沈志新 馮燕兵 陳紅明 翁文慶

作者單位：浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院眼科 314001

病例1：患者，男，15歲，因“內(nèi)斜視術(shù)后繼發(fā)外斜6年”至浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院眼科就診。患者自幼“斗雞眼”，10年前曾于我院就診，診斷“共同性?xún)?nèi)斜視”，行雙眼內(nèi)斜視矯正術(shù)（術(shù)中行雙眼內(nèi)直肌后徙5 mm，右眼外直肌縮短8 mm），術(shù)后眼位正。余既往均體健。6年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙眼外斜，無(wú)復(fù)視，無(wú)視物模糊，一直未曾診治。裸眼遠(yuǎn)視力：右眼為5.0；左眼為5.0。電腦驗(yàn)光結(jié)果：右眼：-0.25×176；左眼：+0.25-0.25×180。眼壓：右眼為15.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；左眼為6.0 mmHg。眼位（三棱鏡交替遮蓋法）：右眼被遮蓋時(shí)有上飄現(xiàn)象，去遮蓋后緩慢下落。右眼注視時(shí)看近（33 cm）為-30△L/R 18△，看遠(yuǎn)（6 m）為-30△L/R 18△；左眼被遮蓋時(shí)有上飄現(xiàn)象，去遮蓋后緩慢下落，左眼注視時(shí)看近（33 cm）為-30△R/L 28△，看遠(yuǎn)（6 m）為-30△R/L 28△。A-V現(xiàn)象（A-V pattern）：原在位：-30△；向上方25°注視：-28△；向下方25°注視：-70△。眼肌：雙眼上斜肌亢進(jìn)（右眼+3，左眼+4，判斷標(biāo)準(zhǔn)：在上斜肌功能眼位，內(nèi)轉(zhuǎn)眼較外轉(zhuǎn)眼低為上斜肌功能亢進(jìn)，低≤5°為 +1，≤10°為+2，≤15°為+3，>15°為+4）。雙眼鼻側(cè)角膜緣至鼻側(cè)5 mm及右眼顳側(cè)角膜緣至顳側(cè)8 mm原結(jié)膜梯形切口輕度疤痕增生。眼底檢查雙眼均明顯內(nèi)旋（見(jiàn)圖1）。無(wú)明顯代償頭位。Titmus檢查無(wú)立體視覺(jué)，同視機(jī)檢查無(wú)同時(shí)視功能。其他眼科常規(guī)檢查無(wú)異常。診斷：內(nèi)斜術(shù)后“Helveston”綜合征，雙眼垂直分離性斜視（Dissociated vertical deviation，DVD）、外斜“A”征、雙眼上斜肌亢進(jìn)。

完善術(shù)前檢查及常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，局麻顯微鏡下行雙眼上直肌超常量后徙聯(lián)合雙眼外直肌后徙并下徙術(shù)：分離右眼上直肌，后徙10 mm固定于鞏膜面；分離外直肌發(fā)現(xiàn)原5-0尼龍線縫線仍在位予以剪除，后徙8 mm并下徙一個(gè)肌寬度固定于鞏膜面，10-0 尼龍線縫合結(jié)膜切口。同法做左眼上直肌后徙8 mm固定于鞏膜面；分離外直肌，后徙8 mm并下徙一個(gè)肌寬度固定于鞏膜面，10-0尼龍線縫合結(jié)膜切口。術(shù)后常規(guī)用藥。

術(shù)后3周復(fù)查裸眼遠(yuǎn)視力：右眼5.0，左眼5.0。電腦驗(yàn)光結(jié)果：右眼為+0.25-0.50×8，左眼為+0.25+0.25×155。眼壓：右眼為16.0 mmHg；左眼為15.3 mmHg。雙眼結(jié)膜充血+，眼底檢查雙眼均內(nèi)旋（左眼較前有所好轉(zhuǎn)）。無(wú)明顯代償頭位。眼位：33 cm角膜映光正位，A征消失，6 m正位，交替遮蓋不動(dòng)。被遮蓋時(shí)上飄現(xiàn)象及去遮蓋后緩慢下落現(xiàn)象均消失。眼球向各方向運(yùn)動(dòng)正常（見(jiàn)圖2）。眼肌：雙眼上斜肌亢進(jìn)（右眼+3，左眼+3）。Titmus檢查無(wú)立體視覺(jué)，同視機(jī)檢查無(wú)同時(shí)視功能。其他眼科常規(guī)檢查無(wú)異常。

病例2：患者，女，15 歲，自幼“斗雞眼”，10 年前曾至天津某醫(yī)院就診，診斷為“內(nèi)斜視”，行雙眼內(nèi)斜視矯正術(shù)（具體術(shù)式不詳），術(shù)后眼位正。余既往均體健。5年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙眼外斜，無(wú)復(fù)視，無(wú)視物模糊，一直未曾診治。查裸眼遠(yuǎn)視力：右眼為5.0；左眼為5.0。電腦驗(yàn)光結(jié)果：右眼為-0.25-0.50×76；左眼為+0.25-0.25×10。眼壓：右眼為18.0 mmHg；左眼為16.0 mmHg。眼位（三棱鏡交替遮蓋法）：右眼被遮蓋時(shí)有上飄現(xiàn)象，去遮蓋后緩慢下落。右眼注視時(shí)：看近（33 cm）為-30△L/R 20△，看遠(yuǎn)（6 m）為-30△L/R 20△；左眼被遮蓋時(shí)有上飄現(xiàn)象，去遮蓋后緩慢下落；左眼注視時(shí)看近（33 cm）為-30△R/L 30△，看遠(yuǎn)（6 m）為-30△R/L 30△。AV現(xiàn)象：原在位：-30△；向上方25°注視：-25△；向下方25°注視：-72△。眼?。弘p眼上斜肌亢進(jìn)（右眼+3，左眼+3）。雙眼鼻側(cè)距角膜緣5 mm（內(nèi)直肌附著處）結(jié)膜切口輕度疤痕增生。眼底檢查雙眼均明顯內(nèi)旋（見(jiàn)圖3）。無(wú)明顯代償頭位。Titmus檢查無(wú)立體視覺(jué)，同視機(jī)檢查無(wú)同時(shí)視功能。其他眼科常規(guī)檢查無(wú)異常。診斷：內(nèi)斜術(shù)后“Helveston”綜合征，雙眼垂直分離性斜視（DVD）、外斜“A”征、雙眼上斜肌亢進(jìn)。

圖1.內(nèi)斜視術(shù)后繼發(fā)外斜病例1術(shù)前九方位眼位圖Figure 1.The preoperative photographs of nine azimuth of patient 1.

圖2.內(nèi)斜視術(shù)后繼發(fā)外斜病例1術(shù)后3周九方位眼位圖Figure 2.The postoperative photographs of nine azimuth of patient 1.

完善術(shù)前檢查及常規(guī)準(zhǔn)備，計(jì)劃局麻顯微鏡下行雙眼上直肌超常量后徙聯(lián)合雙眼外直肌后徙并下徙術(shù)。術(shù)中分離右眼上直肌，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右眼上直肌止端顳側(cè)距角膜緣14 mm，鼻側(cè)距角膜緣12 mm，且顳側(cè)止端與原上直肌鼻側(cè)止端在同一垂直子午線上（正常眼上直肌止端顳側(cè)距角膜緣9 mm，鼻側(cè)距角膜緣7 mm），遂改變手術(shù)方案，將右眼上直肌再后徙5 mm，外徙一個(gè)肌寬度（移回原上直肌止端同一垂直子午線上），此時(shí)觀察雙眼高低位斜視度數(shù)消失為零，故放棄左眼上直肌后徙的原方案；雙眼外直肌后徙8 mm，下徙一個(gè)肌寬度，術(shù)中觀察眼位正，10-0 尼龍線縫合結(jié)膜切口。術(shù)后常規(guī)眼藥水滴眼消炎治療。

術(shù)后9周復(fù)查裸眼遠(yuǎn)視力：右眼5.0，左眼5.0。電腦驗(yàn)光結(jié)果：右眼為1.00 DS/+0.50 DC×98°，左眼為+0.25 DS/+0.25 DC×75°。眼壓：右眼為15.0 mmHg；左眼為16 mmHg。雙眼結(jié)膜無(wú)充血，眼底檢查右眼明顯內(nèi)旋，左眼內(nèi)旋明顯好轉(zhuǎn)（見(jiàn)圖4）。無(wú)明顯代償頭位。眼位：33 cm角膜映光正位。右眼注視時(shí)（6 m）：L/R=5°；左眼注視時(shí)：眼位正。AV現(xiàn)象：原在位：位正；向上方25°注視：-8△；向下方25°注視：位正。眼?。弘p眼上斜肌亢進(jìn)（右眼+3，左眼+1）。Titmus檢查無(wú)立體視覺(jué)，同視機(jī)檢查無(wú)同時(shí)視功能。其他眼科常規(guī)檢查無(wú)異常。

討論：

Helveston于1969 年首次報(bào)道[1]A型外斜視合并DVD合并上斜肌亢進(jìn)的三聯(lián)征，此后有人就將此病命名為“Helveston”綜合征，目前病因仍然不明。Esswein等[2]指出針對(duì)Helveston綜合征的3項(xiàng)特點(diǎn)采?。核街奔∈中g(shù)矯正外斜視，上斜肌減弱術(shù)或上斜肌斷腱術(shù)改善上斜肌亢進(jìn)，上直肌后徙和上直肌后徙聯(lián)合后固定術(shù)減輕DVD。

圖3.病例2患者術(shù)前雙眼九方位眼位圖Figure 3.The second patient had preoperative of nine azimuth photographs of eye position.

圖4.病例2患者術(shù)后9周雙眼九方位眼位圖Figure 4.Nine azimuth photographs of eye position of the second patient at nine weeks postoperatively.

本研究中2例患者均為內(nèi)斜術(shù)后繼發(fā)的Helveston綜合征，根據(jù)結(jié)膜疤痕考慮均為內(nèi)直肌后徙術(shù)，且2例患者首次內(nèi)斜矯正手術(shù)均已10 年，內(nèi)直肌睫狀血管分支應(yīng)已再建。同時(shí)考慮到2 例患者均無(wú)雙眼視功能，且患者均為15 歲，術(shù)后雙眼視功能恢復(fù)可能較小，患者要求自我手術(shù)的目的也為改善外觀，且無(wú)代償頭位，故首先要解決外斜視，其次是DVD上漂問(wèn)題。本研究2 例患者外斜視有2 種術(shù)式選擇，一種是雙眼內(nèi)直肌復(fù)位甚或聯(lián)合縮短術(shù)，另一種是雙眼外直肌后徙術(shù)，我們最終都選擇了雙眼外直肌后徙術(shù)。Mittelman和Folk[3]提出如行雙內(nèi)直肌退后導(dǎo)致的繼發(fā)性外斜視應(yīng)行雙外直肌退后來(lái)矯正。正基于上述原因，我院首選雙眼外直肌后徙用于治療矯正外斜視。針對(duì)此，2 例患者A征矯正也有2種術(shù)式：雙眼外直肌垂直向下移位；雙眼上斜肌減弱術(shù)（上斜肌鞘內(nèi)斷腱術(shù)或者上斜肌縫線延長(zhǎng)術(shù)）。甘曉玲和郭靜秋[4]指出上斜肌斷腱術(shù)遠(yuǎn)期有可能出現(xiàn)上斜肌繼發(fā)麻痹。韓惠芳等[5]認(rèn)為由于上斜肌斷腱術(shù)不能定量，術(shù)后可能過(guò)矯，出現(xiàn)上斜肌麻痹或形成V型斜視。因此可見(jiàn)，上斜肌減弱術(shù)的術(shù)后效果不確定因素較多，須當(dāng)謹(jǐn)慎行之。考慮上直肌超常量后徙是目前治療DVD較為有效的方案[6]，為了盡可能減少眼外肌手術(shù)的肌肉條數(shù)，同時(shí)又想矯正DVD。故在與患者充分溝通后，根據(jù)分離性垂直偏斜合并其他斜視時(shí)，則先治療斜視明顯者，后做定量容易的肌肉原則。我院采取上直肌超常量后徙聯(lián)合行外直肌后徙聯(lián)合下移可有效矯正DVD及外斜A征，但對(duì)上斜肌亢進(jìn)效果不佳，如無(wú)明顯影響外觀，可隨訪。陳曉等[7]曾報(bào)道先行水平直肌手術(shù)，在行水平直肌矯正術(shù)后，患者雖然仍有上斜肌亢進(jìn)，但是患者外斜減輕，DVD消失，不影響閱讀眼位，改善了患者的生活質(zhì)量，患者未再要求第2次手術(shù)。本次我院2例患者均取得較為滿意的預(yù)期效果，第2例患者首次手術(shù)為外院手術(shù)，原具體手術(shù)方案未知，僅發(fā)現(xiàn)雙眼鼻側(cè)結(jié)膜疤痕。患方主訴既往手術(shù)只進(jìn)行了內(nèi)斜視矯正術(shù)，錯(cuò)誤以為和第1 例患者情況相同，進(jìn)而誤將手術(shù)方案設(shè)置成同第1例患者相同方案，后在術(shù)后根據(jù)具體情況重新修改手術(shù)方案。術(shù)中見(jiàn)右眼上直肌已行后徙聯(lián)合鼻側(cè)移位，考慮鼻側(cè)移位可能原為矯正V征，或也是術(shù)后導(dǎo)致A征及上斜肌亢進(jìn)原因所在，故將右眼上直肌重新顳側(cè)移位并進(jìn)一步后徙，術(shù)中遮蓋、去遮蓋法檢查DVD已矯正，故未再行左眼上直肌手術(shù)，但術(shù)后9周時(shí)查右眼注視時(shí)（6 m）為L(zhǎng)/R=5度，回顧術(shù)中如再行左眼上直肌進(jìn)一步后徙，或可取得更佳效果。

為了重建雙眼視功能和改善內(nèi)旋狀態(tài)，近些年也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道上斜肌減弱術(shù)式——上斜肌縫線延長(zhǎng)術(shù)來(lái)矯正上斜肌亢進(jìn)取得良好效果。馮雪亮等[8]早已提出上斜肌腱縫線延長(zhǎng)術(shù)來(lái)矯正上斜肌亢進(jìn)，其優(yōu)點(diǎn)如下：①上斜肌可進(jìn)行不同程度的減弱，而不改變其寬闊的附著點(diǎn)的位置；②使二次手術(shù)成為可能，因兩斷端有縫線相連，易于尋找；③不必像硅膠條延長(zhǎng)術(shù)擔(dān)憂異物存留及脫出的危險(xiǎn)；④操作較可調(diào)縫線延長(zhǎng)術(shù)更容易。假如患者為年幼患者，為重建雙眼視覺(jué)功能，則上斜肌亢進(jìn)矯正更為首選。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明沈志新：參與選題，收集數(shù)據(jù)，參與資料的分析和解釋?zhuān)珜?xiě)論文，根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。馮燕兵：幫助根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。陳紅明：參與資料的整理與收集。翁文慶：修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修