王宗華 李秋平 楊秀梅 張惠敏

作者單位：1中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心眼科，北京 100700；2中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心兒科醫(yī)學(xué)部，北京 100700；3中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心眼科醫(yī)學(xué)部眼科，北京100039

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（Retinopathy of prematurity，ROP）是一種發(fā)生于早產(chǎn)兒和極低體質(zhì)量兒的視網(wǎng)膜血管異常增生性疾病，晚期引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離，導(dǎo)致患兒視力預(yù)后不良[1-2]。對無血管區(qū)的視網(wǎng)膜激光光凝，可降低眼內(nèi)血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）水平，使ROP病變消退，但激光會引起視野缺損、高度近視和視網(wǎng)膜永久損傷等不良反應(yīng)，其應(yīng)用存在爭議[3-4]。VEGF是參與新生血管形成發(fā)展的重要因子[2，5]。近年來抗VEGF藥物，如貝伐單抗、雷珠單抗的臨床應(yīng)用顯示該類藥可明顯抑制ROP患兒視網(wǎng)膜新生血管的形成，且使已形成的ROP病變消退，療效確切，已成為ROP治療的一線用藥[6]。康柏西普是中國自行研發(fā)的一種新型抗VEGF藥物，它是通過VEGF受體與人免疫球蛋白Fc段基因重組后表達(dá)的融合蛋白，具有高親和力、多靶點(diǎn)、作用時間長等優(yōu)點(diǎn)，競爭性抑制VEGF與受體結(jié)合，達(dá)到抑制新生血管生成的作用，廣泛用于濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、糖尿病性黃斑水腫、特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管等疾病，但在ROP治療方面的研究較少，為進(jìn)一步開拓中國自主研發(fā)藥物的臨床應(yīng)用，現(xiàn)對ROP患兒行康柏西普和雷珠單抗治療后的效果及安全性進(jìn)行分析。報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①分型為閾值前型1型[1，3]；②閾值期病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心、腦、肺等可能危及生命的嚴(yán)重全身疾病；②不能耐受及患有其他眼底病變者；③不能定期隨訪或矯正胎齡隨訪不滿12個月。選擇2017年1月至2019年6月在解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心附屬八一兒童醫(yī)院早產(chǎn)兒重癥監(jiān)護(hù)病房住院行抗VEGF治療的ROP患兒107例（208眼），其中雷珠單抗治療（Intravitreal injection of ranibizumab，IVR）62例（122眼）作為IVR組；行康柏西普治療（Intravitreal injection of conbercept，IVC）45例（86眼）作為IVC組，隨訪至矯正胎齡滿12個月。出生胎齡（Gestational age，GA）24～34（28.0±2.1）周，出生體質(zhì)量（Borth weight，BW）590～2 300（1 094±338）g，治療時矯正胎齡（Postmenstrual age，PMA）33～45（37.1±2.8）周。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心附屬八一兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批號：2016-LC-008），患兒監(jiān)護(hù)人均簽署書面知情、治療同意書。

1.2 方法

1.2.1 眼底篩查 對107 例早產(chǎn)兒進(jìn)行眼底篩查。具體方法如下：用雙目間接眼底鏡和屈光度28 D的透鏡在散瞳狀態(tài)（復(fù)方托品卡胺滴眼液點(diǎn)眼每10 min滴1次，共4次）下行ROP篩查，必要時配合鞏膜壓迫器觀察整個眼底尤其是周邊視網(wǎng)膜發(fā)育情況，或使用RetCam數(shù)字視網(wǎng)膜照相機(jī)（美國Massie公司），將消毒探頭垂直角膜平面，輕輕接觸角膜表面，拍攝視網(wǎng)膜照片，先右眼后左眼，按照視盤、黃斑、顳側(cè)、上方、鼻側(cè)和下方的順序依次拍攝。詳細(xì)記錄病變情況及治療方法。對雙眼無病變或僅有Ⅰ期病變，可隔周復(fù)查1 次，直至ROP退行，視網(wǎng)膜血管長到鋸齒緣為止。如有Ⅱ期病變或閾值前病變應(yīng)每周復(fù)查1次，隨訪過程中若ROP程度下降，可隔周檢查1次，直至病變完全消退。若出現(xiàn)Ⅲ期病變，每周復(fù)查2～3次，對達(dá)到閾值水平及閾值前病變的，應(yīng)盡早治療[1，3]。

1.2.2 藥物治療 左氧氟沙星滴眼液（參天制藥）點(diǎn)眼，術(shù)前3 h禁食，術(shù)前2 h禁水，術(shù)前1 h常規(guī)采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液（0.5% 托吡卡胺和0.5% 鹽酸去氧腎上腺素，沈陽興齊）點(diǎn)眼，每次10 min，共5次。術(shù)前5 min鹽酸奧布卡因滴眼液（參天制藥）點(diǎn)眼，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，5%聚維酮碘消毒結(jié)膜囊，于顳下角膜緣后1.0～1.5 mm，平行眼軸，向玻璃體腔注入康柏西普（0.25 mg/0.025 ml）或雷珠單抗（0.25 mg/0.025 ml）[7]。術(shù)后左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼 3次/d，連續(xù)3 d。術(shù)后1、2周，1、3、6、9、12個月定期復(fù)查。采用間接眼底鏡觀察和評價(jià)療效及其并發(fā)癥。

1.2.3 ROP的診斷及療效評價(jià) ROP閾值前病變1型[1，3]：I區(qū)任何病變伴附加病變或III期病變伴或不伴附加病變，或II區(qū)的II、III期病變伴有附加病變；附加病變：指后極部至少2個象限的視網(wǎng)膜血管的擴(kuò)張和紆曲。急進(jìn)型早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（Aggressive retinopathy of prematurity，AROP）：病變位于I區(qū)或后極部II區(qū)，后極部4 個象限的動脈明顯迂曲、靜脈擴(kuò)張，視網(wǎng)膜無血管區(qū)與血管區(qū)邊界欠清楚。治療時機(jī)：所有符合ROP閾值前病變1型和閾值病變的ROP患眼均在48 h內(nèi)治療。手術(shù)時間：矯正胎齡為33～44（37.1±2.8）周（矯正胎齡=孕周+出生后周數(shù)）。

療效判斷[6-7]：治愈：ROP嵴樣病變變平或消失，附加病變減輕，視網(wǎng)膜血管逐漸向周邊生長，長至鋸齒緣或距鋸齒緣l DD處。好轉(zhuǎn)：ROP嵴樣病變變平或消失，附加病變減輕，未見明顯活動性病變，視網(wǎng)膜血管向周邊生長，但生長緩慢，視網(wǎng)膜周邊仍未完全血管化。復(fù)發(fā)：治療后早期ROP病變減輕或消退，隨訪中再次出現(xiàn)ROP嵴樣病變、纖維增生、新生血管、附加病變等。無效：ROP嵴樣病變無明顯減輕，附加病變無減輕。加重：ROP嵴、纖維增殖加重甚至發(fā)展至視網(wǎng)膜脫離，伴有明顯血管紆曲及出血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性病例對照研究。采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。出生BW、GA、手術(shù)時矯正胎齡及初始治療到再治療的時間間隔等計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。2組間數(shù)據(jù)比較采用 Student'st檢驗(yàn)，2 組ROP患兒性別、病變分區(qū)、APROP復(fù)發(fā)二次治療等比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共107 例（208 眼）患兒行抗VEGF藥物治療。其中IVR組62例（122眼），男34例（66眼），女28例（56眼）；IVC組45例（86眼），男23例（44眼），女22例（42 眼）。2 組GA、BW、IVC、GA、BW以及PMA等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

在接受治療的嬰兒中，IVR組中I區(qū)病變23 例（46眼，38%），II區(qū)病變39例（76眼，62%）；閾值病變24例（46眼，38%），閾值前病變1型33例（60眼，49%）；AROP 8例（16眼，13%）。IVC組中I區(qū)病變16 例（32 眼，37%），II區(qū)病變29 例（54 眼，63%）；閾值病變16例（30眼，35%），閾值前病變1型25例（46眼，53%）；AROP 5例（10眼，12%）。2組間各比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。IVR組有3例（3眼）和IVC組有4例（4眼）患兒接受了單眼治療，其余均為雙眼治療。

122 眼注射IVR 1 周后，120 眼病變消退，2 眼（2%）病變?nèi)约又?，行視網(wǎng)膜光凝治療，病變基本控制，4～14 周復(fù)發(fā)再次治療的有28 例（56 眼，46%）；86 眼注射IVC 1 周后，85 眼（99%）病變消退，1眼（1%）病變加重，行視網(wǎng)膜光凝治療，病變基本控制，4～17周復(fù)發(fā)再次治療的有16例（30眼，35%），再治療1 周后病變均消退。2 組間復(fù)發(fā)再治療率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.525，P=0.112）。I區(qū)ROP中，IVR治療23 例（46 眼）的復(fù)發(fā)再治療為14例（28眼，61%）；IVC治療16例（32眼），復(fù)發(fā)再治療為10例（20眼，63%），2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.021，P=0.884）。初始治療到再治療的時間間隔IVR和IVC組分別為（8.2±1.9）周和（9.9±2.9）周，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.803，P=0.085）。II區(qū)ROP中，IVR治療39例（76眼）復(fù)發(fā)再治療為14例28眼（37%），IVC治療29 例（54 眼），復(fù)發(fā)再治療為6 例10 眼（19%），2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.214，P=0.024）。IVC組和IVR組初始治療到再治療的時間間隔分別為（11.2±3.1）周和（8.8±2.5）周，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.516，P=0.152）。但I(xiàn)VC和IVR組內(nèi)I區(qū)和II區(qū)復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.111，P<0.001；χ2=6.662，P=0.010）。最后一次矯正胎齡12 個月隨訪中，本研究的所有納入嬰兒ROP病變和附加病變都有消退，附加病變最先消退，ROP的嵴消退需要的時間更長，病情均得到有效控制，未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障等不良反應(yīng)。

3 討論

本研究中IVR組和IVC組的GA、BW、初次治療時矯正胎齡、性別、病變程度（如I區(qū)病變）和APROP構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IVR和IVC術(shù)后ROP嵴、嵴上新生血管、附加病變完全消退，視網(wǎng)膜血管還可以繼續(xù)向周邊生長，與以前雷珠單抗和貝伐單抗治療報(bào)道一致[8-11]。貝伐單抗能進(jìn)入全身循環(huán)，使體內(nèi)VEGF降低并維持較長時間，而雷珠單抗分子量小，不含F(xiàn)c片段，從循環(huán)中清除更快，對體內(nèi)VEGF水平影響小，故認(rèn)為雷珠單抗在治療ROP方面更安全[12]。但研究發(fā)現(xiàn)雷珠單抗治療ROP的復(fù)發(fā)率要高于貝伐單抗[10]。VEGF藥物對全身影響少、更安全、復(fù)發(fā)率低，但有待繼續(xù)研究。

康柏西普是我國自主研發(fā)的全人源化融合蛋白，由VEGFR1的免疫球蛋白樣區(qū)域2和VEGFR2的免疫球蛋白樣區(qū)域3、4 與人IgG Fc段融合形成，不僅降低分子的正電荷，降低了與細(xì)胞外基質(zhì)的黏附性，還增強(qiáng)了與VEGF的結(jié)合力，能阻斷VEGF-a、VEGF-B和胎盤生長因子的所有亞型，效力更強(qiáng)，并且延長藥物的半衰期[13]。程湧等[14]首次報(bào)道玻璃體腔注射IVC治療21例（40眼）APROP，90%患兒病變消退，至術(shù)后24周病變未見復(fù)發(fā)，提示玻璃體腔注射康柏西普是治療APROP的有效方法。張海濤等[15]也報(bào)道IVC治療后ROP病變消退，1 次有效率達(dá)84.2%。本研究中康柏西普治療后ROP病變大部分消退，視網(wǎng)膜血管能繼續(xù)向周邊生長，1 次治療有效率為65%，復(fù)發(fā)后再次行IVC依然有效，ROP病變消退，總有效率為99%。有1例患兒右眼ROP病變I區(qū)3期伴附加病變，病變范圍達(dá)360°，視網(wǎng)膜血管顯著擴(kuò)張迂曲伴出血，康柏西普治療后1周雖附加病變減輕，但纖維增殖嵴進(jìn)一步增高，為防止病變進(jìn)一步發(fā)展行視網(wǎng)膜光凝治療，ROP病變也得到有效控制，未進(jìn)展至視網(wǎng)膜脫離。

本研究發(fā)現(xiàn)2 種藥物的ROP早期治療表現(xiàn)一樣，使ROP病變消退，視網(wǎng)膜血管可以繼續(xù)向周邊生長，但隨訪發(fā)現(xiàn)在一些復(fù)發(fā)的病例中，部分能自然消退，不需要再次治療。因此，與復(fù)發(fā)率相比，復(fù)發(fā)再治療發(fā)生率對評估療效更有意義。本研究發(fā)現(xiàn)IVC復(fù)發(fā)再治療率為35%，IVR為46%，二者間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張海濤等[15]報(bào)道的IVC復(fù)發(fā)再治療率為14.0%，其I區(qū)病變占比為26.3%，本研究為32 眼（37%），這可能是導(dǎo)致兩者復(fù)發(fā)再治療率差別的原因。IVC和IVR治療復(fù)發(fā)再治療率的差別與2種藥物半衰期差別有關(guān)，康柏西普、雷珠單抗分子量分別為143、48 kD，眼內(nèi)半衰期分別為4.2、2.88 d，康柏西普的分子量更大，眼內(nèi)半衰期更長[16]。

進(jìn)一步按分區(qū)分析發(fā)現(xiàn)針對I區(qū)ROP，IVC治療時復(fù)發(fā)再治療率為62%，IVR為61%；針對II區(qū)ROP，IVC治療復(fù)發(fā)再治療率為19%，IVR治療為37%，2種藥物間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Huang等[17]報(bào)道ROP 146 例（283 眼）行IVR治療，復(fù)發(fā)率為44.9%，其中I區(qū)為57.8%，II區(qū)為35.4%。也有報(bào)道II區(qū)復(fù)發(fā)率為26.26%[18]。本研究IVR復(fù)發(fā)率與其結(jié)果相似，而本組II區(qū)病變IVC治療后復(fù)發(fā)再治療率（19%）明顯更低。本研究2種治療方法中I區(qū)復(fù)發(fā)再治療率均明顯高于II區(qū)。張海濤等[15]也報(bào)道ROP治療后復(fù)發(fā)率與病變分區(qū)有關(guān)，I區(qū)比II區(qū)更易復(fù)發(fā)，I區(qū)無血管區(qū)范圍廣，復(fù)發(fā)再治療率高。玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF后再治療的發(fā)生原因可能是VEGF水平的變化，玻璃體腔注藥后立即降低玻璃體中VEGF的水平，而當(dāng)玻璃體中抗VEGF抗體水平逐漸降低而達(dá)不到有效濃度時，病理性VEGF水平的升高促成了新生血管的形成和發(fā)展[19]，從而認(rèn)為病變范圍和藥物半衰期不同共同導(dǎo)致2 種藥物注射后I區(qū)和II區(qū)的復(fù)發(fā)率差別。2種藥物分子量及半衰期不同，導(dǎo)致理論上玻璃體腔內(nèi)抗VEGF藥物維持時間的差別，進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)發(fā)間隔的差異，如Huang等[17]報(bào)道IVR初始治療后到復(fù)發(fā)的間隔是（8.3±2.7）周。張海濤等[15]報(bào)道IVC復(fù)發(fā)時間為（12.9±4.5）周。本研究IVC和IVR I區(qū)復(fù)發(fā)間隔時間分別為（9.9±2.9）周和（8.2±1.9）周；II區(qū)分別為（11.2±3.1）周和（8.8±2.5）周，2組間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但本研究II區(qū)復(fù)發(fā)再治療的樣本量較少，還需多中心、大樣本進(jìn)一步研究。

目前報(bào)道ROP初始治療至復(fù)發(fā)再治療時間最長為17 周[20]，在貝伐單抗消除ROP的血管生成威脅研究中將PMA 54 周作為復(fù)發(fā)的主要終點(diǎn)。據(jù)報(bào)道貝伐單抗治療后晚期復(fù)發(fā)為PMA 69周，ROP抗VEGF治療后，尤其復(fù)發(fā)后，隨訪時間應(yīng)該更長，建議隨訪時間PMA 70 周[20-21]。本研究IVC和IVR初始治療至復(fù)發(fā)再次治療時間最長為16.9周和12.9 周，隨訪矯正年齡1 歲（PMA 94 周），未發(fā)現(xiàn)ROP病變復(fù)發(fā)，也未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障等情況。在整個研究期間，也未觀察到嚴(yán)重的全身或局部不良反應(yīng)。

綜上，目前證據(jù)表明康柏西普治療ROP安全有效，治療后病變消退，附加病變消退，而且對II區(qū)ROP病變后復(fù)發(fā)再治療發(fā)生率低于雷珠單抗，但鑒于研究的局限性，尚需更多大樣本、多中心、前瞻性的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明王宗華：直接參與實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，實(shí)施治療和研究，采集數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù)；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。李秋平：資料分析和解釋，技術(shù)支持、指導(dǎo)；楊秀梅：參與手術(shù)治療，資料分析，數(shù)據(jù)采集。張惠敏：參與選題、資料的分析和解釋