胡鵬，田秉璋，周力學(xué)，蔣海博，馬嘉駿

(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院(湖南省人民醫(yī)院)肝膽四科，湖南長沙 410005)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)包括肺血栓栓塞(pulmonary embolism, PE)和深靜脈血栓形成(deep vien thrombosis, DVT)。PE是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)引起肺循環(huán)及右心功能障礙的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism， PTE)是最常見的急性肺栓塞類型，即通常所講的急性肺栓塞[1-2]。我院2020年6月至2020年12月發(fā)生肝臟惡性腫瘤術(shù)后突發(fā)性肺血栓栓塞3例，現(xiàn)回顧性分析其診療經(jīng)過，探討肝膽惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生肺栓塞的預(yù)防策略和早期診治方法。

1 臨床資料

病例1, 63歲女性患者，因“反復(fù)上腹疼痛不適10余年，再發(fā)并加重1月余”入院，行右半肝+右尾葉切除+肝門膽管整形+膽腸內(nèi)引流重建術(shù)，術(shù)后病理診斷確診為肝內(nèi)中-低分化膽管細(xì)胞癌。術(shù)后第四天，體位突然變化時發(fā)現(xiàn)呼吸困難、胸悶氣促加重，血氧飽和度降至89%，急查血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶、B型腦利鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、血?dú)夥治觥⒋才孕碾妶D及心臟彩色超聲。心電圖示：竇性心動過速、T波低平，心臟彩超未見右心室擴(kuò)大，予以鼻導(dǎo)管吸氧、臥床制動等對癥處理，并與CT室聯(lián)系查肺動脈CT造影(CT pulmonary angiography, CTPA)， 示： 雙側(cè)胸腔大量積液， 左下肺動脈部分分支內(nèi)充盈缺損。明確診斷為肺栓塞后，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)予以那曲肝素鈣注射液1支，每12 h皮下注射1次。病情平穩(wěn)后行胸腔穿刺引流。后結(jié)果回報(bào)D-二聚體：26.7 mg/L；血小板計(jì)數(shù)：88×109/L；血?dú)夥治鍪荆汉粑詨A中毒；BNP:806.49 pg/ml；肌鈣蛋白正常。病情穩(wěn)定后康復(fù)出院，服用氯吡格雷繼續(xù)抗凝治療，隨訪至今無異常。

病例2，66歲女性患者，因“體檢發(fā)現(xiàn)肝占位性病變5 d”入院，后行腹腔鏡下肝S5段+肝S6/8段部分切除術(shù)， 術(shù)后病理診斷確診為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(pT1aN0M0 Ia期)。術(shù)后第二天即予以那曲肝素鈣4 100 IU/d抗凝治療，術(shù)后第四天出現(xiàn)胸悶氣促，急查CTPA示：雙肺肺動脈肝遠(yuǎn)端分叉部及肺內(nèi)分支多發(fā)肺栓塞。患者腎功能可，明確診斷后根據(jù)體重行那曲肝素鈣每12 h皮下注射1次抗凝治療；5 d后改為口服利伐沙班片繼續(xù)抗凝治療后出院。

病例3，48歲男性患者，因“右上腹不適1月，發(fā)現(xiàn)肝腫塊1 d”入院，入院后行擴(kuò)大右半肝切除術(shù)，根據(jù)術(shù)后病理檢查診斷為巨塊型肝細(xì)胞性肝癌(pT4N0M0； BCLC C期)， 術(shù)后第二天即予以那曲肝素鈣注射液4 100 IU/d皮下注射抗凝治療， 術(shù)后常規(guī)復(fù)查腹部CT平掃+增強(qiáng)時提示： 雙側(cè)胸腔積液,右下肺動脈栓塞可能。予以胸腔穿刺引流術(shù)，改善患者呼吸功能;予以那曲肝素鈣注射液每12 h皮下注射1次，加強(qiáng)抗凝治療。康復(fù)出院后繼續(xù)口服利伐沙班抗凝治療。隨訪：四個月后復(fù)查甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)為15 ng/ml，肺部CTA示：右肺動脈分叉處、右肺下葉動脈及其分支多發(fā)肺栓塞。

2 結(jié) 果

術(shù)后發(fā)生肺栓塞的3例患者，均搶救成功，痊愈出院，隨訪至今仍無瘤生存，無慢性血栓栓塞性肺高壓征象。3例患者中合并2型糖尿病3例，合并肺炎3例。3例患者術(shù)后均合并右側(cè)胸腔積液，2例診斷肺栓塞后行胸腔穿刺引流，1例少量積液自行吸收。

3 討 論

VTE是普外科大手術(shù)的常見并發(fā)癥，如無預(yù)防措施，亞洲人群中手術(shù)患者DVT發(fā)生率約為13%，癥狀性PE發(fā)生率為1%[3-5]。由于肝膽惡性腫瘤復(fù)雜手術(shù)患者一般同時具有多種危險因素(年齡>40歲、腫瘤、手術(shù)時間長、臥床>3 d、中心靜脈置管等)，根據(jù)Caprini模型[6]進(jìn)行VTE評分，此類患者均屬高危，而且缺乏特異性的臨床癥狀和體征，容易誤診漏診，一旦發(fā)生PTE，致死率較高。

有研究[7]顯示，肝膽惡性腫瘤等上消化道癌癥是最常出現(xiàn)靜脈血栓栓塞的腫瘤之一。相似的手術(shù)，腫瘤患者較非腫瘤患者術(shù)后發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險提高3倍[8]。PTE的危險因素包括任何可以導(dǎo)致靜脈血液瘀滯、 靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷、 血液高凝狀態(tài)的因素， 即Virchow三要素[9]。術(shù)后發(fā)生急性肺栓塞的原因可能與下列因素有關(guān); ①外科手術(shù)時間較長，全身麻醉下肌肉呈松弛狀態(tài)，術(shù)中牽拉易損傷局部組織， 其中包括局部血管的損傷； ②術(shù)后臥床時間>3 d，血流緩慢致血栓形成；③手術(shù)創(chuàng)面的修復(fù), 凝血功能增強(qiáng), 過強(qiáng)的凝血功能使得血栓生成增加, 血栓隨靜脈回流至肺動脈; ④存在先天性或后天獲得性凝血功能促進(jìn)因子或先天性纖溶能力下降;⑤醫(yī)師對肺栓塞的診斷意識不強(qiáng)，理解不深, 或無充分診斷的時間;⑥術(shù)后出血風(fēng)險較大，抗凝藥物的使用受到限制。2014版美國腫瘤學(xué)會(American Society of Clinical Oncology, ASCO)指南[10]強(qiáng)烈推薦所有接受手術(shù)(如腹部、胸腔、盆腔手術(shù))的惡性腫瘤均應(yīng)考慮術(shù)前常規(guī)抗凝治療至少7～10 d以預(yù)防血栓形成，除非存在活動性出血或高出血風(fēng)險；對于存在活動受限、肥胖、有靜脈血栓栓塞史等高危特征的腹部大手術(shù)患者應(yīng)延長至術(shù)后4周；但不推薦合并靜脈血栓的惡性腫瘤患者使用新型口服抗凝藥。美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American College of Chest Physicians, ACCP)的VTE治療指南[11-12]推薦對于較大手術(shù)常規(guī)行抗凝治療，采取低劑量肝素或低分子肝素可使術(shù)后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率大大減少。本組有2例術(shù)后24 h后即應(yīng)用那曲肝素鈣預(yù)防，但仍出現(xiàn)肺栓塞，其形成原因可能與抗凝不足或與肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥(heparin induced thrombocytopenia, HIT)有關(guān)。

外科復(fù)雜手術(shù)后患者突然出現(xiàn)呼吸困難是肺栓塞出現(xiàn)的主要癥狀，不明原因的呼吸困難應(yīng)首先考慮肺栓塞的可能，并應(yīng)與合并胸腔積液時出現(xiàn)呼吸困難相鑒別，切忌盲目行胸腔穿刺引流術(shù)。臨床遇到呼吸困難、胸痛氣促、血氧飽和度下降、下肢腫脹等高度懷疑肺栓塞者因盡快完善凝血功能(D-二聚體)、血?dú)夥治?、心肌酶、心電圖、X線胸片、超聲心動圖等檢查，對病情要綜合分析，高度疑診后立即采取措施積極處理，包括心電監(jiān)護(hù)、臥床制動，經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，保持大便通暢，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等對癥治療。對于出現(xiàn)右心功能不全并血壓下降者，可用去甲腎上腺素改善右心室功能，升高體循環(huán)血壓并改善右心室冠狀動脈灌注；對心臟指數(shù)低、血壓下降可用多巴酚丁胺和(/或)多巴胺。臨床疑診PTE時，若無活動性出血等禁忌，在等待診斷結(jié)果的同時應(yīng)開始應(yīng)用普通肝素或低分子肝素等胃腸外抗凝治療。病情平穩(wěn)后應(yīng)盡早完善CTPA檢查以明確診斷及指導(dǎo)后續(xù)治療。早期識別及時診斷肺栓塞，是本組3例搶救成功的關(guān)鍵。

PTE的治療應(yīng)根據(jù)患者栓塞范圍及癥狀體征，采取抗凝、溶栓或介入治療清除栓子。但術(shù)后近期出現(xiàn)PTE的患者在治療上需格外謹(jǐn)慎，因有未愈合的傷口和吻合口，仍有較大出血風(fēng)險，故治療應(yīng)以抗凝為主。只有當(dāng)出現(xiàn)大面積的PTE時，才需盡早溶栓治療，此時無絕對禁忌證。當(dāng)全量溶栓有禁忌或溶栓失敗，也可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療，Kuo等發(fā)表的Meta分析文章顯示，導(dǎo)管介入治療成功率可達(dá)86.5%[13]。實(shí)踐證明介入治療可有效應(yīng)對術(shù)后發(fā)生急性肺栓塞, 但其前提是應(yīng)提高早期診斷意識，并加強(qiáng)與其他學(xué)科的緊密配合。