徐智勤,易柳青

作者單位： 363000 福建省漳州市中醫(yī)院

重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)是臨床上的重要科室之一，主要收治危急重癥患者[1]。ICU重癥患者病情危重，器官功能不穩(wěn)定，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，高分解狀態(tài)下機(jī)體代謝明顯加快，能量物質(zhì)消耗增加，若不采取積極有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良可引起機(jī)體免疫力下降，加重病情，不利于預(yù)后，并可增加患者腹瀉、肺炎、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率，因此，及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持治療十分重要[2]。早期合理的營(yíng)養(yǎng)支持可為患者提供適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，防止細(xì)胞代謝紊亂，支持器官組織結(jié)構(gòu)功能，調(diào)控免疫生理，提高機(jī)體抗病能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者疾病轉(zhuǎn)歸[3]。本研究觀察營(yíng)養(yǎng)支持療法在ICU重癥患者治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月-2019年1月福建省漳州市中醫(yī)院ICU收治的重癥患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各40例。研究組男20例，女20例；年齡43～75(59.47±10.85)歲；重型顱腦損傷13例，急性腎功能衰竭8例，惡性腫瘤3例，呼吸衰竭4例，其他12例。對(duì)照組男22例，女18例；年齡44～75(59.58±10.26)歲；重型顱腦損傷12例，急性腎功能衰竭8例，惡性腫瘤4例，呼吸衰竭5例，其他11例。2組的臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)無(wú)法進(jìn)食者；(2)臨床資料完整者；(3)預(yù)計(jì)生存期≥2個(gè)月者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往存在嚴(yán)重消化道疾病史者；(2)腸梗阻者；(3)存在惡病質(zhì)表現(xiàn)者。

1.3 治療方法 對(duì)照組予以常規(guī)治療，對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡、控制感染及積極治療原發(fā)病等對(duì)癥治療。研究組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持治療：根據(jù)患者具體情況選擇營(yíng)養(yǎng)支持方式，主要包括全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)、全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN)和胃腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)+胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)3種途徑，TPN：建立靜脈通道，根據(jù)患者具體病情需要靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)組成：葡萄糖、電解質(zhì)、氨基酸、水溶性維生素及脂肪乳劑等，146.0 kJ/kg，緩慢靜脈滴注，每天3 000 ml；TEN：全面評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，計(jì)算患者每天所需熱量，于患者胃內(nèi)置入鼻飼營(yíng)養(yǎng)管，予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TP-HE)(瑞高，華瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056603)補(bǔ)充，每小時(shí)50 ml，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行調(diào)整，于患者入院24～48 h啟動(dòng)，入院48～72 h達(dá)到預(yù)期量；PN+EN：對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，確定PN、EN搭配，根據(jù)患者具體情況及時(shí)調(diào)整比例。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況、ICU治療時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥。其中營(yíng)養(yǎng)狀況包括血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)和前白蛋白(PA)，并發(fā)癥包括胃潴留、腹瀉和肺炎等。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 治療前，2組患者Hb、ALB、PA水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組患者Hb、ALB、PA水平高于治療前及對(duì)照組(P<0.01)，對(duì)照組患者治療前后Hb、ALB、PA水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.2 ICU治療時(shí)間及住院時(shí)間比較 研究組患者ICU治療時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者ICU治療時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.3 并發(fā)癥比較 研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，低于對(duì)照組的35.00%(χ2=4.213,P=0.040)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

ICU是臨床的重要科室之一，主要收治危重癥患者，常見(jiàn)的收治疾病類型有急性腎功能衰竭、惡性腫瘤及重型顱腦損傷等，ICU重癥患者具有病情進(jìn)展迅速、病情危重及病死率高等特點(diǎn)[5]。該類患者機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗加快，且多數(shù)存在免疫功能和胃腸功能障礙，極易合并代謝紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、負(fù)氮平衡可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者免疫功能進(jìn)一步下降，加重病情，并增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于預(yù)后[6]。早期合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療可滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求，避免營(yíng)養(yǎng)不良，減少繼發(fā)性損害，降低并發(fā)癥發(fā)生率，并降低病死率，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，改善預(yù)后[7]。

營(yíng)養(yǎng)支持治療指在患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或無(wú)法攝取的情況下，通過(guò)腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等途徑為人體提供必需營(yíng)養(yǎng)素[8]。營(yíng)養(yǎng)支持可為機(jī)體細(xì)胞代謝提供全面、均衡的能量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持組織器官結(jié)構(gòu)和功能，有效糾正已存在的營(yíng)養(yǎng)不良或預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良，阻止進(jìn)行性蛋白質(zhì)、熱量的消耗，調(diào)整和改善患者的營(yíng)養(yǎng)代謝狀態(tài)，調(diào)節(jié)代謝紊亂，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，減少患者凈蛋白的分解，并增加合成，改善營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)可維持胃腸結(jié)構(gòu)與功能的完整性，保護(hù)胃腸黏膜屏障，降低并發(fā)癥發(fā)生率，并刺激機(jī)體分泌免疫球蛋白和胃腸激素，減輕機(jī)體的高分解代謝，促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，進(jìn)而有效改善預(yù)后[9]。營(yíng)養(yǎng)支持根據(jù)途徑的不同可分為腸外營(yíng)養(yǎng)支持和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，腸外營(yíng)養(yǎng)支持指通過(guò)靜脈輸注途徑給予患者適量的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、電解質(zhì)、維生素及微量元素[10]，以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持治療，適用于無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證的重癥患者，如胃腸道功能障礙患者、由于病情需要需禁食患者、存在尚未控制的腹部疾病患者等，腸外營(yíng)養(yǎng)雖有一定效果，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，如置管并發(fā)癥、感染并發(fā)癥及代謝并發(fā)癥等，且長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致患者胃腸功能喪失[11]。因此，臨床一般使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指通過(guò)鼻飼方式為患者提供蛋白質(zhì)、碳水化合物、纖維素、維生素和微量元素等充足營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的一種營(yíng)養(yǎng)支持方式[12]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合患者的機(jī)體生理特點(diǎn)，利于機(jī)體代謝的調(diào)節(jié)及內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成，可有效減緩機(jī)體的分解代謝，糾正機(jī)體的負(fù)氮平衡，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高免疫力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而有效改善預(yù)后[13]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟，可有效促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，增加門(mén)靜脈系統(tǒng)血流，促進(jìn)胃腸道激素的釋放和吸收，增強(qiáng)腸黏膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌滋生。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效增加腸黏膜血流量，直接為腸黏膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，刺激腸道激素和消化液分泌，刺激腸黏膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù)，從而有效保護(hù)患者的胃腸黏膜，維持胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性，不會(huì)對(duì)患者胃腸功能造成影響，具有操作簡(jiǎn)便、符合生理、易吸收、營(yíng)養(yǎng)全面等優(yōu)點(diǎn)[14]。本研究根據(jù)患者具體情況制定針對(duì)性、合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療措施，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液選擇瑞高，該營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)成份充足，包含脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物、膳食纖維以及鈣、鈉、鉀、鎂等微量元素，可滿足患者日常所需營(yíng)養(yǎng)量。

本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組Hb、ALB、PA高于治療前及對(duì)照組，證實(shí)營(yíng)養(yǎng)支持可為患者提供必須的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況；同時(shí)研究組ICU治療時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，與王旒玲等[15]的研究結(jié)果一致，表明營(yíng)養(yǎng)支持療法可有效加快患者病情恢復(fù)，改善預(yù)后。分析原因：患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體質(zhì)恢復(fù)，抗病能力增強(qiáng)，疾病轉(zhuǎn)歸加快，進(jìn)而有效縮短了ICU治療時(shí)間和住院時(shí)間。與本研究結(jié)果還顯示，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，與李偉鋒[16]的研究結(jié)果一致，表明營(yíng)養(yǎng)支持治療的并發(fā)癥發(fā)生率更低，究其原因與營(yíng)養(yǎng)支持可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，機(jī)體抵抗力增強(qiáng)有關(guān)。

綜上所述，將營(yíng)養(yǎng)支持治療用于ICU重癥患者的效果顯著，可有效改善營(yíng)養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而加快患者病情恢復(fù)，值得在臨床中應(yīng)用推廣。