王澤凱，趙浩天

患者，男，62歲，于3 d前在家中出現(xiàn)腹瀉，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴四肢乏力，精神狀態(tài)差，家屬未予以特殊處理。5 h前被家屬發(fā)現(xiàn)昏迷，呼之不應(yīng)，周圍無嘔吐物、藥瓶等。遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血?dú)夥治鍪荆簆H值6.83，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)185 mmHg(經(jīng)面罩吸氧)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)11 mmHg，鉀離子6.83 mmol/L，乳酸2.1 mmol/L，考慮“糖尿病酮癥酸中毒”可能，給予對(duì)應(yīng)治療(具體治療不詳)，病情未見明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入河北省人民醫(yī)院ICU治療。入院時(shí)查體：T 36.3 ℃，P 78 次/min，R 28 次/min，BP 84/58 mmHg；神志欠清，查體欠合作，雙肺呼吸音粗，雙下肺少量濕啰音，心律齊，聽診無雜音，腹部臟器無異常，右側(cè)下肢強(qiáng)迫體位，左側(cè)下肢缺如。治療第13天患者生命體征穩(wěn)定后，由于血肌酐較高，合并高鉀、酸中毒，需接受持續(xù)床旁血濾治療，遂轉(zhuǎn)入我科。入科第22天患者突然出現(xiàn)無尿，24 h內(nèi)排尿<100 ml，且尿管內(nèi)尿液為洗肉水色。第23天患者持續(xù)無尿狀態(tài)，未訴其他不適。各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.10×109/L，中性粒細(xì)胞百分比74.9%，淋巴細(xì)胞百分比13.2%，血小板計(jì)數(shù)295.0×109/L；降鈣素原1.143 ng/ml；生化全項(xiàng)：總蛋白57.1 g/L，白蛋白25.9 g/L，鉀離子4.2 mmol/L，鈉離子133 mmol/L，血尿素氮17.4 mmol/L，血肌酐599.0 μmol/L。心電監(jiān)護(hù)：HR 84 次/min，BP 110/60 mmHg。心臟超聲聯(lián)合下腔靜脈超聲未見低血容量狀況，除外腎前性因素導(dǎo)致無尿。結(jié)合患者既往不存在尿路結(jié)石，遂向?qū)蚬茏⑷肷睇}水，進(jìn)水通暢，但仍無尿排出。急查膀胱彩超予以協(xié)助診斷，膀胱彩超結(jié)果提示膀胱充盈，估測(cè)尿量400～500 ml，并于導(dǎo)尿管球囊旁發(fā)現(xiàn)一不均質(zhì)等回聲團(tuán)塊，與導(dǎo)尿管末端相連，大小約21.7 mm×25.5 mm×14.2 mm。在彩超引導(dǎo)下于導(dǎo)尿管內(nèi)注入生理鹽水，可見液體順利進(jìn)入膀胱，但仍無尿液引出?？紤]該團(tuán)塊堵塞導(dǎo)尿管可能，遂將導(dǎo)尿管拔出，可見1個(gè)暗紅色血塊覆蓋于導(dǎo)尿管末端，呈單向活瓣，液體只出不進(jìn)。更換輸尿管后，并進(jìn)行膀胱沖洗，可見尿液順利流出，患者狀況好轉(zhuǎn)。再次進(jìn)行膀胱彩超檢查，未見明顯團(tuán)塊。

討 論膀胱內(nèi)形成血塊的原因各異，其病理生理學(xué)基礎(chǔ)主要是短時(shí)間內(nèi)膀胱內(nèi)一定量血液凝結(jié)，無法排出體外[1]。膀胱腫瘤、炎性反應(yīng)、外傷、泌尿系統(tǒng)手術(shù)、腎穿刺術(shù)、導(dǎo)尿管操作不慎等因素均可引起膀胱內(nèi)出血[2]，存在血塊形成風(fēng)險(xiǎn)。膀胱腔內(nèi)血塊形成可堵塞下尿路，導(dǎo)尿管置入術(shù)后患者由于導(dǎo)尿管口徑細(xì)小，極易導(dǎo)致導(dǎo)尿管口堵塞，引起膀胱尿潴留，加重泌尿系統(tǒng)癥狀。膀胱內(nèi)尿液潴留可導(dǎo)致出血部位再損傷、感染等風(fēng)險(xiǎn)[3]，形成惡性循環(huán)，因此應(yīng)及早診斷并處理[4]。

臨床常用的篩查膀胱內(nèi)導(dǎo)尿管堵塞的方法為注入生理鹽水，如注入順利，可提示導(dǎo)尿管通暢。本例患者存在少尿持續(xù)>1 d，且尿液為洗肉水色，可能存在出血。經(jīng)導(dǎo)尿管注入生理鹽水順暢，患者未訴下腹部憋脹，此時(shí)仍不可排除尿路梗阻可能，需床旁彩色超聲進(jìn)一步檢查，給予直觀證據(jù)。超聲輔助下發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管末端出口處一團(tuán)塊樣回聲，提示尿路梗阻可能，于是果斷拔出導(dǎo)尿管，可見暗紅色血塊附著于導(dǎo)尿管口，并形成外向活瓣，導(dǎo)致可向膀胱注入液體，但無法流出，更換導(dǎo)尿管后患者順利排尿。通過本例尿路血塊梗阻患者的診治筆者體會(huì)，常規(guī)注入生理鹽水雖是檢驗(yàn)導(dǎo)尿管是否堵塞的最快速、簡便方法，但不能完全排除梗阻可能，如本例中血塊于導(dǎo)尿管口形成外向活瓣，可干擾臨床醫(yī)師診斷思路，因此需結(jié)合超聲或其他工具綜合診斷。床旁超聲二維圖像可為不明原因急性無尿患者提供更準(zhǔn)確、快速的鑒別診斷。

綜上所述，膀胱血塊為導(dǎo)致尿路梗阻的常見原因，嚴(yán)重可導(dǎo)致尿潴留、膀胱出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷并治療。床旁超聲是膀胱血塊的最佳輔助診斷工具之一，對(duì)于不能明確的尿路梗阻可采用床旁超聲予以協(xié)助診斷，提高診療效率。