宋青，羅渝昆，任玲，蘭雨，田曉琦，閻琳

1.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心超聲診斷科，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心超聲診斷科，北京 100700；*通訊作者 羅渝昆 lyk301@163.com

隨著體檢的普及和超聲儀器分辨率的提升，甲狀腺癌的檢出率逐年提升[1-3]。約3%～9.2%的甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）發(fā)生于甲狀腺峽部，但該部位組織纖薄，周?chē)胸S富的血管和淋巴組織，因此峽部甲狀腺癌的治療方式一直存在爭(zhēng)議[4]。臨床醫(yī)師對(duì)手術(shù)方式的選擇，越來(lái)越傾向于范圍小、損傷小的術(shù)式。近年熱消融技術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)和甲狀腺癌應(yīng)用越來(lái)越廣泛，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、安全可控、并發(fā)癥少、患者術(shù)后生活質(zhì)量高、不影響美觀等特點(diǎn)，已成為甲狀腺良性結(jié)節(jié)及甲狀腺癌患者越來(lái)越傾向的手術(shù)方式[4-7]。目前，應(yīng)用熱消融技術(shù)治療甲狀腺峽部乳頭狀癌的研究鮮有報(bào)道，本研究擬探討射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）治療甲狀腺峽部微小乳頭狀癌（papillary thyroid micro-carcinoma，PTMC）的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2014年5月－2018年5月在解放軍總醫(yī)院行RFA 的PTMC患者，共65個(gè)結(jié)節(jié)。隨訪時(shí)間23～71個(gè)月，中位隨訪時(shí)間36（29～55）個(gè)月。根據(jù)PTMC 病灶長(zhǎng)徑分為≤5 mm 和＞5 mm 組，≤5 mm組26例，其中男3例，女23例，平均年齡（45.6±8.0）歲；＞5 mm 組39例，其中男9例，女30例，平均年齡（43.8±10.3）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①局限于峽部的甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)（≤1 cm）；②術(shù)前病理結(jié)果明確為甲狀腺乳頭狀癌。排除術(shù)后3個(gè)月或6個(gè)月消融區(qū)未行穿刺活檢的患者。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（S2019-211-01）。

1.2 RFA 治療 超聲引導(dǎo)下RFA 由1名具有10年以上超聲介入工作經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師操作，術(shù)中監(jiān)測(cè)采用西門(mén)子Acuson Sequoia 512型超聲診斷儀，L3-6型高頻線陣探頭，頻率3～6 MHz。Olympus Celon AG型射頻治療儀，Olympus 一次性雙極射頻針，電極針100-T09，消融裸區(qū)長(zhǎng)度為9 mm。消融術(shù)前、術(shù)后行常規(guī)超聲和超聲造影（CEUS）隨訪，使用西門(mén)子Acuson Sequoia 512型超聲診斷儀，L8-15型線陣探頭；Mindray Resona 7 超聲診斷儀（邁瑞），配備L11-3U型線陣探頭。造影劑采用聲諾維，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，2.0～3.0 ml/次。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者的血壓、血氧飽和度、心率和心臟電活動(dòng)。

患者取仰臥位，充分暴露頸部，采用1%鹽酸利多卡因皮下浸潤(rùn)麻醉。采用水分離技術(shù)在甲狀腺峽部與頸前軟組織、峽部與氣管之間注射至少寬1 cm的液體隔離帶防止熱損傷。超聲引導(dǎo)下將射頻針置入結(jié)節(jié)深部開(kāi)始消融。根據(jù)結(jié)節(jié)大小不同選擇固定消融或移動(dòng)消融法，直到腫瘤完全被高回聲氣化區(qū)覆蓋，停止治療。采用CEUS評(píng)價(jià)RFA 的療效，消融完全的標(biāo)準(zhǔn)為消融灶內(nèi)無(wú)對(duì)比劑灌注。如果消融灶內(nèi)存在結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化區(qū)域，考慮腫瘤殘留，即刻行補(bǔ)充治療。

1.3 術(shù)后隨訪 射頻治療后1、3、6個(gè)月及以后每6個(gè)月對(duì)結(jié)節(jié)行超聲、CEUS 和甲狀腺功能復(fù)查。術(shù)后第3個(gè)月或6個(gè)月對(duì)消融區(qū)進(jìn)行穿刺活檢，獲取組織病理學(xué)結(jié)果。觀察凝固性壞死區(qū)的體積，根據(jù)公式（1）計(jì)算體積縮小率（volume reduction rate，VRR），觀察是否有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，計(jì)算結(jié)節(jié)在不同隨訪時(shí)間點(diǎn)的消失率。如果消融區(qū)僅留下線狀瘢痕，體積無(wú)法計(jì)算者，視為完全吸收。RFA 的有效性定義為6個(gè)月內(nèi)CEUS 未發(fā)現(xiàn)異常強(qiáng)化。局部腫瘤進(jìn)展：經(jīng)活檢確認(rèn)為新發(fā)現(xiàn)的PTMC 或持續(xù)存在病變；經(jīng)活檢證實(shí)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布者用M（Qn）表示。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。RFA 后不同時(shí)間超聲與CEUS評(píng)估VRR 符合正態(tài)分布者用配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者用配對(duì)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料及腫瘤基本特征 腫瘤長(zhǎng)徑≤5 mm和＞5 mm 組患者年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；結(jié)節(jié)消融前體積、凝固壞死區(qū)體積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2 RFA后灰階和造影評(píng)估凝固性壞死區(qū)VRR比較 所有結(jié)節(jié)采取擴(kuò)大消融原則，消融后凝固性壞死區(qū)的體積大于原結(jié)節(jié)的體積。在隨訪中凝固性壞死區(qū)的體積逐漸縮?。▓D1），消融后1、3、6個(gè)月灰階超聲和CEUS測(cè)量的VRR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001，表2）。

2.3 兩組凝固性壞死區(qū)VRR比較 腫瘤長(zhǎng)徑≤5 mm和＞5 mm組凝固性壞死區(qū)VRR情況見(jiàn)表3。1例患者凝固性壞死區(qū)于術(shù)后1個(gè)月消失。術(shù)后1、3、6、12、18個(gè)月凝固性壞死區(qū)消失率分別為0.15%（1/65）、12.3%（8/65）、52.3%（34/65）、90.7%（59/65）、100%（65/65）。術(shù)后18個(gè)月，65個(gè)結(jié)節(jié)完全吸收消失。所有患者術(shù)后均無(wú)不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)局部進(jìn)展。

表1 甲狀腺微小乳頭狀癌患者臨床資料及腫瘤基本特征

圖1 女，37歲，常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺峽部單發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化；超聲引導(dǎo)下穿刺活檢證實(shí)為峽部甲狀腺微小乳頭狀癌。A為峽部PTMC灰階聲像圖；B為消融前CEUS圖，表現(xiàn)為低增強(qiáng)；C、E、G、I分別為消融術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查灰階聲像圖，D、F、H、J分別為消融術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查CEUS圖，可見(jiàn)消融凝固性壞死區(qū)隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸縮小，最后留下纖細(xì)瘢痕

表2 65例PTMC患者RFA后1、3、6個(gè)月灰階超聲和CEUS評(píng)估VRR比較[%，M（Qn）]

表3 兩組患者不同時(shí)間兩種超聲方法測(cè)量的VRR比較[M（Qn）]

3 討論

目前，生長(zhǎng)于側(cè)葉腺體內(nèi)的PTC 的治療方式已有明確建議[1,8]，但是關(guān)于峽部PTC 的最佳手術(shù)治療方式仍存在爭(zhēng)議。ATA 指南的變化也體現(xiàn)出目前臨床越來(lái)越傾向用保守的手術(shù)方式替代不必要的大范圍手術(shù)，以避免引起甲狀旁腺功能減退癥、喉返神經(jīng)損傷等多種手術(shù)并發(fā)癥，降低患者的生活質(zhì)量[1]。

既往研究對(duì)局限于甲狀腺峽部的PTC患者行單獨(dú)甲狀腺峽部切除術(shù)或小范圍的頸部剝離（包括環(huán)前和氣管前淋巴結(jié)清掃）[9-11]，結(jié)果顯示，無(wú)明顯局部侵犯的峽部PTC，特別是最大徑≤1 cm 的PTMC，可能適合甲狀腺峽部切除術(shù)或?qū)⒄麄€(gè)峽部與其鄰近的正常側(cè)葉組織一同切除，因?yàn)檫@樣可以減少因暴露氣管食管溝而損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的機(jī)會(huì)，隨訪124個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，10年疾病特異性生存率和10年局部無(wú)復(fù)發(fā)生存率均為100%[11]。

熱消融技術(shù)作為一種微創(chuàng)治療方法，已用于治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)、甲狀腺乳頭狀癌和復(fù)發(fā)性甲狀腺癌[5,7,12-15]。手術(shù)后，凝固性壞死組織逐漸吸收變小，結(jié)節(jié)引起的臨床癥狀也隨之得到明顯改善。熱消融技術(shù)治療甲狀腺側(cè)葉內(nèi)結(jié)節(jié)安全、可行，尤其是當(dāng)患者拒絕外科手術(shù)、對(duì)美觀有較高要求或存在外科手術(shù)禁忌證時(shí)，RFA作為一種替代治療，可以降低患者焦慮情緒，提高生活質(zhì)量[9,16-17]。

本研究中，所有結(jié)節(jié)均實(shí)現(xiàn)一次性消融，成功率為100%。由于峽部周?chē)鸁o(wú)重要神經(jīng)走行，而且本研究采用“水分離技術(shù)”，在甲狀腺和氣管間以及甲狀腺和頸前軟組織間注射液體隔離帶，保護(hù)周?chē)M織結(jié)構(gòu)避免受到熱損傷，因而未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥?！八蛛x技術(shù)”在腺葉內(nèi)結(jié)節(jié)消融治療過(guò)程中也會(huì)廣泛采用[15-18]，而峽部解剖的特殊性使得峽部結(jié)節(jié)消融時(shí)需要在前、后被膜外同時(shí)注射隔離帶，這項(xiàng)操作對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高。本研究中心自2013年開(kāi)始開(kāi)展RFA 治療甲狀腺結(jié)節(jié)，操作者積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，是保證手術(shù)順利實(shí)施的原因之一。

腺葉內(nèi)結(jié)節(jié)消融術(shù)主要采取經(jīng)峽部入路[7,15,18]，峽部結(jié)節(jié)采取從頸部一側(cè)進(jìn)針入路，由于峽部組織較薄，術(shù)中會(huì)將結(jié)節(jié)前后方被膜一起消融。既往研究中并未提及將被膜一起消融是否會(huì)影響患者預(yù)后，本研究經(jīng)超聲隨訪顯示局部組織恢復(fù)良好。然而，由于峽部組織纖薄，射頻產(chǎn)生的熱能會(huì)擴(kuò)散至周?chē)浗M織中，部分患者術(shù)后會(huì)感覺(jué)頸部鈍痛，可在1個(gè)月內(nèi)逐漸消失。術(shù)后18個(gè)月，所有患者消融凝固壞死區(qū)全部吸收消失，其中1例凝固壞死區(qū)吸收速度最快，治療后1個(gè)月即吸收消失，可能與甲狀腺峽部周?chē)谎┯休^大關(guān)系[19]。1例患者因結(jié)節(jié)伴有粗大鈣化，消融后鈣化依然存在于原區(qū)域，治療后6個(gè)月時(shí)對(duì)鈣化周?chē)M織進(jìn)行穿刺活檢證實(shí)未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，證明對(duì)含有粗大鈣化的PTMC，RFA 也是有效的治療方式。本研究比較灰階超聲和CEUS評(píng)估凝固性壞死區(qū)范圍的差異，結(jié)果顯示灰階超聲會(huì)低估凝固壞死區(qū)的范圍，CEUS 較灰階超聲評(píng)估VRR 更準(zhǔn)確，是消融術(shù)后隨訪可靠的評(píng)估方法。本研究根據(jù)結(jié)節(jié)最大徑進(jìn)行分組，≤5 mm 結(jié)節(jié)消融后凝固性壞死區(qū)吸收速度更快，療效更為顯著。

本研究的局限性：①本研究是單中心研究，樣本量較少；②隨訪時(shí)間最長(zhǎng)僅60個(gè)月；③未對(duì)峽部和側(cè)葉的腫瘤進(jìn)行比較。因此，有待開(kāi)展多中心、大樣本量、長(zhǎng)時(shí)間隨訪研究進(jìn)一步明確RFA 治療PTMC的安全性和有效性。

總之，RFA 治療PTMC 術(shù)后無(wú)不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生，超聲短期觀察無(wú)轉(zhuǎn)移征象，凝固性壞死區(qū)吸收良好，是一種安全有效的治療峽部PTMC 的手術(shù)方法。