田景瑋(綜述)，卓 莉(審校)

腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)是由多種病因引起，主要表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥的一組臨床癥候群，其中微小病變(minimal change disease，MCD)是NS常見的病理類型之一。尤其在兒童群體中，90%的特發(fā)性NS是由MCD引起[1]?？傮wMCD兒童發(fā)病率為0.23/10萬～15.6/10萬，成人發(fā)病率為0.6/10萬[2]。目前治療上除常規(guī)支持治療(控制飲食、調(diào)整血壓、減少蛋白尿等)外，在沒有禁忌證的條件下糖皮質(zhì)激素仍為治療的首選；存在激素禁忌時可選用環(huán)磷酰胺、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、霉酚酸酯等作為替代治療方案[3]，大多數(shù)患者可獲得良好的緩解。但對于頻繁復(fù)發(fā)、激素依賴或抵抗的MCD，現(xiàn)有的傳統(tǒng)治療方案療效欠佳，也是臨床遇到的難題之一。利妥昔單抗(rituximab，RTX)是一種人/鼠嵌合型單克隆抗體，是由小鼠CD20抗體的可變區(qū)Fab片段和人IgG1抗體恒定區(qū)Fc片段構(gòu)成。RTX主要針對人體B淋巴細胞表面的CD20抗原，與其特異性結(jié)合從而消耗CD20陽性B細胞[4]。RTX最初被批準用于治療非霍奇金淋巴瘤，隨后被廣泛地應(yīng)用于多種免疫系統(tǒng)疾病的治療，且有證據(jù)表明使用RTX與使用激素和(或)免疫抑制劑相比，可以取得相近甚至更優(yōu)的緩解率，部分研究還指出使用RTX可以明顯減少疾病復(fù)發(fā)次數(shù)[5～8]。RTX作為一種B細胞耗竭劑，在腎臟疾病治療中的應(yīng)用也越來越廣泛，在治療MCD中起到了清除B細胞、保護足突細胞、改善免疫系統(tǒng)紊亂等作用。目前兒童MCD患者的療效已獲得相對充分的證據(jù)，而針對成人MCD患者的臨床試驗也取得了一定進展，但對于RTX在MCD治療中的最佳用藥方案及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)還需要更多研究來論證。本文主要對RTX在MCD中的應(yīng)用進展進行綜述。

1 MCD發(fā)病機制及RTX作用機制

MCD是一種以NS為臨床表現(xiàn)的疾病，在光鏡下可沒有任何變化或只有微小的系膜突起，但在電鏡下可見到廣泛的足突融合，并且沒有電子致密物沉積[3]。對于MCD的發(fā)病機制，大多認為足突細胞損傷是主要致病原因，其中T細胞功能紊亂是發(fā)病的重要因素。早在1974年，Shalhoub[9]就提出假設(shè)，認為MCD是一種免疫介導(dǎo)性疾病，主要由于機體免疫系統(tǒng)被T細胞增殖支配的過程中，產(chǎn)生了一種對腎小球基底膜有毒性的淋巴因子，這種淋巴因子干擾了足突細胞蛋白的表達及功能，造成足突細胞損傷，從而導(dǎo)致大量蛋白尿[10]。Boumediene等[11]的一項多中心隨機對照試驗也證實，在MCD患者患病過程中T細胞亞群發(fā)生變化是真實存在的。但目前我們?nèi)詫@種淋巴因子的性質(zhì)及其所作用的足突細胞靶點沒有準確的認識。此外，由于B細胞耗竭劑在MCD治療過程中的成功應(yīng)用，現(xiàn)在更多研究開始認識到B細胞在MCD發(fā)病中也起著重要的作用。一項開放標簽、前瞻性的試驗[12]顯示，當(dāng)B細胞被耗竭后，部分患者的蛋白尿得到了緩解，高達85%的患者可以減少免疫抑制劑的劑量或停用一種或多種免疫抑制劑，同時在B細胞耗竭期沒有患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。盡管B細胞在MCD發(fā)病中的具體機制還不清楚，但有研究[1]認為B細胞參與MCD發(fā)病機制有可能與以下因素有關(guān)：(1)Jamin等[13]檢測出抗泛素羧基末端水解酶-1(ubiquitin carboxy-terminal hydrolase-1，UCHL-1)IgG，這種特異性抗體可導(dǎo)致足突細胞分離，并且在激素敏感型NS復(fù)發(fā)期的患者血漿中，抗UCHL-1 IgG的水平較緩解期及對照組明顯升高，抗UCHL-1 IgG有可能是一種以足突細胞為靶點的自身抗體，誘導(dǎo)足突消失及蛋白尿產(chǎn)生。(2)Kim等[14]認為在腎臟中活化的B細胞可能會產(chǎn)生細胞因子，導(dǎo)致細胞的直接損傷和蛋白尿，這一過程可能是由白細胞介素4(interleukin-4，IL-4)和白細胞介素13(interleukin-13，IL-13)引起的。IL-4在小鼠模型中表達時會引起腎損傷和蛋白尿，IL-13在大鼠中表達也可以誘導(dǎo)蛋白尿。RTX作為一種B細胞消耗劑在治療MCD中主要起到消耗B細胞、降低B細胞水平、減少特異性抗體產(chǎn)生的作用，其中研究最廣泛的兩種途徑分別是抗體依賴性細胞介導(dǎo)的細胞毒作用(antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC)和補體依賴性細胞毒作用(complement-dependent cytotoxicity，CDC)[15]。ADCC：單克隆抗體上的Fc段與靶細胞結(jié)合，并與NK細胞、粒細胞、巨噬細胞等效應(yīng)細胞上的Fc受體相結(jié)合，誘導(dǎo)抗體相關(guān)細胞毒作用，觸發(fā)免疫反應(yīng)導(dǎo)致靶細胞死亡。CDC：抗CD20抗體復(fù)合物與補體C1q結(jié)合，啟動了補體經(jīng)典途徑，導(dǎo)致過敏毒素的釋放以及來自C3的調(diào)理素，這些補體活化產(chǎn)物促進吞噬作用，加快對CD20陽性B細胞的裂解。另外在沒有免疫效應(yīng)機制的參與下，RTX還可以直接誘導(dǎo)B細胞凋亡[16,17]。有研究[18]報道稱，RTX可以直接作用于足突細胞上的酸性鞘磷脂酶樣磷酸二酯酶3b蛋白(sphingomyelin phosphodiesterase acid-like 3b，SMPDL-3b)，從而保護足突細胞，減少蛋白尿，并且在這一過程中未發(fā)現(xiàn)抗體或補體依賴性細胞毒作用。此外RTX對于T細胞也存在調(diào)節(jié)功能。曾有一項關(guān)于原發(fā)免疫性血小板減少癥的研究[19]證實了RTX對T細胞亞群具有調(diào)節(jié)作用。而針對腎臟疾病，有試驗[11]指出MCD的復(fù)發(fā)可能與CD4+CD25highFoxP3highT調(diào)節(jié)細胞的減少、白細胞介素2的表達以及c-Maf誘導(dǎo)蛋白的增加有關(guān)。該試驗中RTX治療組相對于安慰劑組而言，疾病復(fù)發(fā)明顯減少的同時還伴有CD4+CD45RO+CXCR5+T濾泡輔助細胞的減少以及自然殺傷T細胞和表達恒定Vα24鏈的CD4-CD8-T細胞數(shù)量的穩(wěn)定，RTX在調(diào)節(jié)這些與MCD發(fā)病有關(guān)的T細胞亞群功能中起到了重要的作用。由此可見在MCD的治療過程中，RTX除了可以清除B細胞外，還起到了保護足突細胞、改善免疫系統(tǒng)紊亂的作用。

2 RTX在MCD患者中的應(yīng)用

2.1RTX在兒童MCD患者中的應(yīng)用 RTX用于MCD患者的治療正在逐漸得到人們的認可。針對于兒童MCD患者，尤其是頻繁復(fù)發(fā)和激素依賴的MCD患兒，RTX的療效已經(jīng)得到了相對充分的證據(jù)。Iijima等[20]對48例頻繁復(fù)發(fā)或激素依賴的患兒進行了臨床對照試驗，將受試者隨機分為試驗組(RTX 375 mg/m2,1次/周，共注射4周)和對照組(安慰劑，處理方式同試驗組)，與對照組中位復(fù)發(fā)時間(101 d)比較，試驗組中位復(fù)發(fā)時間(267 d)明顯延長，且在1年隨訪后試驗組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組[RTX組(17/24)，對照組(23/24)]。另一項多中心隨機對照研究[21]納入了30例對大劑量激素高度依賴的患兒，受試者隨機分為對照組(單用激素)和試驗組(RTX+激素聯(lián)合)，兩組激素劑量均按相同方案逐漸減量，在隨訪1年后發(fā)現(xiàn)對照組15例患兒中有14例復(fù)發(fā)，試驗組僅有1例患兒在隨機分組后的6個月內(nèi)復(fù)發(fā)，兩組生存曲線差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，與對照組相比，試驗組復(fù)發(fā)風(fēng)險降低了98%。Boumediene等[11]報道了23例對激素/鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑和(或)霉酚酸酯高依賴性且頻繁復(fù)發(fā)的患兒，這是一項多中心、雙盲、隨機對照試驗，患兒在緩解期進入試驗，隨機分為試驗組(10例)和安慰劑組(13例)，試驗組90%的患兒在輸注RTX至少6個月后病情仍保持為完全緩解(complete remission，CR)，并且可以在治療過程中逐漸減少或停用其他免疫抑制藥物；而安慰劑組患兒在數(shù)周(中位時間約為7.3周)內(nèi)全部復(fù)發(fā)。這些試驗都說明我們應(yīng)該對RTX治療頻繁復(fù)發(fā)或激素敏感的MCD患兒抱有積極的態(tài)度。但值得注意的是，RTX對于激素耐藥型患兒的緩解率，不同試驗報道得出了差別較大的結(jié)論，甚至有學(xué)者認為RTX不適用于對激素或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑耐藥的患兒[22～25]，導(dǎo)致這種情況發(fā)生的準確原因目前尚不清楚，這也提示我們在今后的研究當(dāng)中，可以對RTX能否有效用于此類患者進行進一步的試驗與隨訪，從而得出更加明確統(tǒng)一的結(jié)論。

2.2RTX在成人MCD患者中的應(yīng)用 RTX用于成人MCD患者的療效數(shù)據(jù)至今仍然有限，但就目前一些試驗數(shù)據(jù)表明，RTX對于成人MCD的治療效果也是相對可靠的。Munyentwali等[26]對17例成人MCD患者進行了研究，全部患者在RTX治療前均接受了長期激素治療，其中16例接受了至少1種免疫抑制劑治療，在輸注RTX一療程后，11例(65%)患者在平均隨訪26.7個月后仍未復(fù)發(fā)，并且其中9例患者在隨訪期間能夠停用激素和免疫抑制藥物。其余6例在平均11.9個月后至少復(fù)發(fā)1次，但在此期間可以停用或明顯減少免疫抑制藥物的使用。2014年的一項多中心回顧性研究[27]納入了41例接受RTX治療的MCD成年患者，患者接受了不同劑量用法的RTX，其中3例只接受RTX單藥治療，38例接受RTX聯(lián)合至少1種免疫抑制劑治療。試驗將41例患者隨機分為兩組，第1組(20例)在緩解期加用RTX；第2組(21例)在復(fù)發(fā)期加用RTX。在RTX治療一療程后第1組中60%(12/20)的患者可以停用免疫抑制藥物并維持緩解；第2組62%(13/21)的患者可以達到CR，11%(2/21)達到了部分緩解(partial remission，PR)，其中1例在第二周期RTX治療后也同樣達到了CR?？傮w來說，在中位隨訪時間44個月(6～82個月)后，61%(25例)的患者達到CR，17%(7例)達到PR。最近，Taguchi等[28]對13例平均年齡為51.5歲的成人MCD患者的研究也得到了RTX可以顯著減少患者復(fù)發(fā)次數(shù)并且減少患者對激素依賴的結(jié)論。而一項將RTX作為成人MCD一線治療的研究[29]報道了6例對激素均有明確禁忌證的MCD患者，所有患者均接受RTX單藥治療方案(RTX 375 mg/m2，1次/周，共注射4周)，在隨訪6個月后，6例患者的平均24 h尿蛋白水平從11.2 g/24 h下降至0.6 g/24 h，平均肌酐水平從1.95 mg/dl降至0.88 mg/dl，有5例患者達到CR。這提示，RTX除了應(yīng)用在頻繁復(fù)發(fā)或?qū)に丶懊庖咭种苿┮蕾嚮颊叩亩€治療外，同樣可以成為MCD患者一線治療方案的一個新選擇。2020年改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO)腎小球疾病指南討論稿中同樣提到RTX對于激素聯(lián)合(或不聯(lián)合)其他免疫抑制劑維持治療的激素敏感型及頻繁復(fù)發(fā)型成人MCD患者是有效的(緩解率可達到65%～100%)，尤其在減少疾病復(fù)發(fā)次數(shù)和減少免疫抑制劑使用方面起到了明顯的作用，使用RTX對于避免長期激素治療帶來副作用這一方面可能也具有積極的意義。所以在討論稿中建議可使用RTX作為上述兩種類型MCD患者激素治療的替代藥物，并在RTX輸注后逐漸減少激素用量，3～6個月后若患者仍依賴激素，則考慮停用RTX改為其他治療方案?？傮w來說，使用RTX對于成人MCD患者是有益的，但是RTX應(yīng)用于成人MCD患者的研究多為小樣本、回顧性，雖然得到的結(jié)論總體與兒童患者相仿，但未來還需要更多大樣本、前瞻性的隨機對照試驗來進一步驗證RTX在成人MCD患者中的療效。

3 用藥劑量與不良反應(yīng)

RTX已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于免疫介導(dǎo)的腎臟疾病之中，但是對于RTX在腎臟疾病中劑量的選擇，目前還沒有一個統(tǒng)一的標準，以往研究更多的是借鑒血液系統(tǒng)及風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病的經(jīng)驗。目前最為經(jīng)典的兩種用藥方案分別是：(1)在血液系統(tǒng)疾病中多為375 mg/(m2·次),最大劑量≤500 mg/次，靜脈輸注，1次/周，連續(xù)4周；(2)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療中多為1 000 mg/次，靜脈輸注，D1和D15共2次[4]。這兩種用藥方案在腎臟病中均有涉及，在既往試驗中第一種方案被使用的次數(shù)更多[20,29]，也有試驗在第一種方案用藥劑量的基礎(chǔ)上，對于RTX具體用藥次數(shù)進行了不同程度的調(diào)整，例如近期姚風(fēng)良等[30]的一項隨機對照試驗中對于試驗組患者采用了RTX 375 mg/m2,每2周1次，共注射2次的處理，試驗也得到了RTX可以明顯降低MCD復(fù)發(fā)率，改善蛋白尿指標的結(jié)論。但就第一種方案中RTX的最佳用藥次數(shù)還沒有一個明確的推薦，有研究[26]在試驗中分別給予受試者不同次數(shù)的RTX 375 mg/m2靜脈注射，雖然大多數(shù)受試者最終獲得了長時間的疾病緩解，但可能因為樣本量等因素的限制，還無法對不同用藥次數(shù)之間的藥物療效進行比較。今后可能還需要更多的數(shù)據(jù)來評估RTX在腎臟疾病中的最佳用藥方案。RTX的長期安全性目前是得到普遍認可的[4]，雖然絕大部分數(shù)據(jù)來源于血液系統(tǒng)疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等非腎臟系統(tǒng)疾病。而RTX在免疫介導(dǎo)的腎臟疾病中的安全性還缺少足夠證據(jù)，目前認為最主要的不良反應(yīng)是輸液反應(yīng)[31]，所以在臨床工作中，在RTX輸注前常進行預(yù)處理(對乙酰氨基酚、抗組胺藥、激素)，并對輸注起始速度及后續(xù)速度進行限制，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)立即停止輸液，癥狀多可緩解[4]?？傮w來說，RTX不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，多數(shù)研究[31，32]未見明顯不良反應(yīng)或嚴重不良反應(yīng)，有研究[33]中曾出現(xiàn)1例受試者死于腦血管意外。一項研究[34]中24例接受RTX治療的MCD患者，約有25%出現(xiàn)感染情況，但最終只有1例需用抗生素及抗真菌藥物治療，多數(shù)患者的感染無需特殊藥物處理。既往研究提示，除了需要常規(guī)監(jiān)測受試者的血尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、蛋白水平、血脂水平等指標外，還需注意定期復(fù)查受試者的感染及免疫學(xué)相關(guān)指標，這有助于臨床減少和避免不良反應(yīng)的發(fā)生。還有研究[35]指出不良反應(yīng)的發(fā)生可能與RTX使用劑量呈正相關(guān)，再次說明我們需要更多大樣本隨機對照試驗的數(shù)據(jù)來確定MCD患者RTX治療的最佳劑量，這不僅有助于提升療效，同時還可以控制不良反應(yīng)的發(fā)生。雖然目前RTX不良反應(yīng)發(fā)生率較低，但受限于多數(shù)研究樣本量較小，在使用RTX時仍需高度警惕不良反應(yīng)的發(fā)生，尤其患者存在嚴重感染、多種基礎(chǔ)疾病、高敏狀態(tài)等因素時，更需謹慎對待。

4 結(jié)語

綜上所述，目前研究證明，RTX對于MCD患者的治療安全有效，尤其對于頻繁復(fù)發(fā)及激素或免疫抑制劑無效的患者是更優(yōu)選擇。但既往研究樣本量較小，且缺乏大樣本、隨機對照試驗的證據(jù)來證明RTX的長期有效性、安全性。未來我們?nèi)孕韪喔哔|(zhì)量研究來評估RTX在腎臟疾病中的應(yīng)用前景，以便為更多患者帶來新的希望。