張 瑤，馬 穎，張淑蘭

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004

對(duì)于中年女性年齡的劃分，世界各國尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我國普遍認(rèn)為40～55歲，而圍絕經(jīng)期是指自40歲起出現(xiàn)與絕經(jīng)相關(guān)的內(nèi)分泌、生物學(xué)和臨床特征至絕經(jīng)后1年這段時(shí)期。圍絕經(jīng)期平均始于46歲，大多持續(xù)1～4年，因此我國中年女性多處于圍絕經(jīng)期。在美國，子宮切除術(shù)是最常見的婦科手術(shù)，研究表明，每9名女性中將有1人在一生中接受子宮切除術(shù)[1]。子宮切除的原因分為病理性和機(jī)會(huì)性。惡性腫瘤、子宮肌瘤、子宮腺肌癥盆腔臟器脫垂等均是常見的病理性子宮切除原因；圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后，因附件良性疾病行全子宮切除術(shù)，是機(jī)會(huì)性子宮切除的主要原因。機(jī)會(huì)性附件切除是指在無已知指征(如卵巢病變、遺傳性卵巢癌綜合征)的情況下實(shí)施切除術(shù)[2]，通常將卵巢和輸卵管一并切除，而非僅切除卵巢。近年來，隨著人們對(duì)疾病特別是卵巢癌認(rèn)知的加深，機(jī)會(huì)性全子宮或雙附件切除，越來越受到關(guān)注并成為討論的焦點(diǎn)。本文論述中年女性機(jī)會(huì)性子宮及附件切除的利與弊，以期為臨床決策提供借鑒。

1 機(jī)會(huì)性子宮切除的利與弊

子宮切除術(shù)是僅次于剖宮產(chǎn)的第二大婦產(chǎn)科手術(shù)。每年美國約有60萬例患者因良性疾病行子宮切除術(shù)。圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后中年女性因附件良性疾病是否應(yīng)行機(jī)會(huì)性子宮切除，需結(jié)合臨床進(jìn)行綜合評(píng)估。

1.1 獲益

1.1.1 降低惡性腫瘤的發(fā)生危險(xiǎn)

宮頸癌是全球女性第四大常見癌癥，是發(fā)展中國家最常見的婦科惡性腫瘤，好發(fā)年齡為50～55歲，因此中年女性為宮頸癌高危人群。雖然我國已有完善的宮頸癌篩查方案，但存在人口眾多，經(jīng)濟(jì)、文化、醫(yī)療水平發(fā)展不均衡的現(xiàn)狀，每年仍有新發(fā)病例約13萬人、死亡病例約2～3萬人，嚴(yán)重威脅女性的生命健康。機(jī)會(huì)性子宮切除可降低宮頸癌的發(fā)生率，尤其是在缺乏隨訪條件的欠發(fā)達(dá)地區(qū)。

在我國，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率位居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位，僅次于宮頸癌，且持續(xù)上升，在部分發(fā)達(dá)地區(qū)已成為女性發(fā)病率最高的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。75%以上的子宮內(nèi)膜癌發(fā)生于中年女性。高風(fēng)險(xiǎn)人群包括Lynch綜合征、三級(jí)親屬中有Lynch綜合征但本人未行相關(guān)基因檢測者、有子宮內(nèi)膜癌或結(jié)腸癌家族史者。最近一項(xiàng)回顧性研究[3]表明，Lynch綜合征患者子宮內(nèi)膜癌診斷的平均年齡為47～49歲，而在Lynch綜合征前瞻性數(shù)據(jù)庫中，子宮內(nèi)膜癌累積發(fā)生率在50～60歲間增長最快，終身累積風(fēng)險(xiǎn)達(dá)25%～60%。芬蘭學(xué)者對(duì)Lynch綜合征患者子宮內(nèi)膜癌發(fā)病及隨訪的研究中指出，若40歲后已完成生育或絕經(jīng)，按照患者意愿可行伴或不伴雙側(cè)附件的預(yù)防性子宮切除術(shù)。攜帶BRCA1/2致病突變種系的女性，其漿液性子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。一項(xiàng)針對(duì)369名BRCA1基因突變女性的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，即使接受預(yù)防性雙側(cè)附件切除，其罹患漿液性子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)依然較對(duì)照組升高，終身風(fēng)險(xiǎn)為3%[4]。因此，有必要對(duì)攜帶BRCA1/2基因突變的女性進(jìn)行預(yù)防性全子宮切除術(shù)告知，與其共同決策。目前，國內(nèi)外子宮內(nèi)膜癌的篩查尚未普及，指南中亦無切實(shí)有效的篩查方案推薦。綜合患者子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及意愿，機(jī)會(huì)性子宮切除可使該類人群獲益，尤其是Lynch綜合征及BRCA1/2基因突變的女性。

1.1.2 降低圍絕經(jīng)期排卵功能障礙性異常子宮出血風(fēng)險(xiǎn)

婦科門診中約1/3的患者因異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)而就診，約占圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性門診就診的70%。研究表明，圍絕經(jīng)期AUB患者中惡性腫瘤的發(fā)病率僅為1%～14%，而排卵功能障礙則是最常見的原因[5]。此類患者雖無器質(zhì)性疾病，無絕對(duì)手術(shù)治療指征，但AUB會(huì)導(dǎo)致失血、貧血，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)血容量不足或休克，從精神和身體上對(duì)中年女性產(chǎn)生雙重打擊，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。排卵功能障礙性AUB(AUB-ovulatory dysfunction，AUB-O)以藥物治療為主，對(duì)藥物治療無效、存在藥物治療禁忌證或不能耐受藥物治療且無生育要求的中年女性可考慮機(jī)會(huì)性子宮切除，該類人群或可從中獲益，但仍有待前瞻性研究加以證實(shí)。

1.2 風(fēng)險(xiǎn)

1.2.1 對(duì)盆底功能的影響

盆底功能異常是指盆底3個(gè)系統(tǒng)(泌尿系統(tǒng)、肛腸系統(tǒng)和生殖系統(tǒng))中的一個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)或功能異常所導(dǎo)致的一系列問題。全子宮切除術(shù)后，盆底功能異常主要表現(xiàn)為盆腔臟器脫垂、排尿異常及排便異常。子宮切除術(shù)對(duì)盆底功能的影響尚無定論。一項(xiàng)針對(duì)376例因非脫垂指征而行子宮切除術(shù)的女性進(jìn)行的前瞻性研究，未發(fā)現(xiàn)子宮切除術(shù)與盆腔臟器脫垂或尿失禁之間存在關(guān)聯(lián)性[6]。但更多研究傾向于全子宮切除術(shù)后盆底功能異常風(fēng)險(xiǎn)提高。丹麥一項(xiàng)納入16萬例子宮切除術(shù)的大型病例對(duì)照研究表明，子宮切除術(shù)后盆腔臟器脫垂風(fēng)險(xiǎn)顯著增高；全子宮切除術(shù)后盆腔臟器脫垂累計(jì)發(fā)生率為12%，術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高，年齡、體質(zhì)量指數(shù)、陰式助產(chǎn)分娩、分娩次數(shù)、胎兒體重、種族、脫垂病史是其高危因素[7]。在美國，子宮切除術(shù)被認(rèn)為是盆腔臟器脫垂的潛在危險(xiǎn)因素，術(shù)后穹窿脫垂的發(fā)生率為2%～43%，子宮切除術(shù)后穹窿脫垂需手術(shù)矯正的發(fā)生率為6.25%。通過對(duì)全子宮切除術(shù)后6年的患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)盆底功能障礙癥狀集中于下尿路和腸道[8]。一項(xiàng)前瞻性研究[9]發(fā)現(xiàn)，因婦科良性病變而行子宮切除術(shù)的婦女中，至少在隨后4年對(duì)盆底功能有顯著的負(fù)面影響，其中便秘是常見癥狀。因此，2019年，美國婦產(chǎn)科學(xué)院(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)建議在子宮切除術(shù)同時(shí)行陰道斷端懸吊術(shù)，以降低隨后發(fā)生盆腔臟器脫垂的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，子宮切除術(shù)后行盆底功能康復(fù)鍛煉有助于預(yù)防中遠(yuǎn)期盆底功能障礙[10]。

1.2.2 對(duì)性生活的影響

目前，子宮切除是否對(duì)性生活存在影響尚無定論。女性性快感的激發(fā)點(diǎn)在陰蒂和陰道壁，進(jìn)一步傳導(dǎo)反饋，于大腦皮質(zhì)產(chǎn)生性高潮[11]。子宮切除消除了對(duì)陰道不規(guī)則流血、性交痛及妊娠等情況的恐懼心理，使得女性性生活更加和諧。對(duì)既往研究進(jìn)行回顧分析發(fā)現(xiàn)，子宮切除術(shù)對(duì)性欲、性喚起、性高潮、性交困難、性滿意度5個(gè)主要方面均未產(chǎn)生負(fù)面影響[9]。術(shù)后性交困難(97.1%)、陰道干燥(97.6%)、性欲下降(91.1%)和性喚起困難(92.9%)與癌癥治療過程有關(guān)[12]。但亦有學(xué)者認(rèn)為，性功能需要正常的神經(jīng)反射功能、解剖結(jié)構(gòu)、血液供應(yīng)和精神狀態(tài)。子宮切除術(shù)后盆底支撐結(jié)構(gòu)受損，陰道穹窿縮短可引起性交困難。子宮和陰道叢的破壞會(huì)引起性感覺的改變[13]；同時(shí)子宮缺失、術(shù)后疼痛感、盆底解剖改變，使得女性產(chǎn)生心理障礙，而導(dǎo)致性功能下降。實(shí)際上，影響術(shù)后性生活的原因極其復(fù)雜，此方面的結(jié)論仍有待進(jìn)一步研究。

1.2.3 對(duì)心理的影響

在中國，子宮是傳統(tǒng)女性性別和生育的象征，失去子宮意味著喪失生育能力，將對(duì)自我形象、自信心、社會(huì)及家庭地位產(chǎn)生較大影響，繼而產(chǎn)生一系列不良的心理反應(yīng)，如抑郁、焦慮、絕望等。我國一項(xiàng)對(duì)行子宮切除術(shù)女性的研究[14]表明，年齡小、文化程度高、未絕經(jīng)和行經(jīng)腹子宮切術(shù)者對(duì)自己的形象相對(duì)更不滿意，且未絕經(jīng)者對(duì)自我形象的不滿意程度明顯高于已絕經(jīng)者。而在西方國家，對(duì)非惡性疾病行子宮切除術(shù)的婦女進(jìn)行健康狀況、生活質(zhì)量和心理變化的前瞻性研究結(jié)果表明，所有女性術(shù)后心理狀態(tài)(焦慮、抑郁、軀體癥狀或社交功能障礙)均得到改善。一項(xiàng)前瞻性研究[15]評(píng)估68例因非惡性疾病行子宮切除術(shù)女性的近期心理狀態(tài)，結(jié)果表明患者術(shù)后抑郁、焦慮、形體形象、婦科主觀癥狀得到明顯改善，患者自尊心提高。由此可見，由于中西方文化背景不同，機(jī)會(huì)性子宮切除術(shù)對(duì)患者的心理影響存在差異。術(shù)前應(yīng)充分向患者交待子宮切除后不能再生育，不能再有月經(jīng)來潮，但維持女性特征的激素分泌并未受到顯著影響，且術(shù)后應(yīng)持續(xù)進(jìn)行患者心理疏導(dǎo)，以改善這一狀況。

1.2.4 并發(fā)癥

子宮切除術(shù)后的并發(fā)癥包括出血、感染等常見并發(fā)癥，圍手術(shù)期深靜脈血栓、盆腔臟器脫垂等少見并發(fā)癥，間質(zhì)性膀胱炎、膀胱疼痛綜合征、Ogilvie’s 綜合征等罕見并發(fā)癥[16]。有些并發(fā)癥影響患者術(shù)后生活質(zhì)量(如盆腔臟器脫垂、間質(zhì)性膀胱炎、膀胱疼痛綜合征)，而有些(如深靜脈血栓、Ogilvie’s 綜合征)會(huì)危及其生命。白冰華等[17]回顧分析了絕經(jīng)后因卵巢良性腫物行全子宮雙附件切除術(shù)患者子宮的病理結(jié)果，其中72.72%未發(fā)現(xiàn)任何異常，其他為子宮平滑肌瘤、子宮內(nèi)膜單純性增生等良性疾病，因此該研究認(rèn)為絕經(jīng)后卵巢良性腫瘤的患者如無明確子宮切除指征，應(yīng)盡量保留子宮，以降低手術(shù)難度，減少并發(fā)癥，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。近年來，隨著對(duì)卵巢癌認(rèn)識(shí)的加深，有研究表明全子宮切除術(shù)可降低卵巢子宮內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌和卵巢子宮內(nèi)膜異位癥惡變的發(fā)病率[18]。因此，絕經(jīng)后卵巢良性腫瘤患者是否應(yīng)同時(shí)行子宮切除，仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

2 機(jī)會(huì)性附件切除的利與弊

據(jù)ACOG研究統(tǒng)計(jì)，美國≥45歲的女性因良性指征而行子宮切除術(shù)時(shí)，同時(shí)行附件切除可極大降低卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和未來對(duì)卵巢手術(shù)的需求，且此年齡段的女性即將或已經(jīng)絕經(jīng)，保留卵巢幾乎無益，故婦科醫(yī)生建議同時(shí)行雙側(cè)附件切除術(shù)。但隨著人們?cè)絹碓搅私饨^經(jīng)前女性行機(jī)會(huì)性卵巢切除術(shù)的潛在長期健康風(fēng)險(xiǎn)和選擇性輸卵管切除術(shù)的潛在優(yōu)勢(shì)，臨床實(shí)踐也在逐漸發(fā)生改變[2]。

2.1 獲益

2.1.1 降低卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)

卵巢癌的死亡率位居生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的首位，缺乏早期臨床征象及敏感的篩查手段，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已晚期，5年生存率僅為25%～30%；一般人群的終生卵巢癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為1.4%，而攜帶BRCA1/2基因突變的女性為13%～46%，因此卵巢切除是降低卵巢癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的重要策略。2019年美國婦科腫瘤學(xué)會(huì)明確指出，BRCA基因突變攜帶者行附件切除術(shù)，卵巢癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可降低80%～90%；推薦BRCA1基因突變攜帶者35歲、BRCA2基因突變攜帶者40歲時(shí)應(yīng)行預(yù)防性附件切除術(shù)，若患者要求推遲手術(shù)，應(yīng)分別在40歲前和44～50歲完成。來自美國的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)研究表明，在每年約2.4萬例新發(fā)卵巢癌中，接受過子宮切除術(shù)者約占5%～14%，如果40歲以上女性在行子宮切除的同時(shí)預(yù)防性切除卵巢，每年可減少100例卵巢癌的發(fā)生；在一項(xiàng)針對(duì)卵巢癌患者的問卷調(diào)查中[19]，66.8%的被調(diào)查者在診斷卵巢癌之前有盆腔手術(shù)史，如在行盆腔手術(shù)的同時(shí)預(yù)防性切除卵巢，則40歲后患卵巢癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可降低10.9%。

除機(jī)會(huì)性卵巢切除術(shù)外，機(jī)會(huì)性輸卵管切除術(shù)也可能降低卵巢上皮性癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，且不會(huì)引起手術(shù)性絕經(jīng)。切斷或切除輸卵管降低卵巢癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的程度雖不及切除卵巢，但手術(shù)難度明顯降低，且所產(chǎn)生的激素降低等不良反應(yīng)明顯減少。一篇納入12項(xiàng)病例對(duì)照研究的Meta分析結(jié)果顯示，僅行子宮切除術(shù)可使卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)下降34%[20]；一篇納入數(shù)項(xiàng)病例對(duì)照研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，輸卵管結(jié)扎術(shù)使卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)下降了34%[21]。這些手術(shù)降低卵巢癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的可能機(jī)制包括：(1)消除可能源于輸卵管的病變；(2)減小致癌物質(zhì)經(jīng)陰道、宮頸和輸卵管上行進(jìn)入腹腔的可能；(3)起到癌癥篩查的效果。2019年ACOG指南指出，切除子宮同時(shí)切除輸卵管，不改變既定手術(shù)入路，不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不影響卵巢功能，是安全可靠的。

2.1.2 降低乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)

降低卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)會(huì)性卵巢切除是否也能降低乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)仍存在爭議。一項(xiàng)探討機(jī)會(huì)性卵巢切除和乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)系的前瞻性研究[22]對(duì)241例攜帶BRCA1/2基因突變但無乳腺癌家族史的女性進(jìn)行至少為期8年的隨訪發(fā)現(xiàn)，行卵巢切除的99例女性中21例患乳腺癌，占比21%；142例未行卵巢切除患者中60例患乳腺癌，占比42%，兩者有顯著差異,此研究表明機(jī)會(huì)性卵巢切除可將患乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。護(hù)士健康研究[23]表明，在47.5歲以下行卵巢切除術(shù)才能顯著降低乳腺癌的發(fā)生率。1995至2017年，一項(xiàng)多國多中心前瞻性縱向隊(duì)列研究入組872例卵巢切除術(shù)患者，平均隨訪7.6年，其中92例(10.6%)診斷為乳腺癌，激素替代治療(hormone replacement therapy,HRT)組和非HRT組乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(10.3%比10.7%)，表明卵巢切除后HRT不增加乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。最新一項(xiàng)長達(dá)40年的大型隊(duì)列研究，在無已知癌癥遺傳易感性的良性腫瘤患者中，以人群為基礎(chǔ)評(píng)估全子宮雙附件切除或子宮切除術(shù)后乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，研究發(fā)現(xiàn)45歲以下的女性行全子宮雙附件切除與單純行子宮切除術(shù)相比，患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)降低(HR=0.78，95% CI：0.66～0.92)，從而得出結(jié)論，女性在年輕時(shí)行雙側(cè)卵巢切除術(shù)可降低患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)[22]；分層分析結(jié)果表明，卵巢切除術(shù)能夠降低50歲前BRCA2基因突變攜帶者乳腺癌的發(fā)病率[24]，而BRCA1基因突變攜帶者在卵巢切除術(shù)后患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)并未降低[25]，但BRCA1攜帶者若在診斷為乳腺癌后接受卵巢切除術(shù)，則其因乳腺癌所致死亡率明顯降低；研究同時(shí)證實(shí)在診斷為乳腺癌后接受卵巢切除可使三陰性乳腺癌患者的死亡率大大降低[26]。

近年來一些新的研究[27-29]將偏倚及研究分層條件進(jìn)行修正，發(fā)現(xiàn)對(duì)未患乳腺癌的人群機(jī)會(huì)性切除卵巢除能夠降低絕經(jīng)前BRCA2基因突變攜帶者乳腺癌發(fā)病率外，整體益處不明顯。2019年，一項(xiàng)大型長期前瞻性隊(duì)列研究對(duì)17 917名未患乳腺癌的女性進(jìn)行平均10.7年的隨訪，發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期女性行機(jī)會(huì)性雙側(cè)卵巢切除與降低乳腺癌發(fā)病率并無明顯相關(guān)性，該術(shù)式不應(yīng)該被認(rèn)為對(duì)降低乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有效。原因在于BRCA1基因突變攜帶者在≥30歲乳腺癌發(fā)病率快速上升，而BRCA2基因突變攜帶者乳腺癌發(fā)病率的上升發(fā)生于≥40歲的人群中。如確認(rèn)雙側(cè)卵巢切除可以降低乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是合理的，則至少需在40歲之前行此術(shù)式。故對(duì)于卵巢切除是否可降低乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)仍存爭議，有待更多分層精準(zhǔn)的大型前瞻性隊(duì)列研究加以證實(shí)。

2.1.3 降低后續(xù)卵巢疾病再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

1970至1990年的2項(xiàng)病例系列研究[30]表明，在子宮切除術(shù)后保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢的患者中，3%～4%會(huì)因殘留卵巢綜合征而再次手術(shù)。殘留卵巢綜合征是指全子宮切除時(shí)保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢，術(shù)后出現(xiàn)卵巢功能性囊腫，并由此產(chǎn)生盆腔疼痛、包塊、性交痛等癥狀和體征的一組癥候群。初次手術(shù)時(shí)未明確卵巢病理狀態(tài)的患者，在未來有患子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔痛、盆腔感染或其他良性病變而需再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，這些疾病通常發(fā)生在子宮切除術(shù)后5年內(nèi)，而保留卵巢者因殘留卵巢綜合征而再次行手術(shù)的幾率高達(dá)31%。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)

2.2.1 對(duì)圍絕經(jīng)期綜合征的影響

手術(shù)性絕經(jīng)會(huì)導(dǎo)致女性體內(nèi)雌激素水平驟然下降、促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone, FSH)水平驟然升高，卵巢激素(包括雄激素、雌二醇和孕激素)的合成完全停止[31]。而自然絕經(jīng)過渡期的特征是雌二醇和FSH水平多變，并伴有不可預(yù)料的排卵性月經(jīng)周期和無排卵性月經(jīng)周期，激素水平波動(dòng)最明顯的時(shí)間為4年，通?？沙掷m(xù)長達(dá)10年[32]；最終，雌激素處于低水平，而FSH處于高水平，但無特定的激素水平特征能明確標(biāo)志自然絕經(jīng)開始。完好的卵巢在絕經(jīng)后多年仍有激素活性，能產(chǎn)生包括睪酮、雄烯二酮等在內(nèi)的雄激素，以及極少量的雌二醇和雌酮。雖然絕經(jīng)后卵巢最終會(huì)停止分泌雌激素，但分泌少量睪酮和雄激素前體的功能可持續(xù)至70歲以上[33]。而手術(shù)切除卵巢導(dǎo)致斷崖式激素水平下降使得圍絕經(jīng)期綜合征驟然出現(xiàn)，且癥狀比自然絕經(jīng)更嚴(yán)重。

2.2.2 對(duì)心血管疾病的影響

在美國，據(jù)估計(jì)1/8的女性在絕經(jīng)前切除卵巢，婦科外科協(xié)會(huì)系統(tǒng)評(píng)估小組對(duì)6項(xiàng)研究進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，對(duì)比組間心血管結(jié)局，發(fā)現(xiàn)卵巢切除組心血管疾病的死亡率明顯高于卵巢保留者；根據(jù)年齡及雌激素替代進(jìn)行分層分析，發(fā)現(xiàn)僅45歲以下未行HRT者組間才有差異。英國的一項(xiàng)隊(duì)列研究報(bào)道，過早絕經(jīng)者的缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)較自然絕經(jīng)者高50%(HR=1.5，95% CI：1.01～2.25)[33]。

2.2.3 對(duì)全因死亡率的影響

卵巢切除組從未接受雌激素替代治療的術(shù)后全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加顯著高于曾經(jīng)或正在使用者；卵巢切除組肺癌、結(jié)腸癌、總體癌癥發(fā)生率增加[22]。梅奧診所卵巢切除術(shù)與衰老隊(duì)列研究表明，年齡較輕女性接受卵巢切除的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[31]。英國一項(xiàng)全國性回顧研究[34]結(jié)果顯示，35～45歲子宮切除術(shù)女性中，保留至少一側(cè)卵巢者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)較低；卵巢切除組的女性中，<45歲且未接受后續(xù)HRT的女性死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。Parker等[23]經(jīng)過24年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，年齡<50歲、卵巢切除且未應(yīng)用HRT者，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。

2.2.4 對(duì)骨質(zhì)疏松的影響

絕經(jīng)是骨質(zhì)疏松的已知危險(xiǎn)因素。手術(shù)所導(dǎo)致的絕經(jīng)比自然絕經(jīng)骨流失率更快，自然絕經(jīng)的女性中平均每年椎骨骨丟失率為5%，而手術(shù)性絕經(jīng)的女性為9%。梅奧診所卵巢切除術(shù)與衰老隊(duì)列研究顯示，接受卵巢切除時(shí)已絕經(jīng)的女性發(fā)生任意骨質(zhì)疏松性骨折(髖部、脊椎或前臂遠(yuǎn)端的中度創(chuàng)傷性骨折)的風(fēng)險(xiǎn)均顯著高于預(yù)期，同樣，接受卵巢切除術(shù)時(shí)尚未絕經(jīng)的女性發(fā)生前臂遠(yuǎn)端及椎骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)亦增加[35]。

2.2.5 對(duì)認(rèn)知的影響

梅奧診所卵巢切除術(shù)與衰老隊(duì)列研究證實(shí)，在48歲以前進(jìn)行卵巢切除且術(shù)后至50歲均未應(yīng)用HRT的女性出現(xiàn)認(rèn)知損害或發(fā)生帕金森綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加，抑郁或焦慮癥狀的發(fā)生率亦顯著增加[36]。手術(shù)時(shí)年齡越輕，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越大。數(shù)項(xiàng)小型觀察性研究顯示，特定的認(rèn)知功能在卵巢切除后顯著下降，包括語言流暢性、語言記憶、程序性學(xué)習(xí)能力和一些其他執(zhí)行功能。卵巢切除時(shí)年齡較輕以及雌二醇下降較大時(shí)神經(jīng)認(rèn)知表現(xiàn)會(huì)更差，但卵巢切除后接受HRT者則較好[37]。

2.2.6 對(duì)性功能的影響

性功能的評(píng)估包括性欲、性喚起、性滿意度及總體性結(jié)局。研究報(bào)道[38]，絕經(jīng)前卵巢切除且未應(yīng)用HRT的女性出現(xiàn)了性功能不良結(jié)局；與單純子宮切除術(shù)組相比，聯(lián)合卵巢切除術(shù)組的性欲減退、性喚起困難、無性高潮者比率明顯增加，總體結(jié)局指標(biāo)下降程度更明顯。一項(xiàng)納入1408名女性的2年前瞻性研究顯示，卵巢切除組女性術(shù)后性高潮缺失風(fēng)險(xiǎn)增加至3倍[39]。另一項(xiàng)橫斷面研究表明，性高潮障礙與手術(shù)性絕經(jīng)相關(guān)，與自然絕經(jīng)無關(guān)，但接受HRT后子宮切除聯(lián)合卵巢切除的女性術(shù)后性功能未發(fā)生改變[40]。

3 小結(jié)

中年女性因附件良性病變行手術(shù)治療的同時(shí)，是否應(yīng)行機(jī)會(huì)性全子宮切除術(shù)，需綜合評(píng)估患者獲益及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，如患者是否為宮頸癌或子宮內(nèi)膜癌高危人群，是否存在子宮內(nèi)膜癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)，是否具有篩查、隨訪能力，應(yīng)綜合評(píng)估患惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)結(jié)合患者周身狀況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，在與患者及其家屬充分協(xié)商的基礎(chǔ)上作出最終決斷。

既往對(duì)于因良性疾病而計(jì)劃行子宮切除術(shù)的女性，建議同時(shí)行雙側(cè)卵巢切除術(shù)。但這一推薦隨著越來越多證據(jù)的出現(xiàn)，目前已發(fā)生改變，尤其對(duì)于無其他良性卵巢病變且卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)處于一般人群水平的女性，應(yīng)考慮行機(jī)會(huì)性輸卵管切除術(shù)。但對(duì)于已確診的乳腺癌患者，鑒于卵巢切除術(shù)能夠降低乳腺癌死亡率，建議此類患者應(yīng)避免僅行輸卵管切除術(shù)，而應(yīng)選擇雙側(cè)附件切除術(shù)。

作者貢獻(xiàn)：張瑤負(fù)責(zé)資料收集、初稿撰寫及論文修訂；馬穎負(fù)責(zé)文獻(xiàn)資料分析及整理；張淑蘭負(fù)責(zé)論文構(gòu)思及審核。

利益沖突：無