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三維能量多普勒超聲評估頸動脈斑塊與缺血性卒中發(fā)生的相關(guān)性

2021-04-17 05:19:34王意丹彭格紅張松松
關(guān)鍵詞:頸動脈斑塊潰瘍

王意丹,彭格紅,張松松

1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科,貴州遵義 563000;2.重慶市潼南區(qū)人民醫(yī)院超聲科,重慶 402660;*通訊作者 張松松553152114@qq.com

缺血性卒中是人類第二大致死因素[1],預(yù)防卒中的發(fā)生是一項重要工作。頸動脈粥樣硬化斑塊是引起缺血性卒中的重要要素,因此臨床工作中以頸動脈斑塊作為顱內(nèi)血管病變的重要監(jiān)測目標(biāo)[2]。三維能量多普勒成像(three-dimensional power Doppler imaging,3D-PDI)已廣泛應(yīng)用于臨床,但其對頸動脈斑塊進(jìn)行檢測分析,以預(yù)測缺血性卒中的發(fā)生鮮有報道。本研究擬采用3D-PDI 對頸動脈斑塊進(jìn)行檢測分析,與頭顱CT 結(jié)果進(jìn)行對照,探討頸動脈斑塊的3D-PDI 參數(shù)血管指數(shù)(vascularization index,VI)、血流指數(shù)(flow index,F(xiàn)I)和血管血流指數(shù)(vascularization-flow index,VFI)預(yù)測缺血性卒中發(fā)生的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015年3月—2018年2月在遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行常規(guī)頸動脈超聲檢查檢出頸動脈斑塊患者,均使用3D-PDI 對斑塊進(jìn)行檢查,根據(jù)頭顱CT 結(jié)果提示前循環(huán)腦梗死病灶>1.5 cm[3]分為腦梗死組及非腦梗死組。排除風(fēng)濕性心臟病、心房顫動、下肢靜脈血栓合并卵圓孔未閉等引起血管栓子形成的疾病。共納入頸動脈斑塊患者142例,其中男81例,年齡37~82歲,平均(62±12)歲;女61例,年齡38~80歲,平均(59±13)歲。腦梗死組67例,非腦梗死組75例。本研究經(jīng)遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者均知情同意。

1.2 超聲檢查

1.2.1 常規(guī)超聲檢查 使用GE Logiq-E9 彩色多普勒超聲診斷儀,中高頻探頭9L,頻率3.0~9.0 MHz。以頸動脈各段內(nèi)中膜≥1.0 mm 作為動脈內(nèi)中膜增厚,內(nèi)中膜≥1.5 mm 定義為斑塊[4]。記錄斑塊的位置、厚度、回聲類型、表面光滑程度、形態(tài)是否規(guī)則等,重點(diǎn)觀察纖維帽是否完整、有無潰瘍形成。斑塊回聲類型的判斷標(biāo)準(zhǔn):低回聲(斑塊回聲低于同側(cè)胸鎖乳突?。?、等回聲(斑塊回聲與同側(cè)胸鎖乳突肌幾乎相同)、強(qiáng)回聲(斑塊回聲高于同側(cè)胸鎖乳突肌伴或不伴聲影)、混合回聲(斑塊回聲呈不均質(zhì)表現(xiàn),2種以上的回聲混合)(圖1)。斑塊的血流接觸面毛糙為表面不光滑,斑塊形態(tài)不平整并向管腔凸出為不規(guī)則,斑塊表面纖維帽不完整,局部呈龕樣或“火山口”征即為潰瘍斑塊(圖2)。

圖1 常規(guī)超聲顯示斑塊內(nèi)部回聲。A為低回聲斑塊,B為等回聲斑塊,C為強(qiáng)回聲斑塊,D為不均質(zhì)回聲斑塊。RCCA為右側(cè)頸總動脈,LCCA為左側(cè)頸總動脈,LBULB為左側(cè)頸動脈球部

圖2 超聲檢查斑塊的形態(tài)及表面光滑程度。A為扁平斑塊,B為不規(guī)則形態(tài),C為潰瘍斑塊,D為表面光滑。RCCA為右側(cè)頸總動脈

1.2.2 3D-PDI檢查 使用GE Logiq-E9 彩色多普勒超聲診斷儀,三維容積探頭 RAB6-16L,頻率6.0~15.0 MHz,探頭涂抹適量耦合劑,保持探頭完整接觸皮膚,根據(jù)斑塊大小調(diào)節(jié)取樣框范圍,獲取完整的三維圖像。測定3D-PDI 參數(shù)時,采用儀器內(nèi)置的VOCAL 軟件,均以15°作為偏轉(zhuǎn)角度,對所采集的頸動脈斑塊圖像進(jìn)行手動包絡(luò),注意勾畫時應(yīng)從血流充盈缺損的內(nèi)側(cè)緣勾勒,以免過高評估斑塊大小或?qū)⑼獠垦餍盘柊j(luò)至斑塊內(nèi)。然后啟用VOCAL 內(nèi)的volume Histogram模式,由系統(tǒng)自動計算出斑塊重建后的3個參數(shù),每個斑塊圖像重復(fù)3次勾勒,三維能量參數(shù)結(jié)果取平均值。VI表示斑塊內(nèi)顯示的血管數(shù),F(xiàn)I表示在3D 掃描時間內(nèi)的血流強(qiáng)度,VFI表示斑塊內(nèi)的血流灌注情況,是血流和血管化的總和(圖3)。每例患者僅取1處責(zé)任斑塊納入研究,單側(cè)或雙側(cè)多發(fā)斑塊時,按照潰瘍斑塊、低回聲斑塊、不規(guī)則斑塊、厚度值最大的斑塊順序納入研究。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件,不同狹窄程度腦梗死比率采用χ2檢驗(yàn);正態(tài)分布的計量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),采用Logistic 回歸分析頸動脈斑塊(低回聲斑塊、不規(guī)則斑塊、潰瘍斑塊及3D-PDI 參數(shù)VI、FI、VFI)與腦梗死發(fā)生的相關(guān)性,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖3 3D-PDI 顯示VI、FI、VFI。腦梗死組低回聲斑塊,VI 0.75,F(xiàn)I 37.53,VFI 28.45(A);非腦梗死組低回聲斑塊,VI 0.37,F(xiàn)I 23.30,VFI 8.66(B);潰瘍斑塊,VI 0.74,F(xiàn)I 45.25,VFI 33.55(C);等回聲斑塊,VI 0.44,F(xiàn)I 25.05,VFI 11.23(D)

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲檢查 腦梗死組67例常規(guī)超聲表現(xiàn)為:光滑斑塊10例,毛糙斑塊17例,潰瘍斑塊18例,低回聲斑塊27例,不規(guī)則斑塊32例;非腦梗死組75例常規(guī)超聲表現(xiàn)為:光滑斑塊32例,毛糙斑塊21例,潰瘍斑塊1例,低回聲斑塊12例,不規(guī)則斑塊19例。

2.2 兩組責(zé)任斑塊所致頸動脈狹窄率及3D-PDI 參數(shù)比較 腦梗死組頸動脈狹窄率50%~69%和≥70%的比率明顯高于非腦梗死組(P<0.01),VI、FI、VFI均高于非腦梗死組(P<0.01,表1)。

表1 兩組頸動脈責(zé)任斑塊所致狹窄率及頸動脈斑塊內(nèi)血流分布情況比較

2.3 頸動脈斑塊與缺血性卒中發(fā)生的相關(guān)性 多因素Logistic回歸分析顯示,低回聲斑塊(OR=2.42)、不規(guī)則斑塊(OR=1.92)、潰瘍斑塊(OR=4.21)均為缺血性卒中發(fā)生的危險因素(P<0.05)。VI(OR=4.01)、FI(OR=4.35)、VFI(OR=4.57)也是缺血性卒中發(fā)生的危險因素(P均<0.05,表2)。

表2 頸動脈斑塊的三維超聲征象與腦梗死的多元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 3D-PDI 觀察斑塊形態(tài) 3D-PDI 在圖像空間分辨率、組織對比分辨率等方面優(yōu)于常規(guī)超聲,可多切面觀察頸動脈斑塊,如橫切面、縱切面、冠狀切面,更全面地了解斑塊形態(tài)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)。本研究使用3D-PDI 觀察頸動脈斑塊,能更清晰地顯示斑塊的各種征象,減少常規(guī)超聲對不穩(wěn)定斑塊的誤漏診,本研究共發(fā)現(xiàn)不規(guī)則斑塊51例,其中常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)33例,另外18例為3D-PDI檢查時發(fā)現(xiàn)。

3.2 頸動脈狹窄與發(fā)生缺血性卒中的關(guān)系 常規(guī)超聲容易顯示頸動脈斑塊,并根據(jù)斑塊處的管徑、面積、流速及狹窄遠(yuǎn)段的流速比值計算斑塊處的狹窄率,本研究結(jié)果顯示,責(zé)任斑塊所致頸動脈狹窄率分為<50%、50%~69%和≥70%,對應(yīng)的腦梗死比例分別為25.0%、58.3%、60.9%(P均<0.01),表明頸動脈狹窄程度與腦梗死的發(fā)生有關(guān),當(dāng)頸動脈出現(xiàn)粥樣硬化時,頸動脈內(nèi)中膜厚度增厚,斑塊形成,出現(xiàn)頸動脈狹窄后可導(dǎo)致相應(yīng)腦組織缺血,進(jìn)而形成腦梗死。

3.3 不穩(wěn)定性斑塊與發(fā)生缺血性卒中的相關(guān)性 大多數(shù)缺血性卒中事件發(fā)生的重要因素是由于斑塊的不穩(wěn)定性所致[5],而且頸動脈斑塊的不同表面形態(tài)對缺血性卒中有不同程度的影響[6-7]。本研究中,超聲征象與腦梗死的多元Logistic 回歸分析結(jié)果顯示,低回聲斑塊(OR=2.42)、潰瘍斑塊(OR=4.21)均與腦梗死發(fā)生相關(guān),且潰瘍斑塊患腦梗死的風(fēng)險性更高,提示臨床工作中應(yīng)把低回聲斑塊和潰瘍斑塊考慮為不穩(wěn)定斑塊。不規(guī)則形態(tài)斑塊(OR=1.92)也是引起腦梗死的危險因素,其原因可能是,不規(guī)則形態(tài)的斑塊對流體接觸面和角度不同,致其所受到的血流剪切力不一致,斑塊的發(fā)展過程中隨著內(nèi)部物質(zhì)的積累和形態(tài)的膨脹,在這個進(jìn)展過程中斑塊表面的纖維帽因斑塊的增長而逐漸拉伸變薄,局部凸向管腔,導(dǎo)致斑塊周圍血流動力學(xué)發(fā)生改變[8],纖維帽發(fā)生裂隙,形成微小潰瘍,從而增加了斑塊的不穩(wěn)定性。

3.4 3D-PDI 參數(shù)與缺血性卒中發(fā)生的相關(guān)性 頸動脈斑塊內(nèi)部可有新生微小血管,可促進(jìn)斑塊向不穩(wěn)定性方向發(fā)展,引起斑塊纖維帽不完整、破裂、出血,從而形成不穩(wěn)定性斑塊。因此,缺血性卒中的發(fā)生與斑塊內(nèi)新生血管的生成及數(shù)量密切相關(guān),目前主要采用超微血管成像技術(shù)和(或)超聲造影評估斑塊內(nèi)微小血管[9-11],但超聲造影費(fèi)用較高,技術(shù)操作性強(qiáng),超微血管成像屬于常規(guī)二維平面評估,且評估結(jié)果為半定量計數(shù),重復(fù)操作性較差。本研究通過3D-PDI對斑塊內(nèi)新生血管進(jìn)行評估,經(jīng)濟(jì)、簡單、可重復(fù)操作性強(qiáng),并可得出定量分析參數(shù)值。3D-PDI 采用能量多普勒顯像,顯示血流的敏感性高,而且顯示的血流信號不受超聲入射角度的影響,不受尼奎斯特頻率極限的限制,該技術(shù)采集紅細(xì)胞散射成像,對低流量、低流速的血流顯示良好,能清晰顯示三維空間結(jié)構(gòu)。本研究中腦梗死組斑塊的VI、FI、VFI均大于非腦梗死組(P均<0.01),根據(jù)3D-PDI 原理及參數(shù)意義,這一差異表明腦梗死組斑塊內(nèi)的新生血管量多于非腦梗死組,因此VI、FI 及VFI 在腦梗死組中呈較高水平,與超聲造影和超微血流成像有很好的一致性[12]。多元Logistic 回歸分析顯示,VI、FI、VFI 與腦梗死的發(fā)生相關(guān)(OR=4.01、4.35、4.57),表明VI、FI、VFI 越高,患腦梗死的危險性越大,對預(yù)測缺血性卒中的發(fā)生具有一定的臨床意義。然而,由于本研究所得VI、FI、VFI 未取得斑塊的病理結(jié)果對照,且納入樣本量較少,可能存在一定誤差,尚需進(jìn)一步增加樣本量與超微血流成像、超聲造影與病理結(jié)果對照研究。

總之,3D-PDI檢查經(jīng)濟(jì)、簡便、可重復(fù)性強(qiáng),能夠?yàn)轭i動脈斑塊評估提供客觀、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù),其定量分析參數(shù)VI、FI、VFI 與缺血性卒中的發(fā)生有一定的相關(guān)性。

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