潘志欣，程旭鋒，郭琪，沈秀華，湯亞靜，陳賀瑞

1 河南省臨潁縣人民醫(yī)院 河南漯河 462600 2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450000 3 河南省中醫(yī)院 河南鄭州 450000

肉芽腫性乳腺炎，又稱肉芽腫性小葉性乳腺炎，是一種慢性非細(xì)菌性炎癥，好發(fā)于育齡期，也可見于妊娠期或哺乳期的女性[1-2]。目前本病的發(fā)病率逐年上升，西醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生與自身及外界因素引起超敏反應(yīng)有關(guān)[3-5]。臨床表現(xiàn)為乳房腫塊和膿腫，西醫(yī)成膿期常選擇手術(shù)治療，但其復(fù)發(fā)率較高，患者生活質(zhì)量較差[6-7]。中醫(yī)對(duì)于本病記載并無此病名，根據(jù)相關(guān)癥狀與體征，認(rèn)為屬于“乳癰、乳漏”的范疇[8-9]?！吨T病源候論》說:“夫勞損之人，體虛易感風(fēng)邪”。《景岳全書》中提到:“虛實(shí)者，有余不足也”?！端貑枴氛J(rèn)為“百病之生，皆有虛實(shí)”、“正氣存內(nèi)，邪不可干”，認(rèn)為疾病的發(fā)生與正虛有關(guān)。對(duì)于手術(shù)治療后的患者常存在氣血虛弱等現(xiàn)象，正虛邪戀，同時(shí)容易再次感邪，兩者互為因果，痰濕內(nèi)聚，病程綿長(zhǎng)，且易造成患者的反復(fù)發(fā)病。此時(shí)患者應(yīng)扶正為主，排毒為輔。脾胃為后天之本，正氣的充足有賴于脾胃的濡養(yǎng)。肉芽腫性乳腺炎的患者常為女性，手術(shù)對(duì)其心理和身體造成創(chuàng)傷，健脾利濕法是基于患者此時(shí)的身體狀況而言綜合考慮，以四君子方為基礎(chǔ)加減而來，探究是否能夠改善患者的生活質(zhì)量，縮小瘢痕面積，觀察其療效，為臨床治療肉芽腫性乳腺炎提供新途徑。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①病理診斷為肉芽腫性乳腺炎，且需要手術(shù)治療的病例；②有完整的病例資料；③通過電話能隨訪到的病例:④入組前3個(gè)月及治療期間均未使用口服避孕藥、激素類制劑及激素替代治療藥物；

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病理診斷不明確者，或既往診斷為肉芽腫性乳腺炎并行腫塊切除治療后復(fù)發(fā)者；②合并乳腺良性腫瘤、乳腺惡性腫瘤等其它有手術(shù)指征的乳腺疾?。缓喜⒂衅渌[瘤或艾滋病等影響其生存的嚴(yán)重疾?。虎弁瑫r(shí)采用其他非本研究治療藥物治療或同時(shí)于其他醫(yī)院治療者；④病例資料不完整者；⑤具有嚴(yán)重的心血管病變、肝腎功能嚴(yán)重異常者。

1.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) 資料不全者；受試者依從性差、發(fā)生不良反應(yīng)、并發(fā)癥，不適合再繼續(xù)接受試驗(yàn)，觀察中自然脫落，失訪者。

2 一般資料

選取本科室2017年01月-2019年06月的住院患者70例，符合納排標(biāo)準(zhǔn)，采用單盲、隨機(jī)的研究方法將患者分為治療組和對(duì)照組，每組35例病例，治療組予以健脾利濕法+常規(guī)中醫(yī)治療，對(duì)照組予以常規(guī)中醫(yī)治療。治療組中，平均年齡（27.65±3.59）歲；平均體質(zhì)量（51.06±2.64）kg，發(fā)病部位（左乳15例，右乳17例，雙乳2例）。對(duì)照組中，平均年齡（27.42±3.02）歲； 平均體質(zhì)量（51.32±2.55）kg，發(fā)病部位（左乳18例，右乳14例，雙乳1例）； 2組中年齡、體質(zhì)量、發(fā)病部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《非哺乳期乳腺炎診治專家共識(shí)》中的相關(guān)肉芽腫性乳腺炎診斷[10]。

3 治療方法

3.1 治療組 常規(guī)中醫(yī)外科切開拖線祛腐生肌法[11]+健脾利濕法（四君子湯加減）治療漿細(xì)胞性乳腺炎。藥用:人參10g，白術(shù)30g，茯苓30g，炙甘草6g，黃芪30g，金銀花30g，薏苡仁30g，桔梗15g，皂角刺6g，蒲公英30g，延胡索30g。上中藥均由本院中藥房提供。煎服法:水煎服，300 ml/次，2 次/d，早晚溫服，連服60d，為一個(gè)治療周期。

3.2 對(duì)照組 單純采用常規(guī)中醫(yī)外科治療:切開拖線祛腐生肌法治療。

腫塊初起時(shí)可用黃金膏外敷，換藥1次/d；膿成者采用局部麻醉切開引流，術(shù)后創(chuàng)口八二丹引流，換藥1次/d。已形成瘓管或伴有多發(fā)性膿灶者，可用切開法、掛線法、拖線法、乳頭鍥形切開法、乳頭矯形法、墊棉綁縛法、祛腐生肌法等。

切開法:適用于較淺的痰管。

乳頭鍥形切開法:適用于通向乳頭孔凄管。

拖線法:適用于多發(fā)性瘩管。

掛線法:適用于較深的痰管。

乳頭矯形法:適用于伴乳頭凹陷或內(nèi)縮的疹管。

祛腐生肌法:管道切開、掛開后，須每日換藥。

墊棉綁縛法:適用于深層瘓管、空腔。

4 觀察指標(biāo)

4.1 痊愈率 從試驗(yàn)用藥結(jié)束1年后，統(tǒng)一統(tǒng)計(jì)治愈例數(shù)，統(tǒng)計(jì)治愈率。療效標(biāo)準(zhǔn)參照《非哺乳期乳腺炎診治專家共識(shí)》[10]擬定。

痊愈:全身癥狀消失，原炎性病灶臨床上不可觸及，潰瘍或創(chuàng)口愈合，超聲提示無病灶殘留，且維持半年無復(fù)發(fā)。

臨床治愈:全身癥狀消失，原炎性病灶臨床上不可觸及，潰瘍或創(chuàng)口愈合。

新發(fā)病灶: 原有病灶消失或維持一定時(shí)間穩(wěn)定后，在一定條件下同側(cè)乳房的其他部位或?qū)?cè)乳房出現(xiàn)的新病灶，該病灶并非原發(fā)病灶直接蔓延所致。

復(fù)發(fā): 是疾病過程連續(xù)性的表現(xiàn)，其特點(diǎn)是原有病變經(jīng)過一段“靜止期”后再度活躍，即機(jī)體內(nèi)原有的病因尚未完全消除，在一定條件下乳房同一部位重新發(fā)作。

4.2 復(fù)發(fā)率 從試驗(yàn)用藥結(jié)束，統(tǒng)計(jì)各組1年內(nèi)復(fù)發(fā)病例數(shù)，計(jì)算復(fù)發(fā)率。

4.3 乳房疼痛 參照中華中醫(yī)外科學(xué)會(huì)乳腺病委員會(huì)于2002年第八次會(huì)議通過的乳房疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

0 級(jí)（0分）:無自覺疼痛，無觸痛；1級(jí)（2分）:自覺疼痛輕微，用力觸摸有輕微疼痛，可以耐受；2 級(jí)（4分）: 自覺疼痛，稍用力觸摸有疼痛，以經(jīng)前為主；3 級(jí)（6分）: 疼痛明顯，呈持續(xù)性，輕微觸摸即感疼痛難忍，或不能觸碰，可放射至腋下、肩背部，影響日常生活。

4.4 乳房外形 參照2001年美國(guó)JCRT的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。優(yōu)秀（9分）:患側(cè)乳房與健側(cè)基本一致；良好（6分）:患側(cè)與健側(cè)僅有微小差別；一般（3分）:患側(cè)與健側(cè)有明顯差別；差（0 分）:患側(cè)乳房功能障礙和美容效果很差。

4.5 瘢痕面積 隨訪結(jié)束后采集患者患側(cè)乳房因本次疾病引起的疤痕面積；疤痕面積大小以平面圖數(shù)據(jù)記錄，以cm2為單位；先以透明紙覆蓋于疤痕表面，描繪疤痕輪廓，覆蓋于標(biāo)準(zhǔn)表格（1mm×1mm）上，再以數(shù)格子方式計(jì)算疤痕面積。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)，采用t檢驗(yàn)（組間同一時(shí)間的比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)的對(duì)比用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)），計(jì)量資料不符合正態(tài)分布時(shí)，應(yīng)用非參數(shù)的秩和檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)（P＜0.05，表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，表示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。

結(jié)果

1 2組患者臨床療效比較

治療組總有效率高于對(duì)照組，同時(shí)治療組的治愈率、臨床治愈率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。說明健脾利濕法能降低肉芽腫性乳腺炎的復(fù)發(fā)率，提高其痊愈及臨床痊愈率，在新發(fā)病灶方面均具有可比性，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明傳統(tǒng)中醫(yī)外治法聯(lián)用健脾利濕法效果優(yōu)于單純傳統(tǒng)中醫(yī)外科治療。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

2 2組患者治療前后乳房外形及疼痛變化情況

治療組治療后乳房外形、疼痛與本組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），對(duì)照組治療后乳房外形、疼痛與本組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），治療后乳房外形、疼痛2組間評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），說明傳統(tǒng)中醫(yī)外治法聯(lián)用健脾利濕法效果優(yōu)于單純傳統(tǒng)中醫(yī)外科治療。見表2。

表2 2組患者治療前后乳房外形及疼痛評(píng)分（±s）

表2 2組患者治療前后乳房外形及疼痛評(píng)分（±s）

注:與本組治療前相比①P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與對(duì)照組比②P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 例數(shù) 時(shí)間 乳房疼痛 乳房外形治療組 35 治療前 4.60±1.35 3.70±1.35①治療后 3.50±1.30 7.25±1.50對(duì)照組 35 治療前 4.30±0.95 3.40±1.10①②治療后 5.20±1.39 5.70±1.20

2 2組患者治療前后瘢痕面積比較

治療組在治療后乳房瘢痕面積與本組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），對(duì)照組治療后乳房瘢痕與本組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），治療后乳房瘢痕2組間評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），說明傳統(tǒng)中醫(yī)外治法聯(lián)用健脾利濕法效果優(yōu)于單純傳統(tǒng)中醫(yī)外科治療。見表3。

表3 2組患者治療前后瘢痕面積比較（±s）

表3 2組患者治療前后瘢痕面積比較（±s）

注:與本組治療前相比①P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與對(duì)照組比②P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 例數(shù) 時(shí)間 瘢痕面積/cm2治療組 35 治療前 65.34±5.90①治療后 0.55±0.10對(duì)照組 35 治療前 64.52±6.72①②治療后 1.50±0.20

討論

本病初期常見腫塊及局部炎癥，后期可伴有化膿，病情進(jìn)展快，病變范圍蔓延大，且病情易反復(fù)發(fā)作。本病的治療目前尚無統(tǒng)一的綜合治療標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)?？股?、激素、手術(shù)治療，認(rèn)為控制泌乳素的正常水平后再進(jìn)行激素治療能提高患者的治愈率[12]。但激素及抗生素一般常存在副作用，患者常難以耐受，手術(shù)切除治療易病情反復(fù)發(fā)作，患者的生活質(zhì)量較低。

隨著人們對(duì)于生活要求的提高，如何提高生活質(zhì)量尤為重要，中醫(yī)藥對(duì)于治療本病具有獨(dú)特的作用，可選擇方案較多，容易接受。

對(duì)于本病常選擇分期治療，大多數(shù)醫(yī)者認(rèn)為初期可選擇內(nèi)治為主，膿腫期以內(nèi)治與外治相結(jié)合，潰后期可選擇手術(shù)治療，配合中醫(yī)藥治療，具有較好的治療效果。對(duì)于需要選擇手術(shù)治療的患者，術(shù)后容易對(duì)于患者的身體及心理形成的創(chuàng)傷，健脾利濕從患者的身體和心理兩方面出發(fā)解決問題。王志華教授、胡金輝等運(yùn)用體質(zhì)辨證等認(rèn)為分期治療肉芽腫性乳腺炎其中潰后期認(rèn)為需要調(diào)和氣血，以補(bǔ)法為主[13-14]。吳雨薇等運(yùn)用中醫(yī)內(nèi)治治療肉芽腫性乳腺炎11例，認(rèn)為中醫(yī)外治配合內(nèi)治具有很好的治療效果[15]。何海嬌認(rèn)為肉芽腫性乳腺炎與濕邪有關(guān)，痰濕瘀互結(jié)是關(guān)鍵，以扶正為關(guān)鍵、祛濕為輔[16]。同時(shí)，《景岳全書》中提到:“潰而不斂或膿清者，宜大補(bǔ)脾胃氣血為主[17]”?！锻饪拼蟪伞分斜硎?“乳頭屬厥陰肝經(jīng)，乳房屬足陽明胃經(jīng)”?；颊叱榕裕庩柺Ш?，臟腑失調(diào)，經(jīng)絡(luò)受阻，乳房疾病常與脾胃關(guān)系密切。本試驗(yàn)以傳統(tǒng)治療方法及方藥為基礎(chǔ)，得出此治療方案?；颊咝g(shù)后局部氣血不足，以四君子湯為主方運(yùn)行全身氣血，加快患者氣血流通，增強(qiáng)脾胃功能，加快痊愈時(shí)間，減少患者痛苦時(shí)間。同時(shí)，健脾利濕法中人參、茯苓、白術(shù)、甘草組成四君子湯，能健脾胃，補(bǔ)氣血，托毒外出以生肌，黃芪以補(bǔ)氣固表、托毒排膿，加入皂角刺、桔梗，以增消癰排膿生肌之力?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪中黃芪皂甙可抑制腫瘤壞死因子、IL-8等炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，具有較好的抗炎作用[18]。白術(shù)中的白術(shù)醇具有較好的抗炎作用，能有效抗炎鎮(zhèn)痛[19]。延胡索中的總堿的鎮(zhèn)痛是嗎啡的40%，治療對(duì)于銳痛效果強(qiáng)于刺痛[20]。桔梗能有效減輕炎性細(xì)胞的侵潤(rùn)，使組織中IL-1β和TNF-α的表達(dá)量減少[21]。本方法重在使正氣充足祛邪有力，健脾祛濕，余毒得清，加快疾病痊愈。本臨床試驗(yàn)隨訪發(fā)現(xiàn)2組治療后總有效率治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在乳房外形、瘢痕，乳房疼痛，新發(fā)病灶方面，治療組與對(duì)照組組相比（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組優(yōu)于對(duì)照組，患者生活質(zhì)量明顯提高。健脾利濕法在肉芽腫性乳腺炎的治療中的確能降低肉芽腫性乳腺炎的復(fù)發(fā)率，提高其痊愈及臨床痊愈率，同時(shí)能改善患者乳房外形，縮小瘢痕面積，減輕乳房疼痛，提高患者生活質(zhì)量。但對(duì)于其治療的機(jī)制、是否存在靶點(diǎn)、免疫因子等問題需要進(jìn)一步研究。