孫芳艷，王 愛，郭 勤，何紫棠，張國杰，張占杰，柴文昭

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1醫(yī)院感染管理處 2醫(yī)務(wù)處，北京 100730

在人類歷史上，曾有多次呼吸道傳播性疾病大流行導(dǎo)致大量人員死亡的記錄。2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)全球暴發(fā)、流行[1]，導(dǎo)致919人死亡，病死率近11%；此后，中東呼吸綜合征、人感染高致病性禽流感、季節(jié)性流行性感冒(簡稱“流感”)等全球流行性疾病相繼出現(xiàn)，均導(dǎo)致不同程度的人群死亡[2-3]。2019年末，新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)，再次引起人們對呼吸道傳播性疾病的關(guān)注。每當(dāng)呼吸道傳播性疾病疫情發(fā)生時(shí)，隨著院內(nèi)就診人數(shù)的增多，醫(yī)院往往成為感染的高危區(qū)域。若缺乏相應(yīng)的防控管理措施，可能對醫(yī)務(wù)人員和院內(nèi)患者的健康造成嚴(yán)重威脅[4]。雖然自SARS流行后，醫(yī)院普遍建立了發(fā)熱門診，但從后續(xù)監(jiān)測來看，仍有部分呼吸道傳播性疾病患者未被識別、以普通患者的形式收治入院，造成巨大的院內(nèi)播散隱患。當(dāng)前普遍的做法是在各種呼吸道傳播性疾病流行期間進(jìn)行全員教育，個(gè)人根據(jù)自己的理解采取相應(yīng)的防范措施，但不能形成合力。2019年5月南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院新生兒感染事件中，患兒入院時(shí)未按照規(guī)范的篩查機(jī)制進(jìn)行篩查是發(fā)生院內(nèi)感染事件的重要原因之一。因此，建立以醫(yī)院為基礎(chǔ)的防控體系意義重大。

流感病毒具有較高的基因重配率，可產(chǎn)生大流行病毒株[5]。流感暴發(fā)呈季節(jié)性分布[6]。中國國家流感中心數(shù)據(jù)顯示，自2017年流感季開始，近幾年流感樣病例[7](腋溫≥38 ℃，伴咳嗽或咽痛，缺乏實(shí)驗(yàn)室診斷為某種疾病的病例，如果上呼吸道標(biāo)本甲、乙流抗原或核酸檢測等實(shí)驗(yàn)室檢測陽性則診斷為流感)逐漸增多[8]。在此種趨勢下，每年的11月至次年的3月(流感季)，住院的流感病例也明顯增多，甚至造成病房內(nèi)播散。預(yù)防控制非預(yù)期即未被識別的流感住院患者的出現(xiàn)及播散是感控的重要任務(wù)。本研究以季節(jié)性流感為研究主體，以流感患者為研究對象，嘗試建立以醫(yī)院為基礎(chǔ)的呼吸道傳播性疾病防控體系，主要觀察在防控體系下，突破防控防線、進(jìn)入醫(yī)院并住院的流感患者比率是否明顯下降。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2017—2018年、2018—2019年、2019—2020年3個(gè)流感季北京協(xié)和醫(yī)院上報(bào)的流感病例為研究對象，收集患者的性別、年齡、職業(yè)等臨床資料。

本研究已通過北京協(xié)和醫(yī)院倫理審查委員會審批(審批號：s-k1086)。

1.2 研究方法

1.2.1 建立以醫(yī)院為主體的呼吸道傳播性疾病防控體系

1.2.1.1 構(gòu)筑“三門三史”，早篩查早識別，避免非計(jì)劃的呼吸道傳播性疾病患者進(jìn)入院內(nèi)

(1)“三門”理念(圖1)：①通過門診、急診和發(fā)熱門診共同構(gòu)筑醫(yī)院整體防御體系的第一道防線即醫(yī)院大門，其主要作用是針對高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行篩查，避免在無防護(hù)下將呼吸道傳播性疾病患者直接收入病房。高風(fēng)險(xiǎn)患者的標(biāo)準(zhǔn)：“三史”陽性(14 d內(nèi)與發(fā)熱患者接觸史、疫區(qū)旅游史、病/死動物接觸史)伴發(fā)熱(腋溫≥38 ℃)。②病房入室管理，復(fù)核入院患者的篩查結(jié)果，同時(shí)對患者家屬及陪護(hù)人員進(jìn)行問詢、篩查和管理。③加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有工作人員的管理，避免由于工作人員自身感染而導(dǎo)致院內(nèi)呼吸道傳播性疾病的播散。

圖 1 以醫(yī)院為主體的呼吸道傳播性疾病防控體系示意圖

(2)“三史”篩查和識別方法：通過傳染病“三史”和體溫監(jiān)測及早發(fā)現(xiàn)傳染源。本研究中的流感監(jiān)測模式是基于流感樣病例的主動篩查。通過“三史”的詳細(xì)詢問可判斷當(dāng)前患者所患疾病是否具有傳染性。此篩查和識別過程主要在發(fā)熱門診完成，門急診患者伴發(fā)熱時(shí)應(yīng)首先對其是否具有傳染性進(jìn)行初步篩查，若發(fā)現(xiàn)可能具有傳染性，即刻送發(fā)熱門診進(jìn)一步排查(建立傳染性疾病的檢驗(yàn)流程，對已知的流感病毒、呼吸道合胞病毒等制定檢驗(yàn)方法，作為篩查的內(nèi)容之一)。

1.2.1.2 規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)

發(fā)熱門診作為第一道大門，工作人員應(yīng)參照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則做好防護(hù)。如需進(jìn)一步檢查或接觸患者，應(yīng)按照分級防護(hù)的要求做好自我保護(hù)，避免一線醫(yī)務(wù)人員在疾病未知情況下發(fā)生職業(yè)暴露。

1.2.1.3 分級分層知曉不同情形下的應(yīng)對流程

(1)基本防護(hù)：每位醫(yī)務(wù)人員必須遵守的基本措施。適用對象：診療工作中所有醫(yī)務(wù)人員(無論是否有傳染病流行)，配備醫(yī)用口罩、工作服、工作鞋、工作帽。

(2)加強(qiáng)防護(hù)：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)感染暴露的風(fēng)險(xiǎn)加強(qiáng)防護(hù)措施。防護(hù)對象：可能接觸患者血液、體液、血液體液污染物品或環(huán)境的醫(yī)、藥、護(hù)、技、工勤等人員；進(jìn)入傳染病區(qū)域、留觀室、病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員(傳染病流行期)；轉(zhuǎn)運(yùn)傳染病患者的醫(yī)務(wù)人員、實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)人員和其他輔助人員、工勤人員或司機(jī)等。配備：醫(yī)用手套、醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)面屏、防護(hù)服、隔離服、鞋套和靴套等。

(3)嚴(yán)密防護(hù)：由于感染風(fēng)險(xiǎn)特別嚴(yán)重，在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，額外增加更為嚴(yán)密的防護(hù)措施。防護(hù)對象：為甲類傳染病、新發(fā)/再發(fā)傳染病或原因不明的傳染病患者進(jìn)行氣管切開、氣管插管、吸痰等有創(chuàng)操作時(shí)，為傳染病患者進(jìn)行尸檢時(shí)。在加強(qiáng)防護(hù)基礎(chǔ)上，增加全面型防護(hù)器等有效防護(hù)用品。

1.2.1.4 資源優(yōu)化配置

制作物資的分級分類使用要求及規(guī)劃。發(fā)熱門診等高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域診療壓力增大，應(yīng)安排人員支援。當(dāng)有患者住院期間感染流感時(shí)，及時(shí)隔離、統(tǒng)籌安排病房床位。

1.2.1.5 呼吸道傳播性疾病防控體系的貫徹和落實(shí)

(1)2018年10月至12月進(jìn)行全員宣傳教育，2019年9月開始重復(fù)宣教，通過院周會政策宣講、各科室感染控質(zhì)醫(yī)生/護(hù)士多次現(xiàn)場講座培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對防控體系內(nèi)容的知曉及理解。(2)開展培訓(xùn)效果的檢查和執(zhí)行效果的督查，并通過此過程再次進(jìn)行強(qiáng)化。(3)通過每日“零報(bào)告”制度進(jìn)行查缺補(bǔ)漏，在流感流行季開始后，為及早發(fā)現(xiàn)病房內(nèi)出現(xiàn)的呼吸道傳播性疾病患者，要求各病房對患者進(jìn)行每日體溫監(jiān)測并“零報(bào)告”。一旦有呼吸道傳播性疾病患者入住，立即采取有效的呼吸道隔離及防控措施，必要時(shí)將患者轉(zhuǎn)至傳染病定點(diǎn)醫(yī)院或發(fā)熱門診收治，避免造成病房內(nèi)播散，同時(shí)要求病房對發(fā)生原因進(jìn)行分析并改進(jìn)。

1.2.2 效果驗(yàn)證

通過比較防控體系運(yùn)行前(2017—2018年、2018—2019年)與運(yùn)行后(2019—2020年)流感季住院流感病例(院內(nèi)流感病例)與發(fā)熱門診就診的流感病例(院外流感病例)占醫(yī)院上報(bào)的流感病例(總確診流感病例)的比率變化來驗(yàn)證防控體系的效果。

1.3 偏倚控制

選取2017-2018年、2018-2019年兩年的數(shù)據(jù)為對照，以減少偶然因素的影響。防護(hù)體系建立后，嚴(yán)格執(zhí)行并貫徹各項(xiàng)措施的落實(shí)，以減少混雜因素的干擾。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2018整理數(shù)據(jù)，以“患者是否收入病房”將患者分為院內(nèi)和院外流感病例。采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示，呼吸道傳播性疾病防控體系實(shí)施前后流感季院內(nèi)流感病例比率的比較采用χ2檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Bonferroni法校正。防控體系建立前后防控效應(yīng)的測量以相對危險(xiǎn)度(relative risk，RR)及95% CI表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

共5427例流感病例入選本研究。其中院內(nèi)流感病例335例(6.17%)，院外流感病例5092例(93.83%)；男性2530例(46.62%)，女性2897例(53.38%)；年齡0～19歲患者2577例(47.48%)，20～39歲者1537例(28.32%)，40～59歲者646例(11.90%)，60～79歲者547例(10.08%)，≥80歲者120例(2.21%)；政府/國企/事業(yè)單位工作人員1039例(19.15%)，私企/自由職業(yè)工作人員451例(8.31%)，農(nóng)民52例(0.96%)，失業(yè)/無業(yè)人員661例(12.18%)，退休人員593例(10.93%)，學(xué)生/兒童2619例(48.26%)，其他職業(yè)人員12例(0.22%)。2017—2018年流感病例1594例(29.37%)；2018—2019年流感病例2579例(47.52%)；2019—2020年流感病例1254例(23.11%)。

2.2 防控體系效果分析

不同流感季院內(nèi)流感病例比率存在顯著性差異(P<0.001)。經(jīng)Bonferroni法校正后兩兩比較結(jié)果顯示，2019—2020年院內(nèi)流感病例比率顯著低于2017—2018年和2018—2019年(P<0.001)，2017—2018年與2018—2019年院內(nèi)流感病例比率無顯著差異(P>0.05)(表1)。

表 1 防控體系建立前后院內(nèi)與院外流感季流感病例構(gòu)成比較[n(%)]

相比2017—2018年、2018—2019年，2019—2020年發(fā)生院內(nèi)流感病例的RR值為0.53(95% CI：0.39～0.74)和0.46(95% CI：0.33～0.65)。

2.3 不同性別、年齡段和職業(yè)的患者院內(nèi)流感病例發(fā)生情況比較

不同年齡段和不同職業(yè)患者間院內(nèi)流感病例占總確診流感病例比率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，不同性別間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)Bonferroni法校正后兩兩比較結(jié)果顯示，60～79歲患者院內(nèi)流感病例比率最高(23.58%)，其次為≥80歲患者(23.33%)，0～19歲患者院內(nèi)流感病例比率最低(0.93%)，其次為是20～39歲患者(4.49%)。職業(yè)為農(nóng)民的患者院內(nèi)流感病例比率最高(61.54%)，其次為退休人員(19.39%)，學(xué)生/兒童院內(nèi)流感病例比率最低(0.84%)，其次是政府/國企/事業(yè)單位工作人員(3.85%)(表2)。

表 2 不同性別、年齡段和職業(yè)的患者院內(nèi)與院外流感病例構(gòu)成比較[n(%)]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，2019—2020年流感季院內(nèi)流感病例比率顯著低于2017—2018年流感季和2018—2019年流感季，而2017—2018年流感季與2018—2019年流感季無顯著差異。相對2017—2018年流感季、2018—2019年流感季，2019—2020年流感季發(fā)生院內(nèi)流感病例的RR值分別為0.53(95% CI：0.39～0.74)、0.46(95% CI：0.33～0.65)，提示防控體系建立和實(shí)施后院內(nèi)流感病例發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降低。進(jìn)一步對不同性別、年齡段和職業(yè)的患者院內(nèi)流感病例發(fā)生情況進(jìn)行比較，可知60～79歲患者院內(nèi)流感病例比率最高(23.58%)，其次為≥80歲患者(23.33%)，0～19歲患者院內(nèi)流感病例比率最低(0.93%)；職業(yè)為農(nóng)民的患者院內(nèi)流感病例比率最高(61.54%)，其次為退休人員(19.39%)，學(xué)生/兒童院內(nèi)流感病例比率最低(0.84%)。

醫(yī)院不僅是治療傳染性疾病的主要場所，也是疫情防控的重點(diǎn)區(qū)域。疫情的院內(nèi)播散可嚴(yán)重影響正常的醫(yī)療秩序，甚至引起成傳染性疾病疫情的局部暴發(fā)，造成嚴(yán)重后果[8-9]。2003年的SARS和2019年末新型冠狀病毒肺炎疫情均造成局部地區(qū)一定數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員感染，并影響整個(gè)醫(yī)療體系的正常運(yùn)行。如北京協(xié)和醫(yī)院發(fā)現(xiàn)流感病例時(shí)，根據(jù)隔離要求，多人間病房按單人間使用，對病房的床位使用率造成影響；同時(shí)由于流感的發(fā)生，不僅消耗醫(yī)療資源、增加醫(yī)療費(fèi)用，部分檢查可能延遲，影響患者治療及康復(fù)。若發(fā)生院內(nèi)播散，甚至可干擾正常的醫(yī)療秩序，因此，建立以醫(yī)院為基礎(chǔ)的呼吸道傳播性疾病防控體系具有重要意義。本研究對北京協(xié)和醫(yī)院建立的呼吸道傳播性疾病防控體系效果進(jìn)行分析，該防治體系主要包括：構(gòu)筑“三門三史”、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)、優(yōu)化資源配置以及貫徹和落實(shí)防控體系，其主要核心為三點(diǎn)：(1)通過早期篩查、早期識別和預(yù)警，以減少傳染源。(2)做好入院患者、家屬及探視陪伴人員和醫(yī)務(wù)人員的管理，切斷傳播途徑，以防院內(nèi)傳播。(3)開展全院的教育、督導(dǎo)和查漏補(bǔ)缺，確保整個(gè)防控體系落實(shí)到位。本研究結(jié)果表明，防控體系建立后院內(nèi)流感病例比率顯著低于防控體系建立前，相對2017—2018年流感季、2018—2019年流感季，2019—2020年流感季院內(nèi)流感病例RR值分別為0.53(95% CI：0.39～0.74)、0.46(95% CI：0.33～0.65)。提示防控體系的建立可能有助于減少季節(jié)性流感院內(nèi)傳播。

本研究對不同性別、年齡段及職業(yè)的流感患者分析表明，60～79歲患者以及職業(yè)為農(nóng)民或退休人員的院內(nèi)流感病例比率較高。老年人群免疫力降低，且多合并基礎(chǔ)疾病，是流感防控的重點(diǎn)。一項(xiàng)研究估算了1999年至2015年33個(gè)國家的全球流感相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病死亡率，結(jié)果顯示<65歲、65～74歲、≥75歲人群每年流感相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病超額死亡率分別為(0.1～6.4)/100 000、(2.9～44.0)/100 000、(17.9～223.5)/100 000[10]。對美國住院人群的調(diào)查中，與住院的其他10種常見原因相比，診斷為肺炎的65歲以上老年人住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍[11]，且有共存疾病(如慢性心肺疾病或糖尿病)的老年人群患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加[12-13]。因此，老年人群大多伴有基礎(chǔ)疾病，若院內(nèi)感染流感，其死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。退休人員年齡相對偏高，其亦為流感的好發(fā)人群；職業(yè)為農(nóng)民者院內(nèi)流感比率較高的原因有待進(jìn)一步研究。因此，在流感流行季，應(yīng)加強(qiáng)對此類人群的關(guān)注，如在收入院時(shí)將流感列為可能感染的疾病并進(jìn)行鑒別診斷，以避免漏診。若病房內(nèi)有流感患者出現(xiàn)時(shí)，優(yōu)先對其進(jìn)行排查，爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。

本研究局限性：(1)本研究為防控體系建立前后的自身對照，無法排除其他原因如人群自我篩查意識提高等的影響。(2)對流感病例的人群特征分析，僅納入年齡、性別、職業(yè)，可能存在混雜因素；未進(jìn)行多因素分析，無法排除其他干擾因素的影響。(3)本文核心符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，后續(xù)可以進(jìn)一步進(jìn)行成本效果分析。

綜上，呼吸道傳播性疾病院內(nèi)防控體系的建立可能對院內(nèi)流感傳播的預(yù)防有一定價(jià)值，以此為基礎(chǔ)進(jìn)一步分析以醫(yī)院為主體的呼吸道傳播性疾病防控體系的應(yīng)用和成本效果具有重要意義。

作者貢獻(xiàn)：孫芳艷負(fù)責(zé)實(shí)施研究、文獻(xiàn)綜述及文章撰寫；柴文昭提出研究思路，制定整體研究目標(biāo)；郭勤參與研究實(shí)施；何紫棠指導(dǎo)數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計(jì)分析；王愛、張國杰、張占杰負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集。

利益沖突：無