秦 東，王金國(guó)*，郭玲玉，魯玉州，吳亞?wèn)|

（1.日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東日照 276800；2.日照市精神衛(wèi)生中心，山東日照 276800）

脛骨骨折是創(chuàng)傷骨折中常見(jiàn)損傷，常由巨大能量損傷造成?；颊咴谠馐苊劰枪钦鄣耐瑫r(shí)，周圍的皮膚、筋膜等軟組織亦經(jīng)常遭受損傷［1］；尤其在開(kāi)放性脛骨骨折中，皮膚軟組織經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)壞死、感染等情況，造成骨折斷端外露，骨折延遲愈合、不愈合發(fā)生率高。部分患者會(huì)過(guò)早下地行走甚至參加生產(chǎn)勞動(dòng)，使得內(nèi)固定裝置失效的可能性變大。

本科收治1例該種情況患者，且該患者在行走期間再次遭受脛骨創(chuàng)傷，致使原來(lái)的內(nèi)固定裝置失效，并且出現(xiàn)脛骨新的骨折，再次手術(shù)干預(yù)治療難度大。本科運(yùn)用Ilizarov外固定架治療該復(fù)雜病例，取得了理想的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，48歲，漢族，因“農(nóng)用車撞傷致右小腿畸形流血2 h”入院。入院后體格檢查：神志清，頭頸胸腹無(wú)明顯壓痛；右小腿中下段前側(cè)開(kāi)放性傷口，骨質(zhì)外露，出血活躍，右下肢足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)，肢體遠(yuǎn)端皮膚感覺(jué)可。行右小腿X線片檢查見(jiàn)脛骨、腓骨中段骨折，伴游離骨折塊（圖1a）。入院診斷：右脛腓骨開(kāi)放性骨折。

一期給予患者開(kāi)放傷口清創(chuàng)并脛骨、腓骨骨折鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療（圖1b）。術(shù)后患者小腿前側(cè)開(kāi)放性傷口周圍皮膚組織壞死，經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)后肌腱、鋼板外露（圖1c）。給予患者同側(cè)以腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管聯(lián)合小隱靜脈為蒂的逆行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋皮膚缺損創(chuàng)面，部分區(qū)域給予游離全厚皮片移植（圖1d）。病情穩(wěn)定后出院，第一次住院共37 d?；颊叱鲈汉笫гL，術(shù)后未進(jìn)行科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練。后來(lái)患者回憶，為盡早參加生產(chǎn)勞動(dòng)以維持生計(jì)，出院后2個(gè)月既下地扶拐杖行走，出院后3個(gè)月既徒步行走，出院后5個(gè)月開(kāi)始參加生產(chǎn)勞動(dòng)。

患者出院后2年4個(gè)月再次因交通事故造成右小腿畸形疼痛來(lái)本院住院治療。X線片檢查見(jiàn)原脛骨內(nèi)固定裝置失效，原脛骨、腓骨骨折斷端不愈合，且在脛骨、腓骨更遠(yuǎn)側(cè)水平出現(xiàn)新的骨折伴成角移位（圖1e）?；颊叱尸F(xiàn)脛骨三段骨塊、腓骨三段骨塊且有兩處骨折斷端不愈合的情況。該病例處理異常困難。常規(guī)的鋼板螺釘系統(tǒng)或髓內(nèi)釘系統(tǒng)等內(nèi)固定裝置難以滿足有效固定并促進(jìn)骨折愈合的要求。作者選擇拆除原內(nèi)固定裝置，并Ilizarov外固定架固定，上位骨折且不愈合平面自體髂骨植骨的治療方案（圖1f,1g）。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)墓δ芑顒?dòng)訓(xùn)練，并適時(shí)調(diào)整外固定裝置構(gòu)型以使其固定剛度與骨折愈合進(jìn)程相適應(yīng)。經(jīng)過(guò)該治療后8個(gè)月，脛骨、腓骨分別兩個(gè)平面的骨折均達(dá)到愈合（圖1h）。

2 討 論

骨折缺乏穩(wěn)定的固定和骨折斷端血液循環(huán)障礙是造成骨折不愈合的重要因素［2］。本例患者內(nèi)固定后過(guò)早下地行走造成骨折斷端微動(dòng)過(guò)大，且局部軟組織壞死，雖經(jīng)皮瓣覆蓋但骨折斷端血運(yùn)重建不佳，造成第一次骨折不愈合。脛骨多段骨折的固定，如果選擇鋼板螺釘內(nèi)固定，則需要一個(gè)超長(zhǎng)的鋼板置入，對(duì)組織干擾大。脛骨髓內(nèi)釘對(duì)脛骨多段骨折治療有一定的作用。但本例患者，遠(yuǎn)端骨折線已經(jīng)非常靠近脛距關(guān)節(jié)面，經(jīng)測(cè)量只有2.7 cm；單純髓內(nèi)釘置入難以有效維持最下段脛骨骨質(zhì)的對(duì)位對(duì)線，往往需要輔助腓骨堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和石膏托外固定［3］。且不愈合斷端已經(jīng)封閉狹窄的髓腔，難以實(shí)現(xiàn)髓內(nèi)釘?shù)挠行ㄟ^(guò)。Ilizarov外固定架對(duì)于維持脛骨多段骨折的對(duì)位對(duì)線效果確切，且可遠(yuǎn)離不愈合骨折斷端固定，為局部植骨留存充足的空間，對(duì)轉(zhuǎn)移之皮瓣的干擾小。Ilizarov外固定架同時(shí)能實(shí)現(xiàn)在脛骨遠(yuǎn)端較短骨塊上多角度穿針，維持骨折塊的穩(wěn)定性［4］?；颊呓邮芰硕噙_(dá)4次的手術(shù)治療，整個(gè)治療周期長(zhǎng)達(dá)3年之久，對(duì)其身心皆是巨大考驗(yàn)。因此，及時(shí)恰當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)是必要的。

圖1 患者，男，48歲，因右脛腓骨開(kāi)放性骨折入院 1a:初次外傷時(shí)X線片見(jiàn)右脛腓骨中段骨折 1b:第一次手術(shù)鋼板螺釘內(nèi)固定后X線片 1c:患者小腿開(kāi)放傷，局部軟組織壞死，骨折斷端骨質(zhì)、鋼板、肌腱外露 1d:行以腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管聯(lián)合小隱靜脈為蒂的逆行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面 1e:術(shù)后2年余，骨折不愈合，患者再次遭受外傷，造成鋼板螺釘內(nèi)固定裝置失效，且于遠(yuǎn)側(cè)出現(xiàn)新的骨折 1f,1g:再次手術(shù)拆除原內(nèi)固定裝置，改為Ilizarov外固定，并于斷端植骨治療 1h:末次手術(shù)后8個(gè)月X線片，四處骨折均愈合

回顧該病例，在患者第二次外傷后，外固定治療方案可以有另一種選擇。即將骨折不愈合處死骨切除，將脛骨中段骨質(zhì)由下向上進(jìn)行骨搬運(yùn)。因第二次骨折處更靠近干骺端，緩慢牽拉成骨成功率高。將搬運(yùn)骨塊由下向上牽拉，最后加壓固定，能促進(jìn)原不愈合處骨質(zhì)愈合，不需要進(jìn)行植骨。若進(jìn)一步追溯，如果在患者遭受第一次骨折時(shí)，考慮到骨折斷端周圍軟組織損傷嚴(yán)重，極可能造成皮膚壞死，骨質(zhì)裸露，進(jìn)而造成骨折不愈合。當(dāng)時(shí)的手術(shù)方案若拋棄游離骨折塊，選擇Ilizarov外固定并進(jìn)行脛骨骨搬運(yùn)治療，在進(jìn)行骨搬運(yùn)的過(guò)程中皮膚軟組織能得到同步的生長(zhǎng)重建［5］，既可以達(dá)到骨折愈合，又不需要進(jìn)行皮瓣覆蓋手術(shù)，減低了治療難度，縮短了治療周期，減少了治療費(fèi)用。

Ilizarov外固定架對(duì)于復(fù)雜創(chuàng)傷骨折有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，張力-應(yīng)力法則的恰當(dāng)運(yùn)用能另辟蹊徑的解決復(fù)雜棘手的骨折創(chuàng)傷問(wèn)題。