趙媛，紀(jì)學(xué)芹*，丁莉莉，夏艷，吳陽(yáng)，張思敏

1.寧夏回族自治區(qū)婦幼保健院（寧夏兒童醫(yī)院）超聲醫(yī)學(xué)科，寧夏銀川 750000；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院超聲功能部，寧夏銀川750000； *通訊作者 紀(jì)學(xué)芹 17398441230@163.com

Cantrell綜合征是一種罕見(jiàn)的先天性發(fā)育異常，新生兒發(fā)病率約為0.055‰[1]。Cantrell綜合征包括體外心、胸骨下部缺損、前膈缺損、心包缺陷、臍上高位的腹壁缺損5類畸形，患兒常合并心內(nèi)畸形。Cantrell綜合征患兒常由于心臟及腹內(nèi)器官嚴(yán)重異位引發(fā)呼吸困難、心力衰竭、感染甚至猝死等，預(yù)后較差。產(chǎn)前超聲可在孕期發(fā)現(xiàn)位于體腔外的心臟而行進(jìn)一步診斷。既往報(bào)道的Cantrell綜合征的診斷多集中于中孕期或晚孕期，本研究擬分析Cantrell綜合征的超聲特征，為產(chǎn)前超聲診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017年1月—2020年1月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院產(chǎn)前超聲篩查擬診為Cantrell綜合征病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②超聲圖像清晰；③孕婦無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等合并癥。根據(jù)隨訪結(jié)果排除誤診病例。所有患者均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用GE Volusion E8 彩色多普勒超聲儀，頻率4.0～6.0 MHz，按照早孕期及中孕期篩查標(biāo)準(zhǔn)檢查胎兒，重點(diǎn)觀察胎兒心臟位置、前胸壁及腹壁連續(xù)性、膈肌連續(xù)性、心包及心臟結(jié)構(gòu)。當(dāng)胎兒心臟部分或全部位于胸腔外、前胸壁缺損、膈肌前緣缺損、心包缺陷、高位腹裂或臍膨出時(shí)，則擬診為胎兒Cantrell綜合征。

1.3 圖像分析 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任及以上醫(yī)師采用盲法閱片。診斷后依次進(jìn)行臨床咨詢及染色體檢查，并隨訪至胎兒出生或引產(chǎn)。經(jīng)患者知情同意，將產(chǎn)前超聲結(jié)果與引產(chǎn)后標(biāo)本對(duì)照，分析產(chǎn)前超聲圖像。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 產(chǎn)前擬診Cantrell綜合征胎兒9例，其中3例失訪，6例引產(chǎn)。引產(chǎn)后5例證實(shí)診斷，1例為肢體-體壁綜合征誤診。最終納入產(chǎn)前超聲診斷并追蹤證實(shí)的5例Cantrell綜合征，孕婦年齡21～32歲，診斷孕周13+4～26+3周。其中4例進(jìn)行病理檢查，1例拒絕病理檢查進(jìn)行大體標(biāo)本外觀檢查，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 5例Cantrell綜合征胎兒畸形特征

2.2 產(chǎn)前超聲表現(xiàn) ①心臟異位：5例胎兒心臟不同程度異位至胸腔外，3例心尖及部分心臟呈瘤樣向胸壁前外側(cè)膨出，2例全部心臟向胸壁外膨出，動(dòng)態(tài)觀察時(shí)可見(jiàn)搏動(dòng)（圖1、2）。彩色多普勒及脈沖多普勒模式下心腔內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)及頻譜，頻譜未見(jiàn)明顯異常。②前胸腹壁缺損：5例均可見(jiàn)不同程度的臍上高位缺損，心臟膨出的體積隨前胸壁缺損的程度不同而不同。5例腹壁缺損均為臍膨出，其中膨出的心尖及心臟組織3例異位至臍膨出物包塊內(nèi)，2例異位至羊水內(nèi)。③膈肌缺損：1例膈肌前緣可見(jiàn)回聲連續(xù)性中斷，早孕期病例中膈肌情況顯示不清。④心包：1例未見(jiàn)壁層心包，早孕期病例中心包情況難以顯示。⑤合并心內(nèi)畸形：3例為室間隔缺損，1例合并法洛四聯(lián)癥，1例合并左心室憩室。

圖1 女，23歲，孕13+5 周，Cantrell綜合征，包括部分心臟異位至臍膨出物內(nèi)、室間隔缺損、高位臍膨出、胸骨下緣缺損、膈肌前緣缺損、頸部水囊瘤、靜脈導(dǎo)管a 波反向、單臍動(dòng)脈。部分心臟位于胸腔外，位于臍膨出物內(nèi)（A）；胸腹壁缺損，部分心臟向胸腔外膨出（箭），心臟下方的膨出物為大部分肝臟及部分腸管，表面見(jiàn)包膜包裹，頸部見(jiàn)水囊瘤（B）；切開(kāi)膨出物表面包膜后，打開(kāi)胸壁，充分暴露心臟（箭），其下方為肝臟組織（C）

圖2 女，29歲，孕26+3 周，Cantrell綜合征，包括體外心臟、室間隔缺損、高位臍膨出、胸骨缺損、膈肌前緣缺損、心包缺如、右足內(nèi)翻。心臟全部位于胸腔外，暴露于羊水中（A）；胎兒胸腹壁缺損，心臟全部位于體腔外（箭），心臟下方的膨出物為部分肝臟及部分腸管，表面見(jiàn)包膜包裹（B）；右足內(nèi)翻（C）

3 討論

3.1 Cantrell綜合征的胚胎發(fā)育及分型 既往研究認(rèn)為Cantrell綜合征是由于受孕后14～18 d 中線胚胎組織發(fā)育異常所致[2]。橫膈及心包缺損緣于橫膈膜發(fā)育不全；胸壁和腹壁缺損則是由于中胚層結(jié)構(gòu)的遷移受損所致[3]。Cantrell綜合征典型超聲表現(xiàn)的主要標(biāo)志是與心異位相關(guān)的臍膨出，分為完全型和不完全型：①5種畸形同時(shí)存在診斷為完全型Cantrell綜合征，此型較為罕見(jiàn)；②4種畸形（須包括心內(nèi)畸形和腹壁缺損）考慮為Cantrell綜合征；③4種以下不同組合畸形（須包括胸骨異常）為不完全型Cantrell綜合征，此型較多見(jiàn)。

3.2 Cantrell綜合征的超聲表現(xiàn) 產(chǎn)前超聲是診斷Cantrell綜合征最常用、有效的檢查方法，其超聲表現(xiàn)包括，①體外心：表現(xiàn)為部分甚至整個(gè)心臟向胸腔外膨出。本組3例部分心臟呈瘤樣向胸壁前外側(cè)膨出，2例全部心臟向胸壁外膨出。Cantrell綜合征常因胎兒心臟位于胸腔外而發(fā)現(xiàn)，這一征象為本病的特征性表現(xiàn)。超聲觀察到心臟部分或全部突出于前胸壁外即可診斷體外心。此征象較易觀察，在11～13+6周時(shí)即可清晰顯示。②臍上高位的腹壁缺損：包括最常見(jiàn)的臍膨出、臍疝，需與生理性中腸疝鑒別。生理性中腸疝通常在胎兒12 周前存在，且直徑應(yīng)＜7 mm[4]。③胸骨缺損：表現(xiàn)為從胸骨柄的一個(gè)簡(jiǎn)單缺口到整個(gè)胸骨的缺失。本組1例為胸骨下段胸骨裂，其余為不同程度的胸骨缺損。④橫膈膜腹側(cè)缺損：表現(xiàn)為膈肌前部半月形缺損。⑤心包缺損：表現(xiàn)為心包壁層缺如。胸骨及膈肌前緣缺損情況有時(shí)在超聲中難以直接診斷，但可通過(guò)心臟由胸腔疝出至膈水平以下這一間接征象判斷。本組研究均存在這一征象。

Cantrell綜合征常合并心內(nèi)畸形，最常見(jiàn)的類型為心室和心房缺損，其次是法洛四聯(lián)癥和左心室憩室。近年也有大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位和單側(cè)心室畸形報(bào)道[5-7]。本組伴發(fā)的心內(nèi)畸形分別為法洛四聯(lián)癥、室間隔缺損，但早孕期心臟體積小，對(duì)心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形的診斷準(zhǔn)確率較低。合并的心外畸形包括顱面缺損和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（唇腭裂、全前腦、腦膨出、腦積水、顱裂），肢體缺損（畸形足、脛骨或橈骨缺失），腹腔器官缺損（膽囊發(fā)育不全、多脾），腎臟異常（單側(cè)腎缺如）等[8-10]。本研究納入患兒分別合并頸部水囊瘤、單臍動(dòng)脈、足內(nèi)翻、露腦畸形、脊柱側(cè)彎、肺發(fā)育不良、手缺如等。

產(chǎn)前應(yīng)用三維容積超聲可對(duì)胎兒體表進(jìn)行直觀成像，并準(zhǔn)確測(cè)量不規(guī)則器官的體積，提高胎兒畸形診斷率。Cantrell綜合征時(shí)，三維超聲有助于異位心臟及腹壁缺損所致腹腔內(nèi)容物的立體顯示、測(cè)量異位心臟的體積、前腹壁缺損所致突出腹腔內(nèi)容物的體積等。

3.3 鑒別診斷及預(yù)后 Cantrell綜合征需與以下疾病鑒別：①泄殖腔外翻是由于胚胎時(shí)期，胎兒下腹尾部包卷異常，主要表現(xiàn)為無(wú)膀胱無(wú)生殖器、下腹壁缺損、臍膨出及腸管外翻等。②肢體-體壁綜合征是由于前腹壁關(guān)閉失敗，有明顯的脊柱側(cè)凸、臍帶極短、廣泛前側(cè)腹部裂、肢體畸形、羊膜絨毛膜不融合等多種畸形，其中脊柱側(cè)凸合并腹壁缺損是其特征性改變，95%有肢體畸形。③羊膜帶綜合征的形成原因是羊膜破裂產(chǎn)生纖維束，與胎兒纏繞粘連，造成胎兒肢體節(jié)段或器官分裂。

Cantrell綜合征多數(shù)為散發(fā)，無(wú)家族傾向性及遺傳性。在三倍體胎兒、尤其在18-三體或X 連鎖染色體胎兒中有相關(guān)報(bào)道。本研究?jī)H1例行染色體檢查，未見(jiàn)異常。本病預(yù)后差，與異位心類型、合并心內(nèi)及心外畸形、前胸腹壁缺損的嚴(yán)重程度相關(guān)，死因包括猝死、心臟破裂、心衰及心律失常等[11]。本組5例均于診斷后引產(chǎn)。

Cantrell綜合征是一種復(fù)雜、罕見(jiàn)的畸形。臍上高位前腹壁缺損及體外心同時(shí)存在為本病的特征性表現(xiàn)，目前產(chǎn)前超聲檢查最早在孕早期（孕11～13+6周）可發(fā)現(xiàn)并診斷。早孕期篩查對(duì)早期發(fā)現(xiàn)并診斷Cantrell綜合征有重要臨床意義。