周逸飛，楊雅蓉，楊 釗，楊妙芳，汪芳裕

0 引 言

隨著肥胖癥、2型糖尿病和代謝綜合征發(fā)病率的升高，非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)逐漸成為我國(guó)以及全球最常見(jiàn)的慢性肝病種類(lèi)[1]。中國(guó)成人NAFLD發(fā)病率為6.3%～27.0%，其中經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的發(fā)病率更高[2]。NAFLD包括單純的非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver, NAFL)和非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)及其相關(guān)的肝纖維化、肝硬化和肝癌[3]。單純脂肪肝患者病情穩(wěn)定；但伴有肝纖維化的NAFLD患者進(jìn)展至失代償期肝硬化和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。因此，臨床需要針對(duì)NAFLD患者進(jìn)行肝纖維化篩查和定期隨訪，判斷疾病進(jìn)展。目前，臨床上尚無(wú)NAFLD肝纖維化篩選的標(biāo)志物。近年來(lái)，許多基于血清標(biāo)志物的算法可間接評(píng)估NAFLD患者肝纖維化程度[4-5]。其中，F(xiàn)IB-4指數(shù)已經(jīng)過(guò)美國(guó)、歐洲和亞洲不同的隊(duì)列驗(yàn)證。NAFLD患者FIB-4指數(shù)優(yōu)于其他無(wú)創(chuàng)評(píng)估肝纖維化的標(biāo)志物。FIB-4<1.45的陰性預(yù)測(cè)值為98%，對(duì)排除進(jìn)展性肝纖維化具有較高的價(jià)值[4]。

鈣衛(wèi)蛋白是一種鈣、鋅結(jié)合蛋白，主要存在于中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞及上皮細(xì)胞中，體內(nèi)、體外均可保持性狀穩(wěn)定。糞便鈣衛(wèi)蛋白(fecal calprotectin, FC)指糞便樣本中的鈣衛(wèi)蛋白，性狀穩(wěn)定，易于檢測(cè)，主要用于反應(yīng)腸道炎癥程度[6]。近年來(lái)，腸-肝軸理論提示肝的慢性炎癥與腸道的慢性炎癥相互影響。有實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)NAFLD大鼠存在腸道黏膜屏障功能的下降[7]。腸道的慢性炎癥可反映肝的慢性炎癥[8]。研究報(bào)道NAFL患者FC濃度較腸易激綜合征人群升高[9]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的NAFLD患者FC濃度升高更為顯著，提示與肝疾病進(jìn)展相關(guān)[10]；故可能成為NAFLD患者肝纖維化篩查和隨訪的新標(biāo)志物。目前關(guān)于FC與NAFLD肝纖維化的相關(guān)研究鮮有報(bào)道。本研究采用肝纖維化篩查標(biāo)志物FIB-4作為參照，分析NAFLD患者的FC與FIB-4的相關(guān)性，探討NAFLD患者肝纖維化風(fēng)險(xiǎn)篩查新型標(biāo)志物。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2019年1月至2020年8月就診于我院脂肪肝聯(lián)合門(mén)診的NAFLD患者(NAFLD組)，按照《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》確診[11]。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)改變與酒精性肝病相似，但無(wú)過(guò)量飲酒等導(dǎo)致肝脂肪變的其他原因。以年齡和性別匹配健康對(duì)照人群，納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)未診斷肝脂肪變性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①男性飲酒>30 g/d、女性>20 g/d[12]；②患有病毒性肝病、自身免疫性肝病、藥物性肝病及肝豆?fàn)詈俗冃缘纫衙鞔_的肝?。虎奂毙匀焉镄灾靖?；④甲減、多囊卵巢綜合征以及全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等并發(fā)脂肪肝；⑤肝腫瘤；⑥服用非甾體類(lèi)抗炎藥[13]；⑦服用質(zhì)子泵抑制劑[14]；⑧炎癥性腸病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2014NZKY-007-01)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查空腹抽取靜脈血并在限定時(shí)間24 h內(nèi)離心。行血常規(guī)和生化檢測(cè)，包括血小板、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、葡萄糖、總膽紅素、總膽固醇、三酰甘油、清蛋白、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶。均由Hitachi Automatic Analyzer B2400 (Hitachi, Tokyo, Japan)檢測(cè)。FIB-4計(jì)算公式：

1.3糞便鈣衛(wèi)蛋白檢測(cè)糞便標(biāo)本常溫保存1周之內(nèi)。取100 μg糞便標(biāo)本，1∶50稀釋混勻后離心。以3500×g離心力離心5 min后取上清液。采用瑞士Buhlmann Laboratories AG試劑盒，進(jìn)行定量間接酶聯(lián)免疫吸附方法檢測(cè)。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)脂肪肝：①肝實(shí)質(zhì)回聲較腎回聲增強(qiáng)，即“亮肝征”；②肝內(nèi)血管及膽管模糊不清；③深部結(jié)構(gòu)，如“膈”顯示不清[12]。肝纖維化：FIB-4<1.45認(rèn)為無(wú)明顯肝纖維化，F(xiàn)IB-4>1.45認(rèn)為存在肝纖維化[4, 16]。糖尿病：空腹血糖>7.0 mmol/L，隨機(jī)血糖>11.1 mmol/L，或正在使用降糖藥物[17]。高血壓：患者于1 d內(nèi)靜息狀態(tài)下測(cè)量3次收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓≥90 mmHg，或在使用降血壓藥物。

2 結(jié) 果

2.1 研究隊(duì)列基本特征共納入111例NAFLD患者；按年齡及性別1∶1.4匹配155人作為健康對(duì)照組。NAFLD組患者FC的濃度高于健康對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(62.18±43.49)μg/gvs(29.61±21.03)μg/g，P<0.01]，見(jiàn)圖1。隊(duì)列基本資料中，NAFLD組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、三酰甘油、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶顯著高于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2NAFLD患者FC濃度與FIB-4指數(shù)間的分析NAFLD伴有纖維化的患者FC濃度顯著高于不伴有纖維化的患者[(82.34±57.74)vs(58.54±39.69)，P=0.0373]。見(jiàn)圖2。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果表明FC濃度與FIB-4指數(shù)呈正相關(guān)(r=0.31，P<0.01)，見(jiàn)圖3。

NAFLD：非酒精性脂肪性肝?。籉C：糞便鈣衛(wèi)蛋白

表 1 NAFLD患者與健康對(duì)照人群基本資料比較

圖 2 NAFLD患者伴有和不伴有肝纖維化的FC濃度比較

FC：糞便鈣衛(wèi)蛋白

2.3NAFLD肝纖維化的ROC曲線曲線下面積為0.63，cut-off為101.5 μg/g，敏感度為82.98%、特異度為41.18%，見(jiàn)圖4。表明當(dāng)FC>101.5 μg/g時(shí)，NAFLD患者肝纖維化的診斷效能最高。

圖 4 NAFLD患者肝纖維化FC濃度的ROC曲線

3 討 論

近年來(lái)，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，BMI增高的個(gè)體中，F(xiàn)C濃度升高[18-20]。小樣本研究也發(fā)現(xiàn)，與腸易激綜合癥患者相比NAFL患者和NASH患者的FC濃度均顯著升高，提示FC可能與NAFLD患者肝炎癥狀況[9]。本研究結(jié)果表明，NAFLD患者的FC濃度顯著高于健康對(duì)照人群；NAFLD肝纖維化組顯著高于無(wú)纖維化組，提示FC濃度與肝臟疾病進(jìn)展可能相關(guān)。

NAFLD是一組與代謝相關(guān)的肝病理和臨床綜合征。其中，NAFLD相關(guān)的肝纖維化是疾病進(jìn)展和預(yù)后不良的重要環(huán)節(jié)。肝纖維化篩查的方法需要符合安全無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行，篩查人群易于接受等要求。肝纖維化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是肝組織活檢。但由于其具有創(chuàng)性，并發(fā)癥多，取樣誤差，病理診斷中存在主觀性等因素。我國(guó)《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》不推薦肝穿刺活檢用于NAFLD患者的常規(guī)診治。有研究認(rèn)為，對(duì)每一位NAFLD患者進(jìn)行肝臟活檢是不可行的，不符合成本效益，也非必要[21]。因此，肝穿刺活檢不適用于NAFLD相關(guān)的肝纖維化篩查。

目前，無(wú)創(chuàng)評(píng)估肝纖維化的方法主要分為2類(lèi)：影像學(xué)檢查，包括磁共振彈性成像(MRE)、Fibro-Scan、Fibro-Touch等；另一類(lèi)是血清學(xué)指標(biāo)的診斷模型，包括NAFLD纖維化評(píng)分和FIB-4指數(shù)等。對(duì)于進(jìn)展期的肝纖維化，F(xiàn)IB-4的表現(xiàn)與NAFLD纖維化評(píng)分相同，甚至更好[5, 15, 21]。AASLD指南推薦FIB-4指數(shù)用于肝纖維化初步篩查。

FIB-4指數(shù)是基于年齡、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和血小板計(jì)數(shù)的一種數(shù)學(xué)模型，最初是用于人類(lèi)免疫缺陷病毒合并丙型肝炎病毒感染患者的肝疾病分期評(píng)估。并且經(jīng)過(guò)了單純HCV感染患者隊(duì)列的驗(yàn)證[15]。近年來(lái)，F(xiàn)IB-4應(yīng)用于NAFLD患者肝纖維化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，一項(xiàng)美國(guó)的研究表明，F(xiàn)IB-4<1.3的陰性預(yù)測(cè)值為90%，優(yōu)于其他無(wú)創(chuàng)檢查指標(biāo)[5]；另一項(xiàng)日本的隊(duì)列研究的結(jié)論顯示，NAFLD患者FIB-4<1.45的陰性預(yù)測(cè)值為98%，對(duì)排除進(jìn)展性肝纖維化具有較高的價(jià)值[4]。本研究對(duì)象為亞洲人群，因此選擇FIB-4=1.45為界限將研究隊(duì)列分為無(wú)明顯肝纖維化組及存在肝纖維化組，進(jìn)行FC濃度的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)NAFLD肝纖維化組較無(wú)纖維化組相比，F(xiàn)C濃度明顯增高，與FIB-4指數(shù)呈正相關(guān)，通過(guò)繪制ROC曲線，得出cut-off=101.5，敏感度為82.98%。上述結(jié)果提示NAFLD患者FC濃度>101.5 μg/g，可能存在肝纖維化，需要進(jìn)行進(jìn)一步確診，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，避免病情繼續(xù)進(jìn)展。本研究中，AUC較低，主要原因?yàn)樘禺惗容^差，但敏感度較高，因此FC濃度適合門(mén)診患者肝纖維化的初步篩查。無(wú)肝穿刺組織學(xué)活檢及病理結(jié)果為研究中主要的不足，未來(lái)需要此方面研究進(jìn)一步探索無(wú)創(chuàng)評(píng)估NAFLD患者肝纖維化的方法，制定新的算法。

上述研究結(jié)果提示腸道炎癥在NAFLD發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，F(xiàn)C可能成為NAFLD纖維化風(fēng)險(xiǎn)篩查的新標(biāo)志物。