吳東輝 王艷玲 王佳琳

作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院眼科 100050

高度近視定義為屈光度大于-6 D或眼軸軸長超過26.5 mm。高度近視黃斑劈裂（Macular foveoschisis，MF）可合并多種病變，包括黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜新生血管等。目前MF及其并發(fā)癥的手術(shù)治療主要包括玻璃體切除術(shù)、內(nèi)界膜剝除術(shù)、黃斑扣帶術(shù)、后鞏膜加固術(shù)及后鞏膜重疊縮短術(shù)等。

1 MF發(fā)生機(jī)制及病理改變

1.1 MF發(fā)生機(jī)制

目前認(rèn)為MF發(fā)病機(jī)制為各種因素引起的向內(nèi)或向外對黃斑部視網(wǎng)膜的牽引力導(dǎo)致黃斑部視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能紊亂。作用于視網(wǎng)膜內(nèi)層的牽引力包括玻璃體變性、玻璃體后脫離、后玻璃體殘留等造成的牽引，黃斑前膜造成的斜向或切向的牽引，作用于視網(wǎng)膜外層的牽引力包括后鞏膜葡萄腫等。此外，還有視網(wǎng)膜自身的因素，如視網(wǎng)膜內(nèi)界膜、視網(wǎng)膜小動脈的改變等。Shinohara等[1]對729只高度近視眼（420位患者）的超廣角掃頻光學(xué)相干斷層掃描（OCT）圖像進(jìn)行回顧性觀察性研究發(fā)現(xiàn)，其中482只患眼（66.1%）存在后鞏膜葡萄腫，136只患眼（18.7%）存在黃斑劈裂。伴黃斑劈裂的136 只患眼均存在視網(wǎng)膜外層劈裂，其中40 只患眼（29.4%）同時存在視網(wǎng)膜內(nèi)層劈裂。伴黃斑劈裂患眼的后鞏膜葡萄腫的發(fā)生率（86.0%）顯著高于不伴黃斑劈裂患眼（61.6%）（P＜0.001）。提示后鞏膜葡萄腫是MF發(fā)生的重要因素。伴后鞏膜葡萄腫的黃斑劈裂患眼，其外層劈裂局限于葡萄腫范圍內(nèi)，而不伴后鞏膜葡萄腫的黃斑劈裂患眼，其外層劈裂超過了掃描范圍。40只伴內(nèi)層劈裂患眼均發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變區(qū)的向內(nèi)牽引力。高度近視眼中，黃斑劈裂與后鞏膜葡萄腫在空間上彼此相關(guān)。與葡萄腫有關(guān)的向外牽引力及視網(wǎng)膜前膜或玻璃體視網(wǎng)膜黏連產(chǎn)生的向內(nèi)牽引力可能是黃斑劈裂的發(fā)生因素。García-Ben等[2]研究發(fā)現(xiàn)黃斑隆起減小眼軸長度可能是預(yù)防MF的關(guān)鍵因素。

1.2 MF病理改變

Chen等[3]研究表明，與特發(fā)性黃斑裂孔患者相比，MF患者內(nèi)界膜厚度顯著減少，玻璃體側(cè)內(nèi)界膜硬度顯著增加，膠原蛋白IV及免疫熒光分布減少。免疫熒光染色結(jié)果顯示特發(fā)性黃斑裂孔患者中未觀察到星形膠質(zhì)細(xì)胞，75%MF患者中觀察到星形膠質(zhì)細(xì)胞。MF患者的上述內(nèi)界膜改變可能與Müller細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞的反應(yīng)性膠質(zhì)增生有關(guān)。

1.3 MF的OCT下表現(xiàn)與分類

MF根據(jù)發(fā)生部位可分為黃斑中心凹劈裂、中心凹外劈裂和遠(yuǎn)離黃斑區(qū)劈裂；根據(jù)組織學(xué)類型可分為外層劈裂、內(nèi)層劈裂和內(nèi)界膜脫離的劈裂，其中以外層劈裂最為常見[4，5]。Shimada等[6]根據(jù)位置和范圍將視網(wǎng)膜外層劈裂做如下分級，S0級：無劈裂；S1級：黃斑中心凹外劈裂；S2級：黃斑中心凹劈裂；S3 級：劈裂累及黃斑中心凹但未累及全部黃斑區(qū)域；S4 級：劈裂累及全部黃斑區(qū)。S4 級基礎(chǔ)上又分出S4（D）級：圓頂狀黃斑，視網(wǎng)膜外層劈裂累及除圓頂狀黃斑中心凹外的全部黃斑區(qū)。Shinohara等[1]在上述分級基礎(chǔ)上提出S5級，并將其分為S5 s級和S5 d級。S5 s級：伴有后鞏膜葡萄腫且劈裂范圍至少超過葡萄腫的1個邊緣；S5 d級：不伴有后鞏膜葡萄腫且劈裂范圍超過超廣角掃頻OCT掃描的范圍。Lai等[7]將黃斑板層裂孔合并黃斑中心凹劈裂的病變分為“A”型和“V”型，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)“V”型黃斑板層裂孔合并黃斑中心凹劈裂是病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，而“A”型即隆起組織對病情進(jìn)展則是一種保護(hù)因素。研究發(fā)現(xiàn)不伴玻璃體后脫離，尤其是無明顯玻璃體黃斑牽引的高度近視牽引性黃斑病變患者，其中心凹脫離及黃斑劈裂可自愈。在選擇是否手術(shù)時應(yīng)考慮這一點(diǎn)。

2 MF的合并病變

MF可合并多種病變，包括白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、伴或不伴視網(wǎng)膜脫離的黃斑裂孔、視盤周圍畸形、圓頂狀黃斑、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮、脈絡(luò)膜新生血管及青光眼等[8]。Lichtwitz等[9]的研究中，47例患者的87只高度近視眼中，48只眼睛伴有黃斑合并病變。在黃斑并發(fā)癥患眼中，最佳矯正視力（BCVA）降低33%與脈絡(luò)膜新生血管有關(guān)，25%與MF有關(guān)，19%脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮，11%黃斑劈裂，6%漆裂紋，4%圓頂狀黃斑伴嚴(yán)重視網(wǎng)膜脫離，2%視網(wǎng)膜前膜。在調(diào)整兩眼間相關(guān)性及近視程度后，葡萄腫、脈絡(luò)膜變薄、中心凹外視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮與黃斑合并病變顯著相關(guān)。

2.1 黃斑裂孔（Macular hole，MH）

Benhamou等[10]研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜分裂同時發(fā)生在視網(wǎng)膜內(nèi)層及外層，導(dǎo)致囊狀空間的形成。大部分情況下，在視力、視網(wǎng)膜厚度變化緩慢時，視網(wǎng)膜分裂的情況是穩(wěn)定的。然而當(dāng)玻璃體后出現(xiàn)切線方向的牽拉力時，就可能發(fā)生MF。Sun等[11]研究發(fā)現(xiàn)由MF到全層MH的自然進(jìn)程中，根據(jù)OCT影像結(jié)果可分為兩類：一類是視網(wǎng)膜外層的局灶性區(qū)域隆起并逐漸形成外層板層狀MH及視網(wǎng)膜脫離。外層板層狀MH及視網(wǎng)膜脫離隨后在水平方向擴(kuò)大、垂直方向隆起，直至外層板層狀MH附著于玻璃膜。當(dāng)視網(wǎng)膜完全脫離時，全層MH最終形成。另一類是當(dāng)MH層或囊狀空間分開時導(dǎo)致內(nèi)層板層狀MH。除內(nèi)層板層狀MH之下的MF外，其余MF部逐漸恢復(fù)。只要內(nèi)層板層狀MH之下殘留的視網(wǎng)膜外層繼續(xù)向后分裂直至視網(wǎng)膜色素上皮層，內(nèi)層板層狀MH最終會發(fā)展為全層MH。

2.2 視網(wǎng)膜脫離

MH視網(wǎng)膜脫離被認(rèn)為是MF進(jìn)展的最終階段。術(shù)前中心凹脫離是MF玻璃體切除術(shù)后發(fā)生MH視網(wǎng)膜脫離的危險(xiǎn)因素[12]。

2.3 脈絡(luò)膜新生血管

手術(shù)傷及視網(wǎng)膜色素上皮層及玻璃膜時，術(shù)后可發(fā)生脈絡(luò)膜新生血管，從而導(dǎo)致視力降低[13]。脈絡(luò)膜新生血管是病理性近視患者導(dǎo)致中心視力降低的最常見的并發(fā)癥之一。如不治療，將會發(fā)生瘢痕化并使黃斑萎縮擴(kuò)大，最終導(dǎo)致不可逆性視力喪失。抗VEGF治療是近視性脈絡(luò)膜新生血管的一線治療[14]。

3 MF的自然病程

MF是一種慢性進(jìn)行性病理改變，可多年保持穩(wěn)定不出現(xiàn)視力損害。Shimada等[6]對207只MF患眼進(jìn)行（36.2±6.2）個月的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)MF可認(rèn)為是穩(wěn)定的，僅有32 只患眼（17.4%）在至少2年的隨訪期間內(nèi)發(fā)生改變。其中8只患眼（3.9%）劈裂減輕或自愈，24只患眼（11.6%）劈裂進(jìn)展，其中大范圍黃斑劈裂的進(jìn)展率（42.9%）顯著高于較小范圍黃斑劈裂的進(jìn)展率（6.7%）。Gaucher等[15]研究發(fā)現(xiàn)MF可多年保持穩(wěn)定不影響視力，然而當(dāng)伴有黃斑前膜時，視力下降的風(fēng)險(xiǎn)增加；當(dāng)伴有中心凹脫離時，無論是否已經(jīng)實(shí)施手術(shù)治療，常發(fā)展為MH。

MF患者的后鞏膜曲率半徑可能會自發(fā)減小。Hoang等[16]對2例MF伴中心凹脫離的患者進(jìn)行隨訪。其中1例未經(jīng)過手術(shù)治療的患者，其后鞏膜曲率半徑12.35 mm，在4個月后降至 12.15 mm。另一例MF患者進(jìn)行玻璃體切除及視網(wǎng)膜前膜剝除術(shù)后MF復(fù)發(fā)，未進(jìn)行后節(jié)手術(shù)而自發(fā)改善，在此期間做過一次簡單的白內(nèi)障摘除術(shù)。其后鞏膜曲率半徑初始時為4.05 mm，復(fù)發(fā)期間為4.10 mm，白內(nèi)障摘除術(shù)后為3.55 mm，最終為3.75 mm。MF的自發(fā)改善可能與內(nèi)界膜、玻璃體皮質(zhì)、葡萄腫或手術(shù)干預(yù)后延遲、波動的牽引力改變有關(guān)。García-Ben等[17]報(bào)道了1例MF自發(fā)消退后出現(xiàn)散在脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮的病例。這種情況相對少見。

4 MF的手術(shù)治療

4.1 手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機(jī)

MF出現(xiàn)視功能受損時可進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，但其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、合并病變多樣，OCT表現(xiàn)與視功能可能存在相對不一致性。Hirota等[18]觀察到在玻璃體牽引或內(nèi)界膜脫離等內(nèi)向牽引力自發(fā)解除后，劈裂腔有縮小甚至消失的現(xiàn)象。Lai等[7]對8只不伴明顯玻璃體后脫離但合并黃斑脫離的MF患眼進(jìn)行為期6 個月～31 個月的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)全部患眼黃斑脫離消失，7只患眼視力有所提高。Iwasaki等[19]研究發(fā)現(xiàn)不伴MH及黃斑萎縮的MF眼接受手術(shù)治療后，16.7%的患眼因繼發(fā)MH或黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離而導(dǎo)致術(shù)后視力低于術(shù)前，手術(shù)效果不佳。因此，對MF手術(shù)指征和時機(jī)的把握尤為重要，但目前臨床上尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)學(xué)者把進(jìn)行性視力下降（BCVA≤20/40）或出現(xiàn)顯著的視物變形作為首選的手術(shù)指征[20-23]，在癥狀出現(xiàn)6.7個月～12.1個月時進(jìn)行手術(shù)[22，24，25]。Shimada等[26]認(rèn)為，近一半的MF患眼在2 年內(nèi)會發(fā)展為MH或視網(wǎng)膜脫離，影響視功能，合并視網(wǎng)膜脫離的MF術(shù)后視力低于非視網(wǎng)膜脫離的患眼，而在MF未發(fā)展為MH或視網(wǎng)膜脫離早期階段進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后視力獲益較多，尤其對外層視網(wǎng)膜有潛在受損傾向或長眼軸患者手術(shù)效果較好，因此他們建議應(yīng)盡早手術(shù)治療。而Lehmann等[22]認(rèn)為，術(shù)前MF是否伴發(fā)MH或視網(wǎng)膜脫離對術(shù)后視力影響不大，當(dāng)劈裂發(fā)生視網(wǎng)膜脫離時，視力驟降，癥狀持續(xù)時間短，外層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能受損較輕，此時手術(shù)可獲得較好的視力收益，術(shù)后視力恢復(fù)也好于非視網(wǎng)膜脫離患眼，因此建議待MF發(fā)生視網(wǎng)膜脫離時再行手術(shù)治療。未來可能需要對MF的自然病程進(jìn)行多中心、大樣本的長期隨訪觀察，對OCT相關(guān)指標(biāo)（劈裂分期、橢圓體帶缺損程度、劈裂腔高度及黃斑中心凹厚度等）進(jìn)行量化研究，并與功能學(xué)指標(biāo)相結(jié)合，為選擇最佳的手術(shù)指征和時機(jī)提供有力的依據(jù)。

4.2 手術(shù)方式的選擇及手術(shù)效果

目前臨床上對于MF的手術(shù)方式無標(biāo)準(zhǔn)化方案。主要有玻璃體切除術(shù)、內(nèi)界膜剝除術(shù)、黃斑扣帶術(shù)和后鞏膜加固術(shù)及后鞏膜重疊縮短術(shù)。

4.2.1 玻璃體切除術(shù) Sun等[27]研究發(fā)現(xiàn)，對10 名（17患眼）快速進(jìn)展型MF患者進(jìn)行玻璃體切除術(shù)，術(shù)前視力20/134±20/165，術(shù)后視力20/25±20/57，視力提高6.9行；術(shù)后平均隨訪時間36.5月，4名患者M(jìn)F進(jìn)展但無癥狀，3例患者保持正常的黃斑結(jié)構(gòu)。說明對于大多累及雙眼、進(jìn)展較快、視力下降較快的黃斑中心凹劈裂但不伴有高度近視的年輕患者，玻璃體切除術(shù)在重建解剖結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定視力方面非常有效。Jiang等[28]研究表明，27G和25G玻璃體切除術(shù)在平均操作時間（P=0.32）、玻璃體切除時間（P=0.20）及縫合時間（P=0.46）方面無顯著差異，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，二者解剖恢復(fù)（P=0.65）無顯著差異?？諝馓钊蔀镸F患者提供良好的術(shù)后解剖恢復(fù)。李淑琴和史玲萍[29]臨床觀察發(fā)現(xiàn)對于MF合并白內(nèi)障患者，23G前后聯(lián)合手術(shù)是治療MF合并白內(nèi)障安全有效的手術(shù)方法，可有效保存視功能，提高患者的視覺感受。

4.2.2 內(nèi)界膜剝除術(shù) 目前對于MF行玻璃體切除術(shù)時是否聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)仍存爭議。Meng等[30]的研究發(fā)現(xiàn)玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)比單純玻璃體切除術(shù)更利于黃斑劈裂的恢復(fù)，然而在改善視力及術(shù)后并發(fā)癥方面二者并無顯著差異。Morescalchi等[31]研究發(fā)現(xiàn)，對于不同大小的MH，玻璃體切除術(shù)聯(lián)合完全內(nèi)界膜剝除術(shù)與玻璃體切除術(shù)聯(lián)合保留中心凹處內(nèi)界膜剝除術(shù)均可安全有效地改善患者眼部解剖及視功能。但是，保留中心凹處內(nèi)界膜剝除術(shù)因?yàn)辄S

斑中心凹敏感度更高，可為患者提供更好的視功能。Jiang等[32]研究發(fā)現(xiàn)玻璃體切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)對于MF患者的治療是有效的，是否選擇填塞取決于MF的嚴(yán)重程度。MF不超過400 μm的患者可使用空氣填塞，大于400 μm者使用八氟丙烷（C3F8）效果更好。然而Yun和Xing[33]研究表明，玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)是否進(jìn)行空氣填塞無顯著差異，不伴空氣填塞者M(jìn)H恢復(fù)更快。Yao等[34]對121名特發(fā)性MH患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，對患者實(shí)施玻璃體切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)，內(nèi)界膜剝除直徑隨機(jī)分為2視盤直徑（2 DD）組和4視盤直徑（4 DD）組。術(shù)后12月黃斑裂孔完全閉合率2 DD組為82.5%（52/63），4 DD組為91.4%（53/58）（P=0.15）無顯著差異。MH閉合指數(shù)≤0.5（n=24）患者中，2DD組完全閉合率（18.2%）明顯低于4 DD組（75.9%），MH閉合指數(shù)＞0.5 時，2 組完全閉合率分別為96.2%和95.6%，且無顯著差異。對于特發(fā)性全層MH且MH閉合指數(shù)≤0.5的患者，內(nèi)界膜剝除直徑4 DD比2 DD可達(dá)到更好的解剖結(jié)果。Chen等[35]對16名高度近視MH患者（17只眼，其中5只患眼伴有MF，4只伴有慢性MH，2只伴有脈絡(luò)膜新生血管，4只伴有MH視網(wǎng)膜脫離）進(jìn)行玻璃體切除術(shù)聯(lián)合大半圓形（4 DD）內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)、不完全氣液交換、SF6氣體填塞，術(shù)后所有患者保持直立體位2 h。在1次手術(shù)之后所有患眼MH成功閉合。術(shù)后6月隨訪，平均視力（最小角分辨率的對數(shù)）由術(shù)前1.26±0.52提高到 0.69±0.45。大半圓形（4 DD）內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)無需術(shù)后長期俯臥體位也可有效的閉合黃斑裂孔。Wakabayashi等[36]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)插入術(shù)與傳統(tǒng)內(nèi)界膜剝除術(shù)后MH閉合率分別為92%和39%，術(shù)后12月視力提高3行及以上者分別為85%和47%。與傳統(tǒng)內(nèi)界膜剝除術(shù)相比，內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)插入術(shù)可為MH視網(wǎng)膜脫離患者提供更高的MH閉合率和術(shù)后矯正視力。

4.2.3 黃斑扣帶術(shù) 盡管玻璃體切除術(shù)手術(shù)過程相似，但不同類型高度近視MH術(shù)后解剖及功能結(jié)果迥異。高度近視MH不伴有MF者預(yù)后通常好于伴有黃斑劈裂者。持續(xù)性MH更常見于伴有視網(wǎng)膜劈裂者，這也可能是玻璃體切除術(shù)后晚期視網(wǎng)膜脫離的危險(xiǎn)因素。雖然玻璃體切除術(shù)可改善視功能，但眼軸軸長＞30 mm及后鞏膜葡萄腫仍是預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素。因此，新的手術(shù)方式，包括黃斑扣帶術(shù)，在伴有MF的高度近視MH時可供選擇，以抵消后鞏膜葡萄腫的牽引力[37]。Alkabes等[38]研究發(fā)現(xiàn)，黃斑扣帶術(shù)聯(lián)合玻璃體切除術(shù)在未經(jīng)過治療的21名高度近視MH繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離的患者中，視網(wǎng)膜再附著率初次手術(shù)為95%（20/21），第2次手術(shù)后增加至100%（21/21）。MH閉合率在第一次手術(shù)后為81%（17/21）。平均術(shù)前BCVA（最小角分辨率的對數(shù)）由1.32提高至術(shù)后12月0.76。21名患者中20名使用空氣填塞術(shù)。在高度近視MH繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離再度復(fù)發(fā)的21名患者中，初次手術(shù)視網(wǎng)膜再附著率和MH閉合率分別為90.5%（19/21）和57%（12/21），再次手術(shù)后無提高。術(shù)前BCVA（最小角分辨率的對數(shù)）由1.39提高至術(shù)后12月0.95。21 名患者中7 名使用硅油填塞術(shù)。黃斑扣帶術(shù)聯(lián)合玻璃體切除術(shù)應(yīng)作為初發(fā)或復(fù)發(fā)的高度近視MH繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離患者的首選手術(shù)方式，并且黃斑扣帶術(shù)作為一線治療時視力結(jié)果更好。Burés-Jelstrup等[39]研究發(fā)現(xiàn)，16 名患者接受玻璃體切除術(shù)聯(lián)合黃斑扣帶術(shù)后BCVA 13人提高，2人保持穩(wěn)定，1人降低。術(shù)前平均BCVA為20/125，術(shù)后平均BCVA為20/50。玻璃體切除術(shù)聯(lián)合黃斑扣帶術(shù)對于MH后鞏膜葡萄腫合并MF患者可安全有效的閉合黃斑裂孔。

4.2.4 后鞏膜加固術(shù)及后鞏膜重疊縮短術(shù) 后鞏膜加固術(shù)治療MF有一定的效果，不僅有助于MF腔的減小，還可以穩(wěn)定眼軸，改善中心視力[40]。Ji等[41]的研究表明，后鞏膜加固術(shù)后，BCVA、屈光度及眼軸長度均顯著改善。OCT顯示，視網(wǎng)膜內(nèi)外層之間的分裂腔有不同程度的減小，術(shù)后視網(wǎng)膜厚度顯著下降，無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。后鞏膜加固術(shù)對伴或不伴視網(wǎng)膜脫離的MF患者而言是一種安全有效的治療措施。Zhu等[42]對19名高度近視MH視網(wǎng)膜脫離患者進(jìn)行Genipin交聯(lián)后鞏膜加固術(shù)，術(shù)后隨訪1年。MH閉合率為73.7%，黃斑再附著率為100%。平均BCVA（最小角分辨率的對數(shù)）由術(shù)前1.27±0.55提高至術(shù)后0.88±0.55。術(shù)前眼軸軸長（29.88±1.97）mm減至術(shù)后（27.73±1.84）mm。對于高度近視MH視網(wǎng)膜脫離患者，尤其是合并MF時，后鞏膜加固術(shù)應(yīng)為首選手術(shù)方式。Fujikawa等[43]回顧了8例玻璃體切除術(shù)后的難治性MH視網(wǎng)膜脫離患者進(jìn)行顳側(cè)鞏膜重疊縮短術(shù)聯(lián)合玻璃體切除術(shù)聯(lián)合空氣填塞術(shù)的資料，視網(wǎng)膜再附著率為100%，MH閉合率為75%（6/8），BCVA（最小角分辨率的對數(shù)）由術(shù)前1.43±0.48提高到術(shù)后0.87±0.34[術(shù)后（889±173 d）]，平均眼軸長度由（29.5±1.3）mm下降到術(shù)后1月（27.1±1.9）mm，術(shù)后（889±173）d（28.1±1.7）mm。鞏膜重疊縮短術(shù)聯(lián)合玻璃體切除術(shù)聯(lián)合空氣填塞術(shù)在治療難治性MH視網(wǎng)膜脫離時可達(dá)到高的視網(wǎng)膜再附著率及黃斑裂孔閉合率。

5 MF的其他治療方法

Raczyńska等[44]將存在玻璃體視網(wǎng)膜牽引的患者分為試驗(yàn)組和對照組，每組30位患者（30只患眼），試驗(yàn)組進(jìn)行玻璃體腔內(nèi)注射重組纖溶酶原激活物（Recombinant tissue plasminogen activator，rTPA）。6個月后發(fā)現(xiàn)2組玻璃體視網(wǎng)膜牽引均有溶解，試驗(yàn)組為10人（33.33%），對照組僅有5人（16.67%）。試驗(yàn)觀察期間，試驗(yàn)組黃斑水腫區(qū)視網(wǎng)膜厚度大大減少，而對照組有所增加；對照組視力有所下降，而試驗(yàn)組視力有小幅改善。試驗(yàn)表明玻璃體腔內(nèi)注射rTPA可使玻璃體液化、破壞玻璃體后皮質(zhì)與內(nèi)界膜之間的黏附進(jìn)而引起玻璃體后脫離，將來可能成為治療MF的一種創(chuàng)傷較小的方法。Shinohara等[45]將人成纖維細(xì)胞移植到近視大鼠的鞏膜上，以合成膠原原纖維，加強(qiáng)鞏膜結(jié)構(gòu)，控制眼軸增長，起到類似后鞏膜加固術(shù)的作用。這為治療人類近視提供了重要的參考。Rong等[46]在近視動物模型上進(jìn)行的改良鞏膜核黃素/紫外線交聯(lián)技術(shù)可增強(qiáng)鞏膜強(qiáng)度，抵抗鞏膜擴(kuò)張。改良鞏膜交聯(lián)技術(shù)在控制近視的病理性發(fā)展及MF的治療方面可能有一定的應(yīng)用前景。

目前高度近視已成為世界性的眼部疾病，且其發(fā)病率仍有快速增長的趨勢。OCT能夠早期發(fā)現(xiàn)高度近視黃斑病變，高度近視后鞏膜葡萄腫患者應(yīng)定期進(jìn)行OCT檢查。MF及其合并病變的治療方法主要有玻璃體切除術(shù)、內(nèi)界膜剝除術(shù)、黃斑扣帶術(shù)、后鞏膜加固術(shù)及后鞏膜重疊縮短術(shù)等。但目前臨床上對于MF的手術(shù)指征、手術(shù)方式等的選擇仍無標(biāo)準(zhǔn)化方案，未來可能需要對MF的自然病程進(jìn)行多中心、大樣本的長期隨訪觀察，對OCT相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行量化研究，并與功能學(xué)指標(biāo)相結(jié)合，為選擇最佳的手術(shù)指征和手術(shù)方式提供有力的依據(jù)。此外，酶促玻璃體溶解法、人成纖維細(xì)胞移植至鞏膜及改良鞏膜交聯(lián)技術(shù)等將來在治療MF方面可能有一定的前景。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明吳東輝：采集、分析、解釋數(shù)據(jù)；起草文章，根據(jù)編輯部意見進(jìn)行修改。王艷玲：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱；工作支持。王佳琳：工作指導(dǎo)；根據(jù)編輯部意見進(jìn)行核修