孫小南，柴文昭，孫建華，張媛媛，馬鴻鳴，蘇龍翔，陸相云

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1泌尿外科 2醫(yī)院感染管理處 3重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100730

研究報道，通過醫(yī)務(wù)人員的手直接或間接傳播病原菌造成的醫(yī)院感染接近醫(yī)院感染總數(shù)的1/3[1]。因此，手衛(wèi)生是醫(yī)院感染管理的重點環(huán)節(jié)[2]。加強手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院交叉感染和病原菌傳播最經(jīng)濟、最便捷、最有效的措施[3-4]。2009年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)啟動“拯救生命，清潔你的手”項目，并提出多項干預(yù)措施，如加強手衛(wèi)生的教育與培訓(xùn)，手衛(wèi)生依從性監(jiān)測與反饋等，以期通過提高手衛(wèi)生依從性而降低院內(nèi)感染。目前，手衛(wèi)生依從性監(jiān)測已成為控制院內(nèi)感染的常規(guī)手段。特別是在全球新型冠狀病毒肺炎疫情仍極為嚴(yán)峻的背景下，手衛(wèi)生引起了人們高度重視[5]。ICU患者病情危重，免疫力低下，易合并感染，因此ICU醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性更應(yīng)得到重視，但實際臨床工作中仍存在一些問題。為進(jìn)一步探索影響ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的深層次原因，本研究通過便利抽樣法，對手衛(wèi)生多維度培訓(xùn)后的ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以期為進(jìn)一步改進(jìn)臨床手衛(wèi)生培訓(xùn)方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用單盲、便利抽樣法，選取2019年1月至12月北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)手衛(wèi)生多維度培訓(xùn)后的ICU醫(yī)務(wù)人員(包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、保潔員4類人員)為研究對象。排除因會診、輔助檢查、輔助治療、維修等臨時在ICU工作的人員。

1.2 研究方法

采用自行設(shè)計的手衛(wèi)生依從性觀察表，以單盲直接觀察的方式對ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性進(jìn)行記錄。觀察表基本信息包括：調(diào)查日期、操作人員類別、WHO頒布的“手衛(wèi)生5個時刻”操作名稱、督導(dǎo)員姓名等。

1.2.1 觀察組成員構(gòu)成及培訓(xùn)

成立手衛(wèi)生督導(dǎo)小組，明確成員職責(zé)。督導(dǎo)小組共16名成員，包括10名護(hù)士、6名醫(yī)生，均從事院內(nèi)感染控制工作3年以上。研究者向督導(dǎo)員講解本次調(diào)查的意義和觀察方法，對其進(jìn)行為期一周的培訓(xùn)，且在研究正式開始前進(jìn)行3天預(yù)試驗，以早期發(fā)現(xiàn)觀察中遇到的問題，保證研究質(zhì)量。

1.2.2 直接觀察法

直接觀察法可直接評估ICU醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生質(zhì)量，且數(shù)據(jù)可靠，可作為評估手衛(wèi)生依從性的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。8∶00～12∶00為集中治療、護(hù)理時間，14∶00～20∶00為患者轉(zhuǎn)出/轉(zhuǎn)入時間，ICU醫(yī)務(wù)人員在上述兩個時間段的操作最為頻繁。本研究設(shè)定觀察時間為每周一至周五8∶00～12∶00、14∶00～20∶00，在設(shè)定時間內(nèi)每日安排一位督導(dǎo)員對納入研究的ICU醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生依從性的一對一觀察與記錄，觀察期為一年。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄觀察時間段內(nèi)ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生指征總數(shù)、手衛(wèi)生執(zhí)行總數(shù)，計算手衛(wèi)生依從率=手衛(wèi)生執(zhí)行總數(shù)/手衛(wèi)生指征總數(shù)×100%。

1.4 偏倚控制

手衛(wèi)生督導(dǎo)小組成員在研究開始前對手衛(wèi)生知識掌握程度的一致率為98.6%，且在研究正式開始前進(jìn)行預(yù)試驗，以保證觀察質(zhì)量。為減小觀察偏倚，要求督導(dǎo)員與ICU醫(yī)務(wù)人員間隔1個床單位以上距離進(jìn)行觀察，以避免出現(xiàn)霍桑效應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。年齡為計量資料，且符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；ICU醫(yī)務(wù)人員不同時刻的手衛(wèi)生依從性等數(shù)據(jù)為計數(shù)資料，以頻數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

共285名符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的ICU醫(yī)務(wù)人員入選本研究。其中男性99名(34.7%)，女性186名(65.3%)；平均年齡(35.82±11.69)歲；醫(yī)生85名，護(hù)士171名，護(hù)理員21名，保潔員8名；本院醫(yī)護(hù)人員104名，進(jìn)修醫(yī)護(hù)人員152名。共觀察手衛(wèi)生指征總數(shù)23 661次，手衛(wèi)生執(zhí)行總數(shù)為21 360次，總體手衛(wèi)生依從率為90.28%。

2.2 不同時刻及不同類別/來源的醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率比較

依據(jù)WHO規(guī)定的5個手衛(wèi)生時刻，ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率由高至低依次為接觸患者體液后(95.63%，765/800)、無菌操作前(94.39%，2121/2247)、接觸患者后(91.59%，7916/8643)、接觸患者周圍環(huán)境后(88.91%，4026/4528)、接觸患者前(87.76%，6532/7443)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；不同類別人員的手衛(wèi)生依從率由高至低分別為護(hù)士(94.52%，11 186/11 834)、護(hù)理員(93.49%，1665/1781)、醫(yī)生(84.78%，8427/9940)、保潔員(77.36%，82/106)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。本院醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從率(93.45%，7844/8394)高于進(jìn)修醫(yī)護(hù)人員(87.96%，11 769/13 380),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，ICU醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性總體較好(90.28%)，但不同手衛(wèi)生時刻、不同類別人員之間存在差異，以接觸患者體液后(95.63%)、無菌操作前(94.39%)和接觸患者后(91.59%)、護(hù)士(94.52%)與護(hù)理員(93.49%)的手衛(wèi)生依從率較高。本院醫(yī)護(hù)人員與進(jìn)修醫(yī)護(hù)人員的比較中，前者的手衛(wèi)生依從率(93.45%)顯著高于后者(87.96%)。

3.1 多維度培訓(xùn)可提高ICU醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率

手衛(wèi)生教育和培訓(xùn)已成為院內(nèi)感染控制的常規(guī)內(nèi)容，且具有顯著效果。本研究發(fā)現(xiàn)，我院ICU醫(yī)務(wù)人員經(jīng)多維度培訓(xùn)后，手衛(wèi)生依從率可維持在較高水平(90.28%)，高于國內(nèi)相關(guān)報道(76.73%)[7-8]。分析原因，與科室對院內(nèi)感染控制的重視程度有關(guān)。(1)我院科室管理人員在查房、早會等公開場合均正向引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員保持手衛(wèi)生。(2)病房內(nèi)有合理的手衛(wèi)生布局，每間病房均設(shè)有洗手池并懸掛手衛(wèi)生圖示，床旁的吊塔和治療車上亦配備快速手消劑，便于醫(yī)務(wù)人員隨時取用。(3)科室推行的手衛(wèi)生多維度培訓(xùn)(圖1)，從多個維度進(jìn)行教育、督導(dǎo)、反饋、分析，使ICU醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識保持在較高水平。提示，反復(fù)強化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識可能是提高其手衛(wèi)生依從性的關(guān)鍵[9]。

圖 1 手衛(wèi)生多維度培訓(xùn)流程圖

3.2 不同手衛(wèi)生時刻ICU醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率存在差異

既往研究[10-12]表明，護(hù)理人員在不同手衛(wèi)生時刻對手衛(wèi)生的重視程度不同，其在抽血、導(dǎo)尿、吸痰、留置胃管和處理患者排泄物過程中手衛(wèi)生執(zhí)行較好，而在配藥、靜脈輸液、吸氧、霧化吸入等操作中執(zhí)行較差。本次調(diào)查顯示，ICU醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率由高至低依次為接觸患者體液后、無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸患者前。無菌操作需侵入患者機體，要求極為嚴(yán)格，因此手衛(wèi)生被反復(fù)強調(diào)，醫(yī)務(wù)人員均認(rèn)識到此時刻手衛(wèi)生的重要性和必要性。除無菌操作前外，其他時刻的手衛(wèi)生依從性高低與接觸患者過程中的污染程度相關(guān)，以接觸患者前依從性最低，這與徐丹慧等[13]的研究結(jié)果相符。提示ICU醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生的認(rèn)識更多停留在保護(hù)自身清潔層面，而保護(hù)患者方面的意識尚欠缺。部分醫(yī)務(wù)人員接觸患者體液后手衛(wèi)生依從性極高，但其余時刻的手衛(wèi)生依從性相對較低。分析原因，與其認(rèn)識到手部有可視污染物會對自身安全造成影響有關(guān)[14-15]。但手衛(wèi)生是雙向防護(hù)，既要防止病原菌傳播給醫(yī)務(wù)人員，亦應(yīng)保證醫(yī)務(wù)人員不將病原菌傳播給患者。部分人員認(rèn)為更換手套可以替代手衛(wèi)生，但事實并非如此。由于有了手套防護(hù)，部分人員易忽略其手部接觸的外在污染，反而增加了細(xì)菌的傳播風(fēng)險[16]，且長時間戴手套，病原菌可能會滲透至手套內(nèi)部，污染醫(yī)務(wù)人員的雙手，因此，戴手套不能替代手衛(wèi)生。醫(yī)護(hù)人員的手是院內(nèi)細(xì)菌傳播的重要媒介，不同細(xì)菌的傳播方式各有特點，但醫(yī)務(wù)人員的手是核心[17-18]。因此，對于WHO規(guī)定的手衛(wèi)生時刻，醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)增強防護(hù)意識，提高手衛(wèi)生依從性。

3.3 護(hù)理人員的手衛(wèi)生依從率高于醫(yī)生

本研究結(jié)果顯示，ICU醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率由高至低依次為護(hù)士、護(hù)理員、醫(yī)生、保潔員，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示護(hù)士群體的手衛(wèi)生依從率明顯優(yōu)于醫(yī)生群體，與Wetzker等[19]的研究結(jié)果相符。在ICU病房護(hù)理操作相對較多，且護(hù)士的執(zhí)行力優(yōu)于醫(yī)生，這可能與對護(hù)理群體的管理更嚴(yán)格或醫(yī)院感染管理與護(hù)理專業(yè)關(guān)系更緊密有關(guān)[7]。值得說明的是，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為護(hù)理員的手衛(wèi)生依從性應(yīng)較低，源于其受教育水平較低及其對手衛(wèi)生認(rèn)知能力可能不足。但該研究中護(hù)理員手衛(wèi)生依從率達(dá)93.49%，僅次于護(hù)士。分析原因：(1)我院護(hù)理員入科即進(jìn)行統(tǒng)一、規(guī)范培訓(xùn)直至考核達(dá)標(biāo)后方可上崗。(2)護(hù)理員的工作性質(zhì)使其直接接受護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督，且工作常需與護(hù)士進(jìn)行配合，其行為受到護(hù)士的監(jiān)督、糾正和影響。研究顯示，群體影響、榜樣效應(yīng)是影響醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性的重要因素[20]。本研究觀察到受教育水平最高、醫(yī)學(xué)知識最豐富的醫(yī)生群體手衛(wèi)生依從性不如護(hù)理員，僅高于臨床中與患者無直接接觸的保潔員。這與醫(yī)生群體缺乏強效有力的監(jiān)督有關(guān)。另外，從群體內(nèi)部分析看，保潔員屬于外包公司，科室對其難以形成有效的監(jiān)督，因此其手衛(wèi)生依從性最低。

3.4 本院醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從率高于進(jìn)修醫(yī)護(hù)人員

北京協(xié)和醫(yī)院為教學(xué)醫(yī)院，ICU科室每年接收進(jìn)修醫(yī)護(hù)人員180余名，此類人員手衛(wèi)生依從性的高低亦可直接影響患者的安全及院感防控工作效果。目前，針對進(jìn)修醫(yī)護(hù)人員的特點已開展個性化培訓(xùn)，其手衛(wèi)生依從性已有大幅提升。但此次調(diào)查結(jié)果顯示，進(jìn)修醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從率仍低于本院醫(yī)護(hù)人員。究其原因：本院醫(yī)護(hù)人員從入科即接受系統(tǒng)、全方位的手衛(wèi)生培訓(xùn)，已具有較高的職業(yè)素養(yǎng)及職業(yè)責(zé)任感；而進(jìn)修人員來自不同地區(qū)，職業(yè)素養(yǎng)參差不齊，加之不在本單位工作，職業(yè)歸屬感較低，可能導(dǎo)致其手衛(wèi)生依從性降低。

本研究的局限性：(1)采用單盲隱蔽式現(xiàn)場直接觀察法對ICU醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性進(jìn)行觀察和記錄，雖然要求督導(dǎo)員與ICU醫(yī)務(wù)人員間隔1個床單位以上距離進(jìn)行觀察，但霍桑效應(yīng)很難完全避免，且本文未對手衛(wèi)生的質(zhì)量進(jìn)行評價,對其是否正確使用手部消毒劑、消毒時間是否充分未進(jìn)行詳盡觀察與記錄。(2)觀察時間段未涵蓋周末和夜間，可能存在一定偏倚。(3)非隨機抽樣、且未進(jìn)行多因素分析，可能存在未被平衡的混雜因素。

綜上，通過此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性總體較好，但不同手衛(wèi)生時刻及不同類別/來源的醫(yī)務(wù)人員之間仍存在一定差異，可能與醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生意義的理解、科室的培訓(xùn)和監(jiān)督力度不同有關(guān)。未來應(yīng)進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識，針對不同類別醫(yī)務(wù)人員制定個性化的培訓(xùn)及考核，并加大臨床監(jiān)管力度。

作者貢獻(xiàn)：孫小南、柴文昭負(fù)責(zé)提出研究思路、設(shè)計研究方案，并撰寫論文；孫建華、馬鴻鳴負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)采集與分析；張媛媛負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)記錄與督查；蘇龍翔、陸相云負(fù)責(zé)資料修改與內(nèi)容審校。

利益沖突：無