章耀華，張 平，劉曉磊，張鴻悅，李 強(qiáng)，田姍娜，楊華清

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院骨科一康復(fù)中心，北京 100144）

髕股疼痛綜合征（patellofemoral pain syndrome,PFPS）是一組以上下樓梯、下蹲、跳躍等功能活動(dòng)中誘發(fā)膝前痛為主要臨床表現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)癥候群。關(guān)于PFPS的發(fā)病機(jī)理，目前尚無(wú)定論，但有研究表明，除股四頭肌功能異常外，PFPS患者的核心肌群激活的起始和恢復(fù)模式也會(huì)受損［1］。因此，在對(duì)PFPS患者進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，加強(qiáng)核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可能會(huì)起到重要的作用。懸吊運(yùn)動(dòng)療法（sling exercise training，SET）是運(yùn)用懸吊訓(xùn)練裝置，通過(guò)不穩(wěn)定狀態(tài)下軀干或肢體的運(yùn)動(dòng)，以激活深層核心穩(wěn)定肌群，從而增強(qiáng)核心穩(wěn)定性的治療方法［2］，被廣泛應(yīng)用于下背痛的康復(fù)治療中［3］，但國(guó)內(nèi)尚未有其應(yīng)用于PFPS治療的相關(guān)報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)43例PFPS患者的治療，探討懸吊核心穩(wěn)定性訓(xùn)練應(yīng)用于PFPS患者的治療方案，并觀察其臨床效果。報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017年9月—2020年7月在本科門(mén)診、住院治療的PFPS患者43例進(jìn)行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè) PFPS患者；（2）年齡 18～49歲；（3）上下樓梯、下蹲、跳躍及跑步等活動(dòng)中至少一種可誘發(fā)疼痛［4］；（4）VAS 評(píng)分＞3 分，癥狀持續(xù)時(shí)間＞3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有膝關(guān)節(jié)外傷史，如骨折、關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷等；（2）膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)存在畸形或病理改變；（3）其他原因?qū)е碌钠胶庹系K；（4）基礎(chǔ)狀況無(wú)法耐受訓(xùn)練者。通過(guò)數(shù)字表法隨機(jī)分成試驗(yàn)組及對(duì)照組，其中試驗(yàn)組22例，對(duì)照組21例。兩組年齡、性別、身高、體重、病程等一般資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＞0.05），兩組患者治療前一般資料見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 訓(xùn)練方法

對(duì)照組予以常規(guī)康復(fù)治療，包括：（1）健康宣教：避免爬山、上下樓梯等活動(dòng)；（2）物理因子治療：通過(guò)高頻電療法、電磁療法以及溫?zé)岑煼ǖ确椒ㄏ植垦装Y，緩解疼痛；（3）肌力訓(xùn)練：采用彈力帶伸膝抗阻訓(xùn)練和靠墻微蹲訓(xùn)練改善膝周肌力；（4）平衡及本體感覺(jué)訓(xùn)練：采用角度重現(xiàn)及負(fù)重位下平衡訓(xùn)練；（5）柔韌性訓(xùn)練：對(duì)膝周肌群進(jìn)行牽伸。

表1 兩組患者一般資料與比較

試驗(yàn)組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加SET核心穩(wěn)定性訓(xùn)練（Neurac訓(xùn)練裝置，Redcord公司，挪威），具體操作如下：仰臥、側(cè)臥、俯臥等不同體位下，分別訓(xùn)練腹橫肌、多裂肌、臀大肌、臀中肌、腹內(nèi)外斜肌等核心肌群。訓(xùn)練過(guò)程中，懸吊的位置由膝關(guān)節(jié)近端逐漸移至踝關(guān)節(jié)，通過(guò)改變懸吊位置來(lái)增加力臂逐漸增加難度（圖1）。每天訓(xùn)練1次，每周3天，連續(xù)訓(xùn)練4周，根據(jù)患者癥狀、肌力及耐受程度適當(dāng)調(diào)整。

圖1 患者，男，35歲，患者行SET核心穩(wěn)定性訓(xùn)練 1a:仰臥位SET訓(xùn)練，懸吊位置為膝關(guān)節(jié) 1b:側(cè)臥位SET訓(xùn)練，懸吊位置為膝關(guān)節(jié) 1c:俯臥位SET訓(xùn)練，懸吊位置為膝關(guān)節(jié) 1d:仰臥位SET訓(xùn)練，懸吊位置為踝關(guān)節(jié) 1e:側(cè)臥位SET訓(xùn)練，懸吊位置為踝關(guān)節(jié) 1f:俯臥位SET訓(xùn)練，懸吊位置為踝關(guān)節(jié)

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別于治療前以及治療后4周對(duì)疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能及動(dòng)態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估。本試驗(yàn)評(píng)估人員不參與本研究其他步驟。

膝關(guān)節(jié)疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定，0分表示無(wú)痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛，分值隨疼痛程度遞增。膝關(guān)節(jié)功能：采用Kujala評(píng)分評(píng)定，共13項(xiàng)內(nèi)容，其中跛行、負(fù)重、行走、大腿肌肉萎縮、屈曲受限、下蹲6項(xiàng)最高得分5分；上下樓梯、跑、跳、長(zhǎng)時(shí)間保持屈膝坐位、疼痛、腫脹、髕骨半脫位7項(xiàng)最高得分10分。滿分100分，分值越高，膝關(guān)節(jié)功能越好［5］。姿勢(shì)穩(wěn)定測(cè)試：通過(guò)測(cè)試單腿支撐的控制能力評(píng)估姿勢(shì)穩(wěn)定性，采用平衡測(cè)試儀（BIODEX平衡測(cè)試儀，BIODEX醫(yī)療系統(tǒng)公司，美國(guó)）進(jìn)行。以患者在不同平臺(tái)傾斜角度及穩(wěn)定水平時(shí)測(cè)試的穩(wěn)定指數(shù)作為評(píng)估指標(biāo)。穩(wěn)定指數(shù)包括總體、前后和左右穩(wěn)定指數(shù)，數(shù)值越低，說(shuō)明穩(wěn)定性越好［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 訓(xùn)練期間情況

所有患者均按照治療計(jì)劃完成康復(fù)訓(xùn)練，依從性良好，無(wú)不良事件發(fā)生。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，平均（7.22±3.19）個(gè)月。治療4周后，兩組患者的VAS評(píng)分、總體穩(wěn)定指數(shù)、前后穩(wěn)定指數(shù)、左右穩(wěn)定指數(shù)均較治療前顯著降低（P＜0.05），而Kujala評(píng)分較治療前顯著增加（P＜0.05）。治療前兩組上述指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后4周，試驗(yàn)組VAS評(píng)分、Kujala評(píng)分、總體穩(wěn)定指數(shù)、前后穩(wěn)定指數(shù)、左右穩(wěn)定指數(shù)均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。具體見(jiàn)表2。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)V A S評(píng)分（分）K u j a l a評(píng)分（分）0.5 6 7 0.0 0 2總體穩(wěn)定指數(shù)前后穩(wěn)定指數(shù)0.9 6 6 0.0 3 4 0.7 4 6 0.0 2 1左右穩(wěn)定指數(shù)時(shí)間點(diǎn)治療前治療4周后P值治療前治療4周后P值治療前治療4周后P值治療前治療4周后P值治療前治療4周后P值試驗(yàn)組（n=2 2）6.7 8±1.1 3 1.9 5±0.8 4＜0.0 0 1 5 9.7 1±4.7 9 9 0.6 2±3.1 6＜0.0 0 1 1.3 2±0.3 9 0.5 9±0.1 3＜0.0 0 2 1.3 8±0.3 8 0.6 3±0.3 0＜0.0 0 1 0.9 3±0.2 9 0.4 5±0.1 9 0.0 1 5對(duì)照組（n=2 1）6.5 7±0.7 4 3.8 6±0.8 5＜0.0 0 1 5 6.4 2±3.5 6 7 6.4 3±2.9 4＜0.0 0 1 1.3 2±0.3 6 0.9 3±0.1 7 0.0 4 1 1.2 0±0.3 2 0.9 8±0.3 2 0.0 2 0 1.0 8±0.3 3 0.7 6±0.1 9 0.0 4 5 P值0.6 7 3＜0.0 0 1 0.8 7 5 0.0 1 5

3 討論

PFPS的發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，可能與作用于髕骨的靜態(tài)及動(dòng)態(tài)因素不平衡所導(dǎo)致髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡異常有關(guān)［7］。除了膝周肌群的肌力及柔韌性失衡外，PFPS患者的核心即腰-盆-髖復(fù)合體的肌肉激活的起始和恢復(fù)模式也會(huì)不同程度受損［8］，造成下肢異常的關(guān)節(jié)位移和運(yùn)動(dòng)模式發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致平衡功能下降［9］。研究表明，核心穩(wěn)定性下降，可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋和內(nèi)收增加，并造成膝外翻姿勢(shì)，不僅影響膝關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)模式，也會(huì)導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)壓力增加［10］。因此，加強(qiáng)PFPS患者核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，可以減小髕股關(guān)節(jié)壓力。

SET是一種神經(jīng)肌肉訓(xùn)練技術(shù)，通過(guò)將軀干或肢體懸吊起來(lái)，在非穩(wěn)定狀態(tài)下的運(yùn)動(dòng)環(huán)境中訓(xùn)練肌肉收縮，達(dá)到改善肌肉力量、提高神經(jīng)肌肉控制能力的目的。通過(guò)對(duì)穩(wěn)定肌的重點(diǎn)訓(xùn)練，可以增強(qiáng)核心穩(wěn)定優(yōu)勢(shì)［11］，目前臨床主要應(yīng)用于慢性下背痛等疾病的康復(fù)治療［12-13］。將SET運(yùn)用于PFPS的治療是本研究的創(chuàng)新。SET可以使PFPS患者在不同的平面上利用自身重力的作用進(jìn)行多平面、多關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練。這種異于傳統(tǒng)的訓(xùn)練方式，對(duì)雙膝關(guān)節(jié)的控制能力要求更高，不僅可以促進(jìn)主動(dòng)肌和拮抗肌的協(xié)同收縮，還可以刺激和激活膝關(guān)節(jié)周?chē)姆€(wěn)定肌，改善雙下肢的姿勢(shì)控制能力和神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)功能［14］。本研究的結(jié)果提示，通過(guò)增加SET核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，試驗(yàn)組治療4周后的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明SET可以有效緩解PFPS患者膝關(guān)節(jié)疼痛。分析其機(jī)制，可能與以下原因有關(guān)：（1）改善了股四頭肌肌力。Balci等［15］表明，以閉鏈運(yùn)動(dòng)為主的康復(fù)治療可以改善股四頭肌的激活時(shí)序和神經(jīng)肌肉控制能力，也可增加伸膝過(guò)程中髕股關(guān)節(jié)接觸面積，改善髕骨對(duì)合關(guān)系和運(yùn)動(dòng)軌跡，通過(guò)減小髕股關(guān)節(jié)壓力來(lái)緩解疼痛；（2）提高髖外展、外旋肌力可以糾正髖關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)旋及膝關(guān)節(jié)外翻，減輕關(guān)節(jié)間隙的壓力［16］；（3）核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可以減輕髕股關(guān)節(jié)壓力。

本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組總體、前后及左右搖擺指數(shù)顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），Kujala評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。這說(shuō)明核心穩(wěn)定性訓(xùn)練不僅能緩解PFPS患者膝關(guān)節(jié)疼痛，還可進(jìn)一步提高患者動(dòng)態(tài)平衡功能和膝關(guān)節(jié)功能。首先，試驗(yàn)組的功能改善原因可能是疼痛減輕的結(jié)果，而核心運(yùn)動(dòng)在這種緩解疼痛中發(fā)揮了重要作用。其次，下肢運(yùn)動(dòng)所需的穩(wěn)定性都是通過(guò)核心肌肉力量來(lái)提供的，核心穩(wěn)定訓(xùn)練改善控制軀干和髖部肌肉的協(xié)調(diào)，提高下肢平衡功能可能是試驗(yàn)組功能改善另一重要原因。

綜上，SET治療能有效緩解PFPS患者的疼痛、提高膝關(guān)節(jié)功能和動(dòng)態(tài)平衡能力。本研究為PFPS康復(fù)治療提供了一定的臨床思路，但尚存在不足之處：納入總樣本量較小、僅進(jìn)行了短期療效的觀察，未設(shè)空白對(duì)照組，未對(duì)患者體力活動(dòng)水平、工作及受教育程度等混雜因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，仍有待進(jìn)一步研究。