李克新，吳 亮

（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院脊柱外科，江蘇常州 213000）

腰椎椎體后緣骺環(huán)離斷癥（posterior ring apophysis separation,PRAS）是指腰椎椎體的環(huán)狀骨骺與椎體部分或全部離斷，離斷骨伴或不伴突出的椎間盤進(jìn)入椎管，壓迫硬膜囊和神經(jīng)根，產(chǎn)生一系列臨床癥狀的慢性脊柱疾病。Skobowytsh-Okolot［1］首次描述此病，Lowrey［2］認(rèn)為是外力引起的椎體后緣骨折，并首次報(bào)道此病。此病保守醫(yī)治常無(wú)改善，需手術(shù)治療。本文就此病的診治研究做一綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

此病發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)是發(fā)育過(guò)程中椎體后緣解剖缺陷或骨骺異常發(fā)育，但是其發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)定論。王全平［3］認(rèn)為這種疾病是由腰椎軟骨板破裂所致。陳仲?gòu)?qiáng)［4］認(rèn)為是青少年時(shí)期骨骺環(huán)非正常發(fā)育或因外力受損而致使骨骺環(huán)斷裂并伴隨繼發(fā)性演變從而導(dǎo)致此病。Laredo等［5］認(rèn)為此病由外力作用于軟骨結(jié)節(jié)形成長(zhǎng)期受壓所致。Kaiser等［6］提出此病與椎體后緣終板缺血壞死有關(guān)的觀點(diǎn)。Ikata等［7］認(rèn)為本病的發(fā)生與Schmorl結(jié)節(jié)的形成有關(guān)。Sairyo等［8］通過(guò)建模認(rèn)為此病是椎體屈曲的牽引力誘導(dǎo)的撕脫骨折。Akhaddar等［9］認(rèn)為此病是由于椎間盤退變而誘發(fā)的。有學(xué)者研究認(rèn)為，25歲以前椎體骨骺環(huán)與鄰近椎體連接不緊密，外力作用于骨骺環(huán)，致其受損，經(jīng)繼發(fā)演變，導(dǎo)致此?。?0］。當(dāng)前較為認(rèn)同的觀點(diǎn)是骨骺環(huán)的非正常發(fā)育或因高能量損傷骨骺環(huán)，導(dǎo)致環(huán)狀骨骺與椎體分離，從而在椎體后緣形成游離骨塊。

2 臨床表現(xiàn)

此病好發(fā)于青壯年，好發(fā)節(jié)段為L(zhǎng)4/5和L5S1［11］。臨床表現(xiàn)為腰痛和下肢痛、麻木，可有間歇性跛行。體格檢查訴腰背部壓痛，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙及腱反射減弱或消失，可有直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，馬尾壓迫癥狀并不常見。腰椎PRAS的癥狀比上述兩種疾病更重，這可能是因?yàn)楣菈K壓迫所致［12］。

3 臨床分型

按骺環(huán)離斷程度分為4型［13］：I型骨折包括椎管內(nèi)一小塊弓狀碎片（椎體后皮質(zhì)邊緣撕脫)，椎體無(wú)骨缺損。II型病變包括較大的中央骨折，包括部分皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨邊緣的骨折。III型是終板有類圓形缺陷的局部骨折。IV型骨折，椎體后緣與終板全長(zhǎng)離斷。

4 影像學(xué)檢查

4.1 X線片檢查

確診率低，正位X線片多正常，側(cè)位片見椎體后緣有不規(guī)則缺損，離斷骨與椎體部分或完全分離，骨塊形狀不規(guī)則，椎間隙多正常。

4.2 CT檢查

病損節(jié)段椎體后緣可見形狀、大小均不一且不固定的缺損，邊界清，缺損緣硬化。病損椎體后下方可見進(jìn)入椎管的骨塊（與椎體相連或游離）。CT平掃加矢狀面重建可準(zhǔn)確顯示離斷骨塊的大小、形狀、位置，及其周圍組織受壓情況［15］。CT是診斷此病的標(biāo)準(zhǔn)診斷，檢出率高。

4.3 MRI檢查

MRI顯示向后突出的椎間盤，壓迫硬膜囊或椎間孔［14］，對(duì)此病的診斷意義不大。

5 診斷和鑒別診斷

CT是診斷本病的標(biāo)準(zhǔn)。需與下列疾病相鑒別：（1）椎間盤鈣化［14］，CT表現(xiàn)為椎體后部局限的不規(guī)則高密度影，多為月形，邊緣圓鈍，包含在椎間盤內(nèi)部，亦可見游離型；（2）后縱韌帶骨化［15］，CT可見椎體后方有窄長(zhǎng)的高密度影，不局限于單個(gè)椎體；（3）椎體后緣骨贅［17］，CT可見椎體邊緣有環(huán)狀突起的高密度影。腰椎PRAS及上述疾病椎體絕無(wú)缺損；（4）椎體后緣骨折［16］，缺損緣銳利，有時(shí)可見突入椎管的形狀不規(guī)則的骨塊。

6 治療

由于離斷骨塊對(duì)相應(yīng)部位的椎管產(chǎn)生持續(xù)的壓迫，藥物及理療手段無(wú)效甚至延誤病情，一旦確診患者需手術(shù)治療。手術(shù)治療要求以保障脊柱穩(wěn)定性為前提完成減壓目標(biāo)。

目前治療此病的術(shù)式無(wú)統(tǒng)一意見。Hirai等［17］認(rèn)為術(shù)中無(wú)需完全切除離斷骨塊，只需切除至完成減壓即可。有學(xué)者認(rèn)為需完全切除病損節(jié)段的離斷骨塊和椎間盤［18］。Bae等［11］認(rèn)為是否完全切除離斷骨塊有待商榷。Akhaddar及 Shirado等［9，19］認(rèn)為 I型患者只需徹底減壓，不切除骨塊；II型患者切除骨塊。吳志強(qiáng)［20］認(rèn)為術(shù)式應(yīng)視具體而定：（1）離斷骨塊小，椎間盤突向一側(cè)者，行單側(cè)開窗減壓后摘除離斷骨塊及突出髓核；（2）突出物呈中央型或偏中央型者，且以旁側(cè)占位為主者，行雙側(cè)開窗；（3）對(duì)離斷骨塊較大，突出物占位以中央為主或側(cè)隱窩狹窄明顯者，全椎板切除后行植骨融合。有學(xué)者認(rèn)為需行擴(kuò)大開窗減壓或廣泛切除的患者中，當(dāng)病損節(jié)段在高位腰椎（L1/2）時(shí)，為避免損傷圓椎宜行經(jīng)椎間孔腰椎椎體融合術(shù)，而低位病損節(jié)段宜行后路腰椎椎體間融合術(shù)，避免患者術(shù)后脊柱不穩(wěn)［21］。

雖然傳統(tǒng)術(shù)式在解除壓迫方面效果好，但有出血多、組織損傷大等弊病，難以保障脊柱的穩(wěn)定性［22］。臨床上逐漸開始用微創(chuàng)技術(shù)治療脊柱疾?。?3］。Stephan 等［24］經(jīng)研究認(rèn)為經(jīng)側(cè)方入路腰椎融合術(shù)能夠在完成減壓的同時(shí)，減少組織暴露和術(shù)后并發(fā)癥，但易損傷腰大肌和腰骶叢神經(jīng)。有學(xué)者經(jīng)研究認(rèn)為用經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）治療腰椎PRAS在完成減壓的同時(shí)，能較好的保留腰椎的活動(dòng)度［25］，現(xiàn)已成為臨床上治療此病頗受歡迎的微創(chuàng)術(shù)式。王長(zhǎng)昇［26］認(rèn)為使用PELD治療此病較傳統(tǒng)術(shù)式組織損傷更小，術(shù)中出血更少，且能達(dá)到與傳統(tǒng)術(shù)式相同的效果，并取得顯著的短中期療效，長(zhǎng)期療效有待探討。唐國(guó)柯等［27］認(rèn)為PELD治療此病不僅可以顯著減少組織損傷、術(shù)中出血，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且能夠使患者更快的恢復(fù)正常生活及工作。吳志強(qiáng)等［28］認(rèn)為傳統(tǒng)術(shù)式的入路易損傷神經(jīng)根和硬膜囊，PELD可避開神經(jīng)根和硬膜囊，直達(dá)病損部位，組織損傷小，術(shù)中通過(guò)攝像系統(tǒng)放大術(shù)野，可降低操作難度和風(fēng)險(xiǎn)。因此，PELD治療腰椎PARS在減少對(duì)病損節(jié)段損傷的同時(shí)，也降低了因術(shù)者本身的操作對(duì)神經(jīng)根的損傷。目前較多學(xué)者均認(rèn)為微創(chuàng)手段治療腰椎PRAS能取得較好的短中期臨床療效［29］。腰椎PRAS患者經(jīng)守治療無(wú)效（一般以3個(gè)月為期限），腰背痛伴單側(cè)根性癥狀，影像學(xué)檢查顯示單個(gè)節(jié)段的PRAS伴腰椎間盤突出，可行微創(chuàng)治療。而有雙側(cè)根性癥狀，病變累及多個(gè)節(jié)段，既往有腰椎手術(shù)史，腰椎滑脫，嚴(yán)重椎管狹窄的患者，常用傳統(tǒng)術(shù)式治療。

7 結(jié)語(yǔ)

臨床研究顯示，PRAS可發(fā)生于任何年齡。確診此病需結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。若保守治療無(wú)明顯改善，常需手術(shù)治療。傳統(tǒng)術(shù)式能完成減壓，但弊端較多。微創(chuàng)手段特別是經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)以組織損傷少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，正逐步成為臨床上治療此疾病的優(yōu)選手段，但依然有其局限性，且對(duì)術(shù)者提出了更高的要求。此外，雖然微創(chuàng)技術(shù)治療此疾病有著較好的短中期療效，但長(zhǎng)期的臨床效果暫不明朗。