劉曉岑，張 杰，王雪紅

1.廣東省深圳市坪山區(qū)疾病預(yù)防控制中心檢驗(yàn)科，廣東深圳 518118；2.山東省淄博市疾病預(yù)防控制中心微生物檢驗(yàn)科，山東淄博 255000

醫(yī)院感染嚴(yán)重危害患者身體健康，可導(dǎo)致其住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療更加困難，對(duì)于免疫力低下的患者來(lái)說(shuō)，甚至造成致命打擊。醫(yī)院感染若得不到良好控制，會(huì)給衛(wèi)生系統(tǒng)造成沉重負(fù)擔(dān)[1]。醫(yī)務(wù)人員常直接接觸患者感染性標(biāo)本，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員手部微生物較常人更復(fù)雜，且更易攜帶致病性微生物，在其直接接觸、治療、護(hù)理患者，尤其為患者進(jìn)行侵入式操作過(guò)程中，極易導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生，成為造成醫(yī)院感染最直接、最危險(xiǎn)的因素[2]。不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)及同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同類別工作環(huán)境中，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生情況亦不盡相同[3]，因此，對(duì)醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)并比較分析，找到其在手衛(wèi)生過(guò)程中可能存在的具體問(wèn)題，制訂有針對(duì)性的手衛(wèi)生策略，對(duì)于醫(yī)院感染的防控具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取三級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各2家，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4家，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別選?、蝾惡廷箢惌h(huán)境醫(yī)務(wù)人員各40名。

1.2儀器與試劑 營(yíng)養(yǎng)瓊脂、麥康凱瓊脂、SS瓊脂、改良頭孢哌酮麥康凱瓊脂，三糖鐵斜面等均購(gòu)于北京陸橋技術(shù)有限公司，血平板及沙氏瓊脂購(gòu)于廣東環(huán)凱微生物科技有限公司，沙門(mén)氏菌和金黃色葡萄球菌顯色平板購(gòu)于上?？片敿紊锛夹g(shù)有限公司。革蘭陰性細(xì)菌鑒定卡(GN卡)、革蘭陽(yáng)性細(xì)菌鑒定卡(GP卡)、VITEK 2 Compact全自動(dòng)生化鑒定儀購(gòu)于生物梅里埃法國(guó)股份有限公司。

1.3方法

1.3.1標(biāo)本采集 參照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB15982-2012)附錄A.4中規(guī)定的方法，分別于所選取醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生前、手衛(wèi)生后以及工作2 h后采集其手部標(biāo)本，并于消毒后工作前，參照GB15982-2012附錄A.3中所規(guī)定的方法采集所選科室物體表面標(biāo)本。

1.3.2菌落總數(shù)測(cè)定 參照GB15982-2012附錄A.4，對(duì)所采集醫(yī)務(wù)人員手部標(biāo)本進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)。

1.3.3細(xì)菌分離鑒定 對(duì)手衛(wèi)生后標(biāo)本中所生長(zhǎng)細(xì)菌進(jìn)行分離鑒定，根據(jù)所分離到菌種及WS-T367-2012《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》中要求醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生后不可檢測(cè)到菌種，結(jié)合醫(yī)院感染的常見(jiàn)菌種，確定手衛(wèi)生前及工作2 h后手標(biāo)本所需鑒定菌種后，對(duì)手衛(wèi)生前、工作2 h后手部標(biāo)本及消毒后工作前物體表面標(biāo)本中相關(guān)菌株進(jìn)行分離鑒定。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)GB15982-2012的要求，手衛(wèi)生后，醫(yī)務(wù)人員手表面菌落總數(shù)應(yīng)≤10 CFU/cm2。手衛(wèi)生前及工作2 h后手部衛(wèi)生合格率也根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)評(píng)價(jià)和比較分析。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)、隨機(jī)區(qū)組秩和檢驗(yàn)分析菌落總數(shù)，采用χ2檢驗(yàn)分析帶菌率及合格率。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類工作環(huán)境中醫(yī)務(wù)人員手部帶菌情況 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類工作環(huán)境中醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生前，手部均有微生物污染，且所檢測(cè)的15種微生物均可在部分或全部標(biāo)本中檢出；手衛(wèi)生后，手部微生物數(shù)量、帶菌率及合格率較手衛(wèi)生前均有大幅度下降，且手部微生物種類尤其致病微生物種類減少；工作2 h后，手部微生物數(shù)量、帶菌率及合格率較手衛(wèi)生后亦發(fā)生不同程度升高，所攜帶微生物種類尤其致病微生物種類亦發(fā)生不同程度增加，為尋找其可能原因，采集所選醫(yī)務(wù)人員所在工作環(huán)境消毒后、工作前物體表面標(biāo)本，并對(duì)其微生物構(gòu)成進(jìn)行鑒定，結(jié)果顯示醫(yī)務(wù)人員手部部分微生物來(lái)自于物表，見(jiàn)表1、2。

表1 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類環(huán)境中物表及各種手衛(wèi)生狀態(tài)下醫(yī)務(wù)人員手部微生物構(gòu)成表(n)

級(jí)別環(huán)境類型手衛(wèi)生狀態(tài)及物表微球菌棲稻黃色單胞菌溶血葡萄球菌蒼白桿菌松鼠葡萄球菌嗜水氣單胞菌真菌其他含2種及以上三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅱ類環(huán)境手衛(wèi)生前155101121123540手衛(wèi)生后302120003工作2 h后622120157物表有--------Ⅲ類環(huán)境手衛(wèi)生前12410824233440手衛(wèi)生后611130202工作2 h后147758151215物表有有有-有有---二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅱ類環(huán)境手衛(wèi)生前14961214642940手衛(wèi)生后412221006工作2 h后10344200311物表有---有----Ⅲ類環(huán)境手衛(wèi)生前341112930423840手衛(wèi)生后301100006工作2 h后12457601412物表有-有有有-有--一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅱ類環(huán)境手衛(wèi)生前2614121024323640手衛(wèi)生后4112400012工作2 h后101066491315物表有--有-----Ⅲ類環(huán)境手衛(wèi)生前211010920432640手衛(wèi)生后2023301010工作2 h后26541012021420物表有-有有有-有--

2.2不同手衛(wèi)生狀態(tài)下醫(yī)務(wù)人員手部帶菌情況比較 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類工作環(huán)境中，不同手衛(wèi)生狀態(tài)下，醫(yī)務(wù)人員手部菌落總數(shù)、帶菌率和合格率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；除一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅲ類環(huán)境中醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生前與工作2 h后手部細(xì)菌總數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，其他情況下，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生前與手衛(wèi)生后及工作2 h后手部菌落總數(shù)、帶菌率及合格率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅱ類環(huán)境中醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生后和工作2 h后手部衛(wèi)生合格率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅱ類、Ⅲ類環(huán)境中醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生后和工作2 h后手部帶菌率及衛(wèi)生合格率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.3Ⅱ、Ⅲ類環(huán)境中醫(yī)務(wù)人員手部帶菌情況比較 因手衛(wèi)生前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類工作環(huán)境中醫(yī)務(wù)人員手部帶菌率均為100%，因此不作比較。在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，工作2 h后Ⅱ類和Ⅲ類環(huán)境中醫(yī)務(wù)人員手部帶菌率及衛(wèi)生合格率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他情況下這兩類環(huán)境中醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表3 同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同類環(huán)境中不同手衛(wèi)生狀態(tài)下醫(yī)務(wù)人員手部帶菌情況比較

2.4不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生情況比較 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生前手部帶菌率不作比較。Ⅱ類環(huán)境中，手衛(wèi)生后，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生合格率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，工作2 h后，菌落總數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ⅲ類環(huán)境中，手衛(wèi)生后，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)務(wù)人員手部菌落總數(shù)、帶菌率及手部衛(wèi)生合格率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，工作2 h后，菌落總數(shù)及手部衛(wèi)生合格率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示，Ⅱ類環(huán)境中手衛(wèi)生后，一級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生合格率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，工作2 h后，一級(jí)和二級(jí)以及一級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員手部菌落總數(shù)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ⅲ類環(huán)境中手衛(wèi)生后，一級(jí)和二級(jí)以及一級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員手部所攜帶菌落總數(shù)及手部衛(wèi)生合格率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員手部菌落總數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，工作2 h后，一級(jí)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員手部菌落總數(shù)、帶菌率及手衛(wèi)生合格率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，一級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員手部菌落總數(shù)和手衛(wèi)生合格率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表4 同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)同種手衛(wèi)生狀態(tài)下Ⅱ、Ⅲ類環(huán)境中醫(yī)務(wù)人員手部帶菌情況比較

表5 同類環(huán)境中同種手衛(wèi)生狀態(tài)下不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)務(wù)人員手部帶菌情況比較

3 討 論

醫(yī)務(wù)人員手部帶菌情況與醫(yī)院感染密切相關(guān)，合理、有效的手部衛(wèi)生防控策略可有效降低手部微生物攜帶率，致病微生物的數(shù)量及種類，以及手部衛(wèi)生不合格率，從而有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率，而手衛(wèi)生不當(dāng)則可直接導(dǎo)致醫(yī)院感染[4-6]。因此，在工作開(kāi)始前及工作中采取有效的手衛(wèi)生方法，對(duì)醫(yī)院感染的防控至關(guān)重要。目前對(duì)于醫(yī)院手衛(wèi)生方法是否有效的評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)主要來(lái)自于醫(yī)院統(tǒng)一消毒監(jiān)測(cè)[7-10]，其指標(biāo)僅包括手部衛(wèi)生合格率，該指標(biāo)可用于評(píng)價(jià)所采用的手衛(wèi)生方法的有效性，若方法需要改進(jìn)時(shí)，需對(duì)不同方法效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，耗時(shí)耗力；對(duì)于醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性評(píng)價(jià)常采用觀察法，但效率低，且難以標(biāo)準(zhǔn)化[7]；問(wèn)卷調(diào)查法受主觀因素影響較大，結(jié)果常具有偏差。為解決這些問(wèn)題，很多研究人員研究了新的評(píng)價(jià)方法[11-14]，可有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測(cè)，但因其高要求性，尚無(wú)法普及。

通過(guò)對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同類別工作環(huán)境中的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生前、手衛(wèi)生后及工作2 h后手部菌落總數(shù)、微生物構(gòu)成、帶菌率及合格率的監(jiān)測(cè)、比較分析，結(jié)果提示，各級(jí)別醫(yī)療結(jié)構(gòu)各類工作環(huán)境中醫(yī)療工作者手部均帶有構(gòu)成較復(fù)雜的微生物，包括部分致病微生物，因此若工作前手部衛(wèi)生不到位，會(huì)導(dǎo)致手部微生物殘留，在工作過(guò)程中，這些殘留微生物繁殖將導(dǎo)致手部帶菌增加，甚至超標(biāo)，增加醫(yī)院感染發(fā)生率。因此，對(duì)于重點(diǎn)科室僅用手衛(wèi)生合格率來(lái)評(píng)價(jià)手衛(wèi)生情況尚顯不足，應(yīng)同時(shí)關(guān)注醫(yī)務(wù)人員手部帶菌率。同時(shí)，在工作中，醫(yī)務(wù)人員手部微生物構(gòu)成亦受到工作環(huán)境及所接觸患者所攜帶微生物的影響，因此醫(yī)務(wù)人員工作中手部衛(wèi)生依從性及效果對(duì)醫(yī)院感染防控亦很重要。

各級(jí)別醫(yī)療結(jié)構(gòu)及各類環(huán)境中醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生效果不盡相同，一、二級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采用的手部衛(wèi)生方法效果不理想時(shí)，可借鑒三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)驗(yàn)，同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅲ類科室可借鑒Ⅱ類科室相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅲ類科室均需改進(jìn)相關(guān)防控策略，來(lái)提高醫(yī)務(wù)人員工作中手衛(wèi)生效果，且因三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中患者情況常比較復(fù)雜且嚴(yán)重，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在工作中所接觸微生物種類及耐藥性較強(qiáng)，需制訂更加嚴(yán)格的、有針對(duì)性的相關(guān)防控方案。最后，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類環(huán)境中醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生效果以及依從性均應(yīng)成為監(jiān)測(cè)及防控重點(diǎn)，防止因接診患者病情較輕而放松要求，從而導(dǎo)致不必要的損失。