周代蓉 張連波 魯林艷 張哲 張瑩

1吉林省腫瘤醫(yī)院護(hù)理部，長(zhǎng)春 130000；2吉林省腫瘤醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)保障辦公室，長(zhǎng)春 130000；3吉林省腫瘤醫(yī)院人事科，長(zhǎng)春 130000

靜脈輸注化療藥物是治療惡性腫瘤的重要手段，但周期性經(jīng)常性經(jīng)外周靜脈輸入刺激性強(qiáng)的化療藥物容易損害患者血管，尤其是經(jīng)淺靜脈給藥極易發(fā)生藥物外滲，導(dǎo)致靜脈周?chē)M織局部炎性反應(yīng)、靜脈炎、血管閉塞等，給患者的身心造成極大痛苦〔1-2〕?；熕幬锿鉂B是指化療藥物在靜脈輸注過(guò)程中發(fā)生滲出或藥物滲漏至皮下組織導(dǎo)致組織細(xì)胞壞死等情況〔3〕， 化療藥物在靜脈給藥過(guò)程中意外滲漏的發(fā)生率為0.1%～6.0%。外滲后果嚴(yán)重時(shí)可引起組織壞死、皮膚潰瘍，以及深部結(jié)構(gòu)如肌腱和關(guān)節(jié)損傷。采用靜脈輸液小組護(hù)理模式對(duì)于預(yù)防化療藥物外滲有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取吉林省腫瘤醫(yī)院2018年9月至2019年5月收治的住院患者156例，均有病理學(xué)診斷，符合臨床化療指征。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有惡性腫瘤病史且擬行化療；病情相對(duì)穩(wěn)定，意識(shí)清楚，溝通能力正常；知情同意此次研究，無(wú)化療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心、腎、肝等臟器功能不全者；躁動(dòng)或精神障礙患者，認(rèn)知及溝通障礙患者，過(guò)敏體質(zhì)患者。將156例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組72例，男39例，女33例；年齡34～65歲，平均年齡(52.6±4.8)歲；原發(fā)病：肺癌41例，乳腺癌8例，胃癌7例，結(jié)腸癌10例，淋巴瘤3例，其他惡性腫瘤3例。觀察組84例，男46例，女38例；年齡31～67歲，平均年齡(50.3±3.4)歲；原發(fā)病：肺癌48例，乳腺癌10例，胃癌5例，結(jié)腸癌12例，淋巴瘤4例，其他惡性腫瘤5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理方法，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，至少由兩名護(hù)士進(jìn)行醫(yī)囑核對(duì)，選擇粗、直、光滑、彈性好的大血管進(jìn)行穿刺，每次注射化療藥物前后應(yīng)檢查回血，輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)化療藥物外滲。

1.2.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用靜脈輸液小組管理。

1.2.2.1醫(yī)院建立靜脈輸液小組 靜療小組中的護(hù)士均為從事輸液治療護(hù)理的專(zhuān)科護(hù)士，在護(hù)理工作中充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，為患者提供專(zhuān)業(yè)靜療護(hù)理〔4〕。院護(hù)理部主任擔(dān)任靜脈輸液小組組長(zhǎng)；內(nèi)、外科總護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任靜脈輸液小組的副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)靜脈輸液小組的日常管理；靜脈輸液小組成員包括各科室護(hù)士長(zhǎng)，擔(dān)任本科室的組長(zhǎng)，每個(gè)科室再選派1～2名工作滿5年以上、大專(zhuān)以上學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)知識(shí)扎實(shí)、技術(shù)全面的護(hù)士，熟練掌握PICC置管的護(hù)士?jī)?yōu)先，共同組成靜脈輸液小組，負(fù)責(zé)全院靜脈輸液安全管理工作。

1.2.2.2靜脈輸液小組的職責(zé) (1)由護(hù)理部負(fù)責(zé)制定靜脈輸液小組各項(xiàng)管理制度。靜脈輸液小組承擔(dān)經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)、留置針、輸液港護(hù)理技術(shù)推廣、培訓(xùn)、考核等工作，達(dá)到全院統(tǒng)一規(guī)范。靜脈輸液小組負(fù)責(zé)制定并完善靜脈輸液治療相關(guān)流程，操作標(biāo)準(zhǔn)。靜脈輸液小組“模塊式”分配任務(wù)，小組成員是本“模塊”領(lǐng)域內(nèi)的專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員。負(fù)責(zé)全院各科室靜脈輸液疑難病例護(hù)理會(huì)診。建立靜脈輸液不良事件上報(bào)制度，每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控檢查，各科室組長(zhǎng)協(xié)助監(jiān)督與檢查，內(nèi)容包括輸液質(zhì)量、輸液安全知識(shí)、各項(xiàng)靜脈輸液護(hù)理操作技能及患者滿意度等。定期召開(kāi)靜脈輸液小組會(huì)議，匯總各科室輸液管理中存在的問(wèn)題，以護(hù)理信息反饋表的形式下發(fā)各科室并制定整改措施，參與績(jī)效管理。各科室每月上報(bào)化療藥物所致靜脈炎及化療藥物外滲率。②靜脈輸液小組成員必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)的培訓(xùn)，由護(hù)理部制定培訓(xùn)計(jì)劃，定期對(duì)靜脈輸液小組成員進(jìn)行靜脈治療理論知識(shí)和技術(shù)操作的培訓(xùn)，包括化療藥物的性質(zhì)、化療藥物外滲的原因及處理流程、輸液性靜脈炎預(yù)防護(hù)理措施，以及PICC、CVC、靜脈留置針、輸液港的日常維護(hù)，患者健康教育。③定期組織靜脈輸液小組成員講課，不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)，提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平。靜療小組內(nèi)部各成員分工與職責(zé)明確，靜脈管理操作規(guī)范、流程與質(zhì)量要求明確，這不僅有利于靜療護(hù)理人員提升專(zhuān)業(yè)性，同時(shí)還能進(jìn)一步規(guī)范靜療護(hù)理中各項(xiàng)操作，有效提升靜療護(hù)理質(zhì)量及安全性〔5〕。

1.2.2.3靜脈輸液小組管理目標(biāo) 在靜療小組主導(dǎo)下，選取具有豐富經(jīng)驗(yàn)和良好理論知識(shí)的護(hù)理人員實(shí)施科學(xué)培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)能力和綜合素質(zhì)，重點(diǎn)提高護(hù)理人員對(duì)化療患者的風(fēng)險(xiǎn)辨別意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管理能力，從而能夠在工作中實(shí)現(xiàn)主動(dòng)避險(xiǎn)〔6〕。①由靜脈輸液小組成員負(fù)責(zé)科室護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)靜脈輸液相關(guān)知識(shí)及化療藥物相關(guān)知識(shí)，培訓(xùn)后嚴(yán)格考核，人人過(guò)關(guān)。②科室護(hù)士能夠掌握化療藥物的名稱(chēng)、劑量、性質(zhì)、不良反應(yīng)及副作用，做到嚴(yán)格區(qū)分發(fā)皰性化療藥物和非發(fā)皰性化療藥物。③能夠根據(jù)化療藥物的性質(zhì)，正確選擇輸液工具，輸注化療藥物時(shí)留置靜脈針優(yōu)于頭皮鋼針，輸注結(jié)束后當(dāng)時(shí)拔除。遇有發(fā)皰性化療藥物時(shí)，應(yīng)考慮中心靜脈置管。④正確選擇輸液部位，應(yīng)選擇粗、直、光滑、彈性好的血管，避開(kāi)關(guān)節(jié)、肌腱、神經(jīng)分布多的部位，理論上最佳部位是前臂。⑤熟練掌握中心靜脈置管的護(hù)理流程，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)化換藥流程，正確的脈沖式正壓沖封管技術(shù)。減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、穿刺點(diǎn)感染、靜脈血栓、意外脫出及非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。⑥全程健康教育管理，化療前、化療中、化療后分階段等健康教育，以書(shū)面的形式，由責(zé)任護(hù)士一對(duì)一為患者及家屬進(jìn)行健康教育管理，內(nèi)容包括飲食、睡眠、靜脈管理、PICC導(dǎo)管維護(hù)、化療藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，并做好簽字確認(rèn)。

1.2.2.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)科室每月上報(bào)靜脈輸入化療藥物所致靜脈炎及化療藥物外滲率統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥情況。采用該院自擬的護(hù)理滿意調(diào)查問(wèn)卷，分為操作技能、溝通宣教、人文關(guān)懷、責(zé)任意識(shí)和服務(wù)態(tài)度5項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)20分，共計(jì)100分，最高分100分，最低分0分，非常滿意85～100分，滿意70～84分，70分以下為不滿意，分?jǐn)?shù)越高，表示患者對(duì)護(hù)理結(jié)果越認(rèn)同。

1.3 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組靜脈炎發(fā)生率[2.3%(2/84)]和液體外滲發(fā)生率(0%)均明顯低于對(duì)照組[分別為15.2%(11/72)，6.9%(5/72)]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度評(píng)分為(97.7±1.5)分，明顯高于對(duì)照組的(82.9±2.7)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.137，P<0.05)。

3 討論

靜療小組是根據(jù)臨床靜脈護(hù)理而產(chǎn)生的一種護(hù)理管理模式〔7〕，是一個(gè)提供標(biāo)準(zhǔn)化、專(zhuān)業(yè)化醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐的輸注小組，由工作五年以上、經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)能力強(qiáng)、善于鉆研的護(hù)理骨干組成。靜脈輸液小組可參與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中，主要是護(hù)理人員能夠熟練掌握各種輸液工具的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，明確危險(xiǎn)藥物的藥理特征，對(duì)患者合理選擇輸液工具，正確評(píng)估給藥治療情況。由專(zhuān)職護(hù)理人員進(jìn)行PICC置管，觀察護(hù)理中輸液局部、整體及更換敷料情況，全程質(zhì)量監(jiān)控導(dǎo)管維護(hù)，對(duì)并發(fā)癥早期識(shí)別，采取合適的干預(yù)措施，避免引發(fā)不必要的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)〔8-9〕。靜療小組實(shí)現(xiàn)靜療工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，豐富護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)，規(guī)范護(hù)士靜療操作標(biāo)準(zhǔn)，給患者提供全面全程的健康教育，提高患者就醫(yī)感受，降低醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

在惡性腫瘤患者的化療過(guò)程中，靜脈治療的應(yīng)用非常廣泛，然而其具有的侵入性、風(fēng)險(xiǎn)性容易引起護(hù)理缺陷和護(hù)理糾紛〔10〕。近年來(lái)，越來(lái)越多學(xué)者認(rèn)為靜脈輸液小組是提高靜脈輸液安全性和規(guī)范性的重要方式〔11-12〕。張志娟〔13〕研究認(rèn)為，靜脈輸液小組容易吸引很多優(yōu)秀護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士積極參加，在此期間通過(guò)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，可以提高臨床靜脈輸液質(zhì)量，保障惡性腫瘤患者化療期間的輸液安全。本研究結(jié)果顯示，觀察組靜脈炎發(fā)生率和液體外滲發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，與顧敏〔14〕的研究結(jié)果相符，提示靜脈輸液小組的管理模式提高了靜脈輸液的安全性，保證了化療藥物安全輸注。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因，考慮在于應(yīng)用靜脈輸液小組后，加強(qiáng)了科室護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)，科室護(hù)士能夠掌握化療藥物的各項(xiàng)信息，并根據(jù)化療藥物的性質(zhì)，有針對(duì)性地正確選擇輸液工具、輸液部位，避開(kāi)關(guān)節(jié)、肌腱、神經(jīng)分布多的部位。對(duì)于接受化療的惡性腫瘤患者而言，成立靜脈輸液小組，不僅有助于降低醫(yī)療費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率，還能最大限度為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)〔15〕。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，靜脈輸液小組是強(qiáng)化護(hù)理隊(duì)伍管理的重要體現(xiàn)，始終以控制靜脈輸液并發(fā)癥作為工作重點(diǎn)，目的在于為患者提供高質(zhì)量的靜脈輸液護(hù)理〔16-18〕。從本研究結(jié)果可知，觀察組護(hù)理滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，亦佐證了上述觀點(diǎn)，提示靜脈輸液小組的管理模式提高了靜脈治療的護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，靜脈輸液小組的管理模式提高了靜脈輸液的安全性，保證了化療藥物安全輸注，改善了靜脈治療的護(hù)理質(zhì)量，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突