葉桂林，黃 河，凌文武，邱婷婷，盧 強(qiáng)，林 玲，羅 燕

(四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲科，四川 成都 610041)

自身免疫性肝病(autoimmune liver diseases， AILD)是以針對(duì)肝細(xì)胞或膽管的異常自身免疫反應(yīng)為特征的慢性肝臟疾病，主要包括自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis， AIH)、原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis， PSC)、原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis， PBC)及重疊綜合征(overlap syndromes， OS)[1]；起病隱匿，可逐漸進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化甚至肝細(xì)胞癌及膽管細(xì)胞癌，嚴(yán)重威脅生命[2]。早期評(píng)估并監(jiān)測肝纖維化，對(duì)判斷危險(xiǎn)度分層、治療反應(yīng)和預(yù)后至關(guān)重要。肝活體組織檢查(liver biopsy， LB)是確定肝纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但因有創(chuàng)、并發(fā)癥較多等，臨床應(yīng)用受限。近年來，血清學(xué)檢查及超聲剪切波彈性成像(shear wave elastography， SWE)技術(shù)逐漸成為評(píng)估肝纖維化程度的無創(chuàng)性手段。血清學(xué)檢查簡單、便捷，但易受肝細(xì)胞損傷程度影響，且準(zhǔn)確性有限[3]。實(shí)時(shí)二維剪切波彈性成像(two-dimensional SWE， 2D-SWE)對(duì)于慢性病毒性肝病及酒精性脂肪肝的診斷價(jià)值已獲廣泛認(rèn)可[4-5]，而將其用于AILD的研究較少。本研究以LB結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估2D-SWE診斷AILD肝纖維化程度分期的效能。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017年1月—2019年5月102例于四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷為AILD的患者，男21例，女81例，年齡25～77歲，平均(50.4±11.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②于2周內(nèi)完成2D-SWE檢查、LB及血清學(xué)檢查；③參照簡化診斷積分系統(tǒng)[6]診斷AIH；參照相關(guān)診斷和治療共識(shí)[7-8]診斷PBC、PSC及OS；④經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并病毒性肝炎、藥物性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、遺傳性代謝性肝病、肝膽寄生蟲感染或嚴(yán)重全身性疾?。虎诔暵曄駡D質(zhì)量不佳。根據(jù)2D-SWE與病理學(xué)判斷肝纖維化分期的一致性，將AILD患者分為準(zhǔn)確組58例、不準(zhǔn)確組44例。本研究通過院倫理委員會(huì)審核同意，檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 檢查前空腹≥6 h。采用SuperSonic Imagine Aixplorer超聲診斷儀，腹部SC6-1凸陣探頭，探頭頻率1～6 MHz。囑患者平臥，右上肢上舉置于頭部。于肝S5、S6段肋間隙，避開肝臟大血管、腫塊及膽囊等結(jié)構(gòu)，選擇SWE模式，將4 cm×3 cm取樣框上緣置于肝包膜下約1 cm 。囑患者屏氣，待圖像穩(wěn)定且顏色均勻充填>90%時(shí)選取直徑≥1 cm ROI，由1名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師測量肝臟硬度測值(liver stiffness measurement， LSM)，共測量5次，取中位數(shù)作為結(jié)果，見圖1、2。

圖1 患者男，36歲，AIH 肝臟2D-SWE測量圖，肝纖維化F2期

圖2 患者女，41歲，PBC 肝臟2D-SWE測量圖，肝纖維化F4期

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 測定血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-pyruvic transaminase, GPT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-oxaloacetic transaminase, GOT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase， ALP)、總膽紅素(total bilirubin， TBIL)及白蛋白。

1.4 LB 于局麻下以16G或18G活檢針行超聲引導(dǎo)下LB，肝臟取樣樣本長度≥1 cm，完整肝門脈匯管區(qū)數(shù)量≥3個(gè)，將樣本進(jìn)行病理學(xué)檢查。由2名具有10年工作經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師在未知LSM的前提下根據(jù)Metavir標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肝纖維化分期評(píng)分[9]，意見不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成共識(shí)：未見纖維化為F0，匯管區(qū)纖維化、但無纖維間隔形成為F1，匯管區(qū)及周圍纖維化伴極少纖維間隔形成為F2，眾多纖維間隔、未見假小葉形成為F3，肝硬化為F4。炎癥分級(jí)：未見炎癥為A0；輕度炎癥為A1；中度炎癥為A2；重度炎癥為A3。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0和MedCalc 15.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)比較組間差異；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)比較組間差異。以Kendall’stau-b檢驗(yàn)分析LSM與肝纖維化分期及炎癥分級(jí)的相關(guān)性。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic curve， ROC)曲線，評(píng)估2D-SWE診斷各期肝纖維化的效能，并以Logistic回歸分析觀察影響診斷準(zhǔn)確率的因素。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

102例AILD患者，包括24例AIH，37例PBC，4例PSC及37例OS；其中15例(15/102，14.71%)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)≥25 kg/m2，87例(87/102，85.29%)BMI<25 kg/m2，BMI中位數(shù)為22.12(15.51，29.40)kg/m2。GPT中位數(shù)為90.00(54.00，187.75)IU/g，GOT為96.50(55.75，187.50)IU/g，ALP為219.00(146.00，422.50)IU/g，TBIL為22.90(14.10，39.65)μmol/L，白蛋白平均(42.91±7.51)g/L。102例AILD患者肝纖維化分期評(píng)分見表1。

表1 102例AILD患者肝纖維化分期評(píng)分及炎癥分級(jí)[n=102，例(%)]

2.1 LSM與肝纖維化分期及炎癥分級(jí)的相關(guān)性LSM與肝臟病理纖維化分期呈正相關(guān)(r=0.58，P<0.01)；且隨著疾病進(jìn)展，LSM增加，見圖3。LSM與炎癥分級(jí)無顯著相關(guān)(r=0.29，P<0.01)。

圖3 不同肝纖維化分期AILD患者的LSM

2.2 2D-SWE診斷各期肝纖維化的效能 SWE診斷≥F2期、≥F3期和F4期纖維化的曲線下面積(area under the curve， AUC)、敏感度、特異度及ROC曲線等見表2、圖4。

表2 2D-SWE診斷AILD患者各期肝纖維化效能

圖4 2D-SWE診斷AILD患者肝纖維化分期的ROC曲線 A.≥F2期； B.≥F3期； C.F4期

2.3 2D-SWE診斷肝纖維化準(zhǔn)確率的影響因素 2D-SWE判斷肝纖維化準(zhǔn)確組與不準(zhǔn)確組之間白蛋白、炎癥分級(jí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而性別、BMI、GPT、GOT、ALP及TBIL組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.1)，見表3。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，白蛋白為SWE診斷肝纖維化分期準(zhǔn)確率的獨(dú)立影響因素(P=0.01)，見表4；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，白蛋白僅在2組肝纖維化F4期患者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [OR=1.10，95%CI(1.02，1.19)]。

表3 影響2D-SWE診斷肝纖維化分期準(zhǔn)確性的單因素分析

表4 影響2D-SWE診斷AILD患者肝纖維化分期準(zhǔn)確率的Logistic回歸分析

3 討論

近年，隨著抗病毒疫苗的常規(guī)接種、自身抗體檢測技術(shù)的提高和肝臟活檢的廣泛開展，我國AILD檢出率呈上升趨勢。AILD在非病毒性肝病中占比較高，且缺乏特異性臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，導(dǎo)致約1/3 的AIH患者確診時(shí)已出現(xiàn)肝硬化[10]。與其他慢性肝臟疾病類似，肝硬化期AILD患者發(fā)生肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。盡管給予藥物治療，肝纖維化仍可持續(xù)進(jìn)展。LB雖為診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但并不適用于動(dòng)態(tài)隨訪觀察。目前國內(nèi)外相關(guān)指南均推薦以SWE監(jiān)測肝纖維化程度及評(píng)價(jià)治療反應(yīng)[11-12]。既往研究[13-15]發(fā)現(xiàn)，瞬時(shí)彈性成像診斷AIH、PBC及PSC患者≥F2期、≥F3期及F4期肝纖維化的AUC均>0.85，提示LSM與肝纖維化分期具有較好的一致性，且不同基線LSM值及其變化率與肝臟相關(guān)并發(fā)癥和死亡率密切相關(guān)，是預(yù)測預(yù)后的有力指標(biāo)。

本研究中AILD患者LSM與肝纖維化分期呈正相關(guān)(r=0.58，P<0.01)，而與炎癥分級(jí)無顯著相關(guān)(r=0.29，P<0.01)；2D-SWE診斷不同肝纖維化分期效能均較好，與ZENG等[16]研究結(jié)果相似，提示對(duì)疑診AILD患者應(yīng)早期行2D-SWE檢查，可預(yù)測肝纖維化程度，有利于早期診斷。肝纖維化分期≥F2期常提示肝臟疾病進(jìn)展，是給予抗纖維化治療的有力提示指征。本研究中2D-SWE對(duì)于≥F2期AILD患者的AUC、敏感度及特異度均較高，提示SWE可作為篩查AILD患者有無明顯肝纖維化及肝硬化的方法。

既往研究[17-18]發(fā)現(xiàn)，肝臟炎癥活動(dòng)、膽汁淤積及肝臟淤血可影響LSM，使不同纖維化分期的診斷閾值偏高。AILD患者常伴肝臟炎癥活動(dòng)、轉(zhuǎn)氨酶升高及膽汁淤積等，是否對(duì)SWE產(chǎn)生影響，對(duì)于LSM解釋肝纖維化程度具有重要參考價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，性別、BMI、炎癥活動(dòng)、膽汁淤積及轉(zhuǎn)氨酶對(duì)LSM并無影響顯著(P均>0.05)，而2組F4期患者之間白蛋白差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)，與既往研究[16]結(jié)果相似。而LI等[19]認(rèn)為肝臟炎癥、AST、ALT、TBIL與組織楊氏模量呈正相關(guān)，白蛋白與其呈負(fù)相關(guān)，可能與本組部分病例已接受糖皮質(zhì)激素或熊去氧膽酸治療，使其細(xì)胞損傷水腫、壞死程度和肝內(nèi)膽汁淤積程度降低相關(guān)。HARTL等[13]發(fā)現(xiàn)，在治療時(shí)間≥6月的AIH患者中，炎癥對(duì)LSM的影響基本消失，而LSM與肝臟纖維化分期呈明顯相關(guān)。

本研究的不足：①觀察對(duì)象較少；②未單獨(dú)分析AIH、PBC、PSC及OS患者；③以LB為金標(biāo)準(zhǔn)，存在樣本誤差，且未進(jìn)行組間一致性評(píng)估。

總之，2D-SWE對(duì)AILD患者肝纖維化分期具有良好診斷效能，對(duì)≥F2期肝纖維化診斷效能更優(yōu)，且干擾因素較少。