崔芳芳，何賢英，石金銘，翟運開，馬倩倩，趙 杰

0 引 言

精準醫(yī)療以個體化醫(yī)療為目標，在個體分子和細胞水平上研究疾病的發(fā)生和發(fā)展，同時結合環(huán)境、生活方式等個體差異，為患者量身定制個性化的治療方案，實現(xiàn)疾病精準預防和治療，提高疾病診治和預防的效益[1-2]。自2015年美國總統(tǒng)奧巴馬宣布精準醫(yī)療計劃以來[3]，精準醫(yī)療迅速發(fā)展成為醫(yī)學界關注的焦點，英國、美國、韓國等多個國家先后啟動基因組研究計劃[4-5]，深入精準醫(yī)療研究與應用。我國于2016年將精準醫(yī)療納入“十三五規(guī)劃”，并聚焦基因檢測技術、精準治療、精準用藥等領域啟動了精準醫(yī)學研究重大專項[6]。國內(nèi)外對精準醫(yī)療研究的重視促使其在臨床研究和藥物研發(fā)方面取得重大進展，并已進入臨床實施階段，被應用于腫瘤、遺傳病等疾病治療，但目前精準醫(yī)療在臨床實踐的應用較為有限，臨床實踐操作仍需不斷總結與規(guī)范，要求臨床醫(yī)師對精準醫(yī)療相關知識和技能的掌握不斷提升[7-10]。精準醫(yī)療研究的最終目的是服務患者，臨床醫(yī)師是服務的實施者，然而精準醫(yī)療的前沿理念尚未在醫(yī)師群體中有效傳播，在一定程度上將影響精準醫(yī)療的科學應用。本研究通過調(diào)查全國48家醫(yī)院434名臨床醫(yī)師對精準醫(yī)療相關知識、態(tài)度和行為，分析臨床醫(yī)師精準醫(yī)療知信行的影響因素，為提升精準醫(yī)療認知，推動精準醫(yī)療臨床應用提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象研究調(diào)查了全國12個省、自治區(qū)、直轄市(北京、廣東、河南、黑龍江、湖北、湖南、青海、山東、四川、新疆、云南、重慶)的48家醫(yī)院，共434名臨床醫(yī)師。其中三級醫(yī)院38家，參與調(diào)查的臨床醫(yī)師348人，二級醫(yī)院10家，參與調(diào)查醫(yī)師86人。

1.2調(diào)查方法研究采用在線問卷調(diào)查方法。根據(jù)KAP(知識-態(tài)度-行為)理論模式[11-12]，結合精準醫(yī)療文獻梳理和臨床實踐[6-8]，自行設計精準醫(yī)療知信行調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括臨床醫(yī)師基本情況、精準醫(yī)療知識掌握情況、對精準醫(yī)療的態(tài)度、以及對精準醫(yī)療在臨床應用的行為四個部分，對問卷進行信效度檢驗，知識、態(tài)度、行為三個維度的Cronbach′sα系數(shù)分別為0.953、0.900、0.878，KMO系數(shù)0.949，Bartlett球形檢驗P<0.001，問卷信效度良好。調(diào)查對象的基本情況包括所在醫(yī)院名稱、醫(yī)院等級、性別、年齡、文化程度、工作年限、科室等。知識部分共9道題目，采用Likert 5級評分法進行測量，“非常了解”賦值5分，“比較了解”賦值4分，“一般”賦值3分，“不太了解”賦值2分，“完全不了解”賦值1分，滿分45分，得分越高表示精準醫(yī)療知識水平越高。態(tài)度部分為8道題目，采用Likert 5級評分法進行測量，“非常同意”賦值5分，“同意”賦值4分，“一般”賦值3分，“不同意”賦值2分，“非常不同意”賦值1分，滿分40分，得分越高表示態(tài)度越積極。行為部分為4道題目，采用Likert 5級評分法進行測量，“非常愿意”賦值5分，“愿意”賦值4分，“不一定”賦值3分，“不愿意”賦值2分，“非常不愿意”賦值1分，滿分20分，得分越高表示對精準醫(yī)療臨床應用的推薦性越強。精準醫(yī)療KAP影響因素分析中，以臨床醫(yī)師基本情況指標為自變量對知識得分進行多因素分析，并以臨床醫(yī)師基本情況和知識得分為自變量對態(tài)度和行為得分進行多因素分析。以知識、態(tài)度、行為總得分均值為及格標準，≥均數(shù)為及格，小于均數(shù)為不及格，計算得分及格率。

1.3統(tǒng)計學分析采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用均值和標準差描述知信行得分情況，利用t檢驗和方差分析進行單因素分析，并進行兩兩比較分析。篩選單因素分析有意義的指標，采用多元逐步線性回歸進行臨床醫(yī)師精準醫(yī)療知識、態(tài)度和行為的多因素分析。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 基本情況調(diào)查問卷回收435份，其中有效問卷434份，問卷有效率99.77%。二級醫(yī)院和三級醫(yī)院調(diào)查人員分別占比19.82%和80.18%，男性和女性分別占比55.07%和44.93%。參與調(diào)查臨床醫(yī)師年齡主要在50歲以下。學歷構成以本科和碩士為主。46.08%臨床醫(yī)師工作年限在10年以上，63.13%參與了精準醫(yī)療相關工作。見表1。

2.2臨床醫(yī)師精準醫(yī)療知信行得分情況434名臨床醫(yī)師的精準醫(yī)療知識平均得分(30.18±7.86)分，及格率為49.08%，精準醫(yī)療態(tài)度和行為平均得分分別為(33.35±4.05)分和(16.69±2.09)分，知信行主要維度得分情況，見表2。其他維度得分情況統(tǒng)計顯示，臨床醫(yī)師對基因檢測樣本的知識掌握得分為(3.41±1.07)分，對基因檢測在靶向治療中的應用情況的知識得分為(3.57±1.04)分。臨床醫(yī)師對精準醫(yī)療在提升疾病診斷準確性方面的態(tài)度得分為(4.34±0.55)分，對精準醫(yī)療提升疾病預防效果的態(tài)度得分為(4.19±0.62)分。

表 1 調(diào)查對象基本情況

表 2 臨床醫(yī)師精準醫(yī)療知信行各維度主要條目得分分)

2.3臨床醫(yī)師精準醫(yī)療知信行的單因素分析臨床醫(yī)師精準醫(yī)療知識得分比較結果顯示不同地區(qū)、醫(yī)院等級、年齡、文化程度、科室的臨床醫(yī)師精準醫(yī)療知識得分有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，三級醫(yī)院知識得分高于二級醫(yī)院，博士和碩士知識得分高于本科及以下學歷者，腫瘤科醫(yī)師知識得分高于其他科室，參與精準醫(yī)療工作的醫(yī)師知識得分高于未參與者。臨床醫(yī)師精準醫(yī)療態(tài)度得分比較分析，三級醫(yī)院較二級醫(yī)院醫(yī)師更為積極(P<0. 01)，男醫(yī)師較女醫(yī)師更為積極(P<0.05)，學歷越高的臨床醫(yī)師對精準醫(yī)療態(tài)度越積極(P<0. 01)，參與精準醫(yī)療工作的醫(yī)師態(tài)度更積極(P<0. 01)。臨床醫(yī)師精準醫(yī)療行為得分對比分析，文化程度高的醫(yī)師和腫瘤科醫(yī)師對精準醫(yī)療在臨床應用的推薦積極性更高(P<0.05)。見表3。

表 3 臨床醫(yī)師精準醫(yī)療知信行得分情況及比較

2.4臨床醫(yī)師精準醫(yī)療知信行的多因素分析采用逐步回歸法構建多元線性回歸模型(α入=0.05，α出=0.01)。結果顯示，依據(jù)標準化偏回歸系數(shù)，對知識得分影響從大到小依次為參與精準醫(yī)療工作、博士學歷、碩士學歷、腫瘤科和本科學歷。精準醫(yī)療態(tài)度多元線性回歸分析結果顯示性別、地區(qū)、科室和知識得分是臨床醫(yī)師精準醫(yī)療態(tài)度的影響因素，知識得分越高，態(tài)度越積極(P<0.01)。精準醫(yī)療行為多元線性回歸分析結果顯示科室和知識得分是其影響因素。見表4。

表 4 臨床醫(yī)師精準醫(yī)療知信行影響因素多元線性回歸分析

3 討 論

3.1臨床醫(yī)師精準醫(yī)療知信行現(xiàn)狀分析精準醫(yī)療是醫(yī)療模式的創(chuàng)新，為腫瘤等疾病的治療提供了新的可能性，被認為是未來治療疑難重癥的重要手段[13-14]，但目前精準醫(yī)療的研究仍在探索階段，在臨床的應用并不成熟。精準醫(yī)療的應用推廣與臨床醫(yī)師密切相關，然而不同醫(yī)師對精準醫(yī)療的認識有不同的思考。本研究通過在線問卷調(diào)查，分析臨床醫(yī)師對精準醫(yī)療的認知、態(tài)度和行為，以及影響臨床醫(yī)師精準醫(yī)療KAP的因素，發(fā)現(xiàn)目前臨床醫(yī)師對精準醫(yī)療的認知有限，及格率為49.08%，但對精準醫(yī)療在臨床應用的態(tài)度較為積極，大部分臨床醫(yī)師對精準醫(yī)療應用于臨床持推薦態(tài)度，表明臨床醫(yī)師對精準醫(yī)療在疾病診療的應用有較高的期望，但對精準醫(yī)療相關知識掌握有限，應加強精準醫(yī)療的培訓教育，提升醫(yī)師對精準醫(yī)療的認識，從而加快精準醫(yī)療在臨床的應用推廣。

3.1.1知識現(xiàn)狀分析精準醫(yī)療服務主要包括精準診斷、精準治療和精準用藥[15]，研究重點從以上三個方面調(diào)查了臨床醫(yī)師對精準醫(yī)療的認知情況，發(fā)現(xiàn)僅有16.82%臨床醫(yī)師對基因檢測的原理非常了解，大部分臨床醫(yī)師尚不了解基因檢測。高通量測序作為目前最為主要的基因檢測方法，僅10.83%臨床醫(yī)師對高通量測序的流程非常了解。基因檢測是精準醫(yī)療實施的基礎，目前部分醫(yī)院已開展基因檢測業(yè)務，但醫(yī)師對基因檢測了解有限，大部分醫(yī)師了解基因檢測在疾病治療中的應用，但對基因檢測原理、過程、結果解讀等認識不足，這在一定程度上影響基因檢測的科學應用，因此應針對不同科室的疾病診療范圍，有針對性的開展基因檢測知識培訓，重點培養(yǎng)生信分析和檢測報告解讀能力，推動精準醫(yī)療在臨床的快速普及。此外，研究顯示約一半臨床醫(yī)師對精準治療認知有限，主要表現(xiàn)為對生物治療、靶向治療等認識不足。生物治療和靶向治療是近年來發(fā)展的新型治療手段，在腫瘤治療中已成為繼手術、放療、化療后的第四種治療模式[16-17]，但參與調(diào)查的臨床醫(yī)師中，除腫瘤科外，大部分醫(yī)師對精準治療認知有限，有必要加強生物治療等新型治療方法的研究、成果轉化及應用普及，推動精準治療在其他科室的應用。

3.1.2態(tài)度和行為現(xiàn)狀分析精準醫(yī)療態(tài)度和行為調(diào)查顯示，臨床醫(yī)師對精準醫(yī)療的態(tài)度總體較為積極，大部分臨床醫(yī)生認為精準醫(yī)療對疾病診斷和重大疾病治療有重要意義，同時認為精準醫(yī)療在降低無效醫(yī)療和醫(yī)療控費方面有重要促進作用，因此大部分臨床醫(yī)生支持精準醫(yī)療在臨床的實踐應用。有學者指出精準醫(yī)療通過基因檢測可實現(xiàn)病因的準確定位，避免因診斷不明確造成的無效醫(yī)療[18]，這與臨床醫(yī)生的認知較為一致。然而目前精準醫(yī)療因前期研究投入成本高，靶向藥物適用患者少等原因[11]，導致精準治療在降低醫(yī)療費用方面未發(fā)揮作用，未來隨著精準醫(yī)療技術的成熟和成果的加速轉化，可通過提高治療效率實現(xiàn)費用降低。

3.2臨床醫(yī)師精準醫(yī)療知信行差異及因素分析

3.2.1 知識差異及因素分析精準醫(yī)療知識得分單因素分析顯示，東部地區(qū)醫(yī)院臨床醫(yī)師知識得分較高，為(33.87±6.25)分，但多因素分析結果顯示地區(qū)對精準醫(yī)療知識得分影響差異無統(tǒng)計學意義，表明在線調(diào)查存在一定抽樣偏倚，多因素分析對抽樣偏倚進行了校正。臨床醫(yī)師文化程度越高，精準醫(yī)療知識得分越高。精準醫(yī)療是匯聚高精尖技術的醫(yī)療手段，具有一定的難度，因此學歷高的臨床醫(yī)生認知更為充分。此外，研究顯示腫瘤科醫(yī)生精準醫(yī)療知識得分較高，這與精準醫(yī)療目前在腫瘤領域應用較多有關[19-20]。進一步的多因素分析也表明參與精準醫(yī)療工作、科室和學歷是精準醫(yī)療知識得分的影響因素。

3.2.2態(tài)度和行為差異及因素分析通過比較不同科室臨床醫(yī)師對精準醫(yī)療的態(tài)度和行為，發(fā)現(xiàn)腫瘤科醫(yī)師對精準醫(yī)療臨床應用的態(tài)度和行為更為積極，這與精準醫(yī)療在腫瘤科應用最為成熟的現(xiàn)狀有關，未來仍加強探索精準醫(yī)療在不同疾病領域的研究與應用，實現(xiàn)精準醫(yī)療更好的服務于各類疾病治療。臨床醫(yī)師精準醫(yī)療態(tài)度和行為的多因素分析顯示，知識得分會影響精準醫(yī)療的態(tài)度和行為。知識決定行為和態(tài)度[21]，臨床醫(yī)師對精準醫(yī)療的認識會影響其態(tài)度和行為的積極性，且認識不足可能導致對精準醫(yī)療產(chǎn)生不科學的態(tài)度，可通過開展線上線下相結合的培訓教育，組織專業(yè)的學術交流，提高臨床醫(yī)師對精準醫(yī)療的認知，進而引導臨床醫(yī)師在臨床實踐中科學運用精準診療手段，切實發(fā)揮精準醫(yī)療的價值，實現(xiàn)精準醫(yī)療在臨床的有效應用。

精準醫(yī)療作為未來醫(yī)療的主要發(fā)展方向，在醫(yī)療領域掀起了較高的研究熱度，研究顯示臨床醫(yī)師對精準醫(yī)療的應用持積極的態(tài)度，但對精準醫(yī)療相關知識了解有限，醫(yī)院等級、文化程度等是影響認知的重要因素。為實現(xiàn)精準醫(yī)療服務臨床，應面向各級醫(yī)院臨床醫(yī)師開展有針對性的專業(yè)知識培訓，提升精準醫(yī)療知識水平，增強醫(yī)師對精準診療的應用能力，從而實現(xiàn)精準醫(yī)療在各級醫(yī)療機構的應用發(fā)展。