮(zhèn)痛消炎為主，多數(shù)骨科臨床工作者選擇環(huán)氧化酶抑制劑，此類藥物胃腸反應(yīng)較小，鎮(zhèn)痛效果切實(shí)[8]。但有文獻(xiàn)表明[9]，長(zhǎng)期使用仍會(huì)損傷胃腸粘膜、損害肝腎功能、影響血小板功能、增加心腦血管等不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在骨傷科領(lǐng)域運(yùn)用廣泛，本次研究將古方獨(dú)活寄生湯與中藥外敷聯(lián)合應(yīng)用于早中期KOA，研究表明傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在臨床治療上效果明確。將塞來昔布作為對(duì)照，從觀察組和對(duì)照組治療前及治療后2周、4周WOMAC、 VAS評(píng)分比較來看，治療時(shí)間越長(zhǎng)，評(píng)分差距越明顯，即觀察組治療效果越優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

KOA是一種慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)疾病，雖然目前未明確其發(fā)病原因，但可以肯定關(guān)節(jié)生物力學(xué)的改變，損傷，異常免疫應(yīng)答及代謝紊亂是構(gòu)成其發(fā)病的危險(xiǎn)因素，其中關(guān)節(jié)軟骨退變是KOA中心環(huán)節(jié)[10]。而我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA屬“骨痹”范疇，《金匱要略.中風(fēng)厲節(jié)病脈證并治》描述其病位在肝腎，病因多由風(fēng)寒濕合而為邪，浸淫關(guān)節(jié)所致[11]。獨(dú)活寄生湯源自《備急千金要方》，以祛邪蠲痹為主，輔以補(bǔ)益肝腎血?dú)庵?，兼顧邪正[12]。現(xiàn)代藥理學(xué)也表明[13]:獨(dú)活寄生湯能夠有效的降解腫瘤壞死因子-α、白介素-1、白細(xì)胞介素-6等前炎癥細(xì)胞因子。因此，筆者以扶正祛邪之方為綱內(nèi)服中藥，又以活血散淤，消腫止痛為治療原則，選用:乳香、沒藥、芒硝、生南星、冰片制成外敷方劑，其中乳香、沒藥味淡性溫，其揮發(fā)油可促進(jìn)局部血流，乳香酸類化合物、倍半萜成分有抗炎止痛之效[14-15]；芒硝所含主要成分是硫酸鈉為晶體有高滲透性，利于組織消腫[16-17]；生南星內(nèi)含復(fù)方三生針具有良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[18-19]；外借冰片滲透之力直達(dá)病灶[20-21]。塞來昔布對(duì)于早中期KOA患者短期治療效果較為明顯，但隨治療時(shí)間的推進(jìn)，其不良作用逐漸顯現(xiàn)，鎮(zhèn)痛效果進(jìn)入瓶頸。而獨(dú)活寄生湯內(nèi)服配合中藥外敷不僅鎮(zhèn)痛效果確切，更能從整體調(diào)節(jié)機(jī)體，減少軟骨細(xì)胞丟失，促進(jìn)機(jī)體炎癥吸收，改善關(guān)節(jié)局部血供，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，獨(dú)活寄生湯配合中藥外敷治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，并能調(diào)節(jié)機(jī)體修復(fù)患膝，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。但本研究樣本量較小、隨訪時(shí)間較短，中醫(yī)證型選擇具有單一性，因此尋找到更好的早中期KOA治療方案需要我們進(jìn)一步研究。