韓瑩瑩 胡立芬安徽醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院， 合肥3003； 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院感染科, 合肥300

肝移植是終末期肝病患者的最終選擇，日益完善的肝移植手術方法為終末期肝病患者帶來了新生，但術后感染始終困擾著醫(yī)患雙方，甚至決定著手術成敗。 移植后感染可發(fā)生在全身各部位，引起移植后感染的因素較多，本文對肝移植后常見感染的易感因素及不同時間段病原菌流行病學特征進行總結，旨在為肝移植術后感染相關防控措施的制定提供臨床依據和用藥指導。

一、肝移植術后感染的危險因素

高齡是肝移植術后感染發(fā)生的獨立危險因素，會直接或間接增加肝移植術后失敗率和死亡率[1]。 Ali 等[2]對移植后患者艱難梭菌感染的研究揭示年齡與感染風險呈正相關；另有報道也顯示受者年齡＞45歲是肝移植術后發(fā)生感染的獨立危險因素[3]。 另外，術前嚴重肝臟疾病及其他如糖尿病等慢性疾病是肝移植患者術后感染的危險因素。 胡建國等[4]報道顯示肝癌患者移植后感染發(fā)生率可高達81.58%。 張凱等[5]發(fā)現非HBV 相關性肝病肝移植術后新發(fā)HBV 感染率可高達1.5%～21.2%。

肝移植患者術后發(fā)生細菌性或真菌性肺炎的危險因素包括術前患有糖尿病、低蛋白血癥以及大量腹水[6-9]。 馬艷瓊等[10]發(fā)現Child-Pugh 評分>9 分是移植后肺部感染發(fā)生的獨立危險因素；MELD 評分＞20 分與移植后早期發(fā)生真菌感染密切相關，是發(fā)生真菌感染的危險因素[11]； MELD 評分≥30分是肝移植術后早期巨細胞病毒（CMV）感染的獨立危險因素[12]。

術中及術后的侵入性操作也與肝移植患者術后感染相關。 研究發(fā)現，患者肝移植術中失血量越大，發(fā)生細菌性肺炎的危險性越高[6]，而術中紅細胞輸注＞4 U 會明顯增加患者移植后早期各部位感染的發(fā)生[10]。 患者術后的各類侵入性操作也是誘發(fā)感染的重要原因：曹茜[9]報道有創(chuàng)機械通氣時間＞2 d是肝移植患者術后發(fā)生肺部感染的風險因素之一； 覃莉等[7]對移植后真菌感染單因素分析揭示， 術后ICU 住院時間越長，感染風險越高；馬艷瓊等[10]報道ICU 留置時間≥7 d 是醫(yī)院肺部感染發(fā)生的影響因素；另有報道揭示患者移植后住院時間和病程中感染發(fā)生率呈正相關[13]。

二、肝移植后常見感染部位

1.肺部感染

肺部是肝移植患者術后感染的常見部位，病原菌可為細菌、真菌、病毒或是混合感染，但以細菌為主。 術后第1 周是肺部感染的高危時段，感染率為30%～80%[9，14-15]。不同地區(qū)的感染菌種有差異，可能與移植前抗生素使用情況不同及院內流行的院內感染條件致病菌不同有關，常見病原菌為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌。 談宜斌等[16]研究報道，移植后肺部細菌感染主要是由革蘭陽性菌引起。 肺部真菌感染發(fā)生率各地報道不同，馬軍等[11]報道，肺部真菌感染率約20%，一般在術后2 個月內發(fā)生，常見病原菌為白色念珠菌、曲霉菌、新型隱球菌。 肝移植術后肺部遠期感染中，細菌和真菌感染比例下降，病毒及結核感染比例增加，其中以CMV 肺炎最為多見，也可發(fā)生帶狀皰疹病毒、EB 病毒及單純皰疹病毒感染[17]。此外，對于接受肝移植的個體中， 糖尿病與早期肺部感染密切相關，因此監(jiān)測并有效控制患者血糖水平對積極預防感染有重要的意義[15]。

2.術后膽道系統(tǒng)和切口感染

肝移植術后膽道感染發(fā)生率居高不下。 術后不同時期膽道感染病原菌譜存在差異， 早期常以革蘭陰性菌為主（72.2%），遠期以革蘭陽性菌為主（53.8%）[18]。 常見病原菌為腸桿菌屬、溶血葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、表皮葡萄球菌等，膽道系統(tǒng)也有感染的報道[19]。 梁家隱等[20]在126 例臨床分離病原菌研究中發(fā)現，術后膽道細菌感染率為81.0%，以革蘭陽性菌為主。 膽道發(fā)生感染時間與膽道出現并發(fā)癥時間基本一致。 術中留置膽道支撐管，可能會增加外源性膽道介入感染的風險。

手術部位感染常常發(fā)生在移植早期，感染率為8.19%[21]。因多種內外因素參與，各醫(yī)院報道也有所不同，多與手術過程中切口受到污染、引流不暢、吻合口瘺相關。 手術部位感染的主要病原體包括表皮葡萄球菌、腸球菌、陰溝腸桿菌和鮑曼不動桿菌等。

3.術后腹腔感染

肝移植術后容易發(fā)生各種吻合口瘺，若引流不暢，或膽管感染基礎上容易并發(fā)嚴重腹腔感染。 病原菌以腸桿菌科細菌大腸埃希菌為主，或大腸埃希菌混合其他細菌（陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、屎腸球菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌）感染。 潘冰等[22]報道343 例肝移植患者術后有17%的患者發(fā)生腹腔感染， 位居前3 位的病原菌依次為屎腸球菌、鮑曼不動桿菌和溶血葡萄球菌。 雖然和前述腹腔感染以大腸埃希菌為主不一致，但也充分表明術后相同部位感染病原菌分布特點多樣性，術后若發(fā)生腹腔感染，應及時根據藥敏結果，合理使用抗生素。 呂少誠等[23]報道術前存在糖尿病和腹水使腹腔感染發(fā)生率明顯升高，對此類患者，術前和術后更需要嚴密監(jiān)測空腹血糖濃度和病原菌培養(yǎng)情況。

4.術后血流感染

肝移植術后患者在切口、腹腔或肺部原發(fā)感染控制不好的基礎上，容易發(fā)生血流感染。 有學者分析了401 例肝移植患者，103 例移植后發(fā)生血流感染，革蘭陰性菌占63.31%，革蘭陽性菌占28.78%，真菌占7.91%，56 例（43.75%）為多藥耐藥菌[24]。 多藥耐藥血流感染者的生存率明顯低于非多藥耐藥血流感染者。 研究還揭示血流感染的發(fā)生與ICU 入住時間、MELD 評分和低蛋白血癥密切相關。 另外，術后留置中心靜脈導管時間越長，血液感染風險越高。

三、預防及診療經驗

根據以上研究，肝移植術后感染相關預防及診治經驗包括以下5 點。 （1）嚴密監(jiān)測移植前患者的各項身體指標，術前控制血糖濃度，注意MELD 評分，糾正低蛋白血癥（＜30 g/L）；術中控制失血量、輸血量；術后控制呼吸機使用時間、減少入住ICU 時間及注意插管引流液變化。 （2）患者術后復發(fā)或新患HBV、HCV 感染風險非常高，若在移植前積極采取主動措施，可以有效地預防術后感染。 在患者身體狀況允許的前提下，可在術前接種乙型肝炎疫苗，術后應用乙型肝炎高效價免疫球蛋白來預防感染[25]。 此外，因隱匿性HBV 感染不是常規(guī)的監(jiān)測，供肝者可能存在隱匿感染，加之移植術后患者大量激素及免疫抑制劑的使用，體內HBV 會被再次激活，因此需要監(jiān)測供肝人群隱匿性HBV 感染情況。 對于CMV 感染，可能會加快HCV 在體內的激活[26]，故術后可以積極預防和搶先抗CMV 治療。 （3）由于傳統(tǒng)培養(yǎng)病原菌陽性率較低，時間較長，故經驗性抗感染治療應綜合考慮患者自身狀況、當地醫(yī)院感染病原菌特點、感染的不同部位、不同時間段、病原菌特征等。 早期反復多次進行病原菌培養(yǎng)臨床意義重大。 同時臨床感染病原菌檢測可靈活選用多種方式，例如PCR 及高通量測序積極尋找病原菌。 （4）肺部感染綜合防治，術前控制腹水（少量腹水可以不做處理），降低血糖濃度，針對肺部感染常見菌預防性口服抗生素；術后密切關注患者呼吸系統(tǒng)體征變化，如呼吸音，肺通氣功能評價，在條件允許的情況下，盡早拔除氣管插管。 （5）侵襲性真菌感染是肝移植術后致死的常見并發(fā)癥，對具有侵襲性真菌感染高危因素的患者需密切保持高度警惕，結合臨床疑似真菌感染癥狀，早期篩查，常規(guī)病原菌培養(yǎng)的同時，早期術后抗真菌治療。

四、結語

綜上所述，肝移植后患者發(fā)生感染危險因素多，常見有細菌、真菌和病毒感染，甚至潛在的結核再感染。 注意病原菌的檢測及感染部位的早發(fā)現，注意不同部位耐藥菌感染的可能，及早解除易感因素，并給予合理抗感染治療對提高肝移植成功率意義重大。

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