萬(wàn)志華 吳瑞鋒 劉偉明 蔡艷 劉博 于寧 姚軼超

肺癌預(yù)后不佳，手術(shù)切除是獲得良好生存質(zhì)量的治療方案，電視胸腔鏡輔助肺葉切除術(shù)逐漸受到臨床醫(yī)生青睞[1]。電視胸腔鏡輔助肺葉切除術(shù)微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快，在胸外科領(lǐng)域中運(yùn)用較廣[2]。二維(2D)胸腔鏡肺葉切除術(shù)是肺癌微創(chuàng)手術(shù)代表，其臨床療效受到臨床肯定，然而2D胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)視野容易失真、術(shù)中器械操作角度受限、操作技術(shù)較復(fù)雜。三維(3D)胸腔鏡肺葉切除術(shù)是2D胸腔鏡肺葉切除術(shù)改良版，作為解剖性術(shù)式重點(diǎn)在于立體性、層次感，繼承了傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)手術(shù)視野，便于手術(shù)操作者充分觀察病灶，保障術(shù)中精準(zhǔn)性、精細(xì)性和安全性，提高手術(shù)效果[3-4]，有效彌補(bǔ)了2D胸腔鏡肺葉切除術(shù)的不足。本研究將3D胸腔鏡肺葉切除術(shù)用于原發(fā)性肺癌的治療，對(duì)手術(shù)情況、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和術(shù)后外科病理分期、肺功能指標(biāo)、疼痛情況、并發(fā)癥情況等進(jìn)行分析。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2018年10月～2020年2月我院收治的原發(fā)性肺癌病人120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《肺癌診斷治療學(xué)(精)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期為Ⅰ～ⅢA 期，經(jīng)病理檢查確診[5]；(2)腫瘤直徑<6 cm，且無(wú)肺部、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)符合胸腔鏡肺葉切除術(shù)指征，且對(duì)手術(shù)可耐受；(4)預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過(guò)半年；(5)病人及家屬知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有放化療治療史；影像學(xué)檢查證實(shí)腫瘤已侵犯周邊器官；合并其他惡性腫瘤；存在心、肝、腎等器質(zhì)性病變。根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組和對(duì)照組，觀察組67例，男36例，女31例，年齡45～75歲，平均年齡(61.69±8.65)歲，腫瘤直徑25～46 mm，平均直徑(37.22±7.89)mm；病變部位：右肺上葉22例、右肺中葉9例、右肺下葉20例、左肺上葉11例、左肺下葉5例；病理分期：ⅠA 16例，ⅠB 18例，ⅡA 13例，ⅡB 9例，ⅢA 11例。對(duì)照組53例，男27例，女26例，年齡46～76歲，平均年齡(61.71±8.80)歲，腫瘤直徑25～47 mm，平均直徑(35.69±7.74)mm；病變部位：右肺上葉21例、右肺中葉9例、右肺下葉13例、左肺上葉7例、左肺下葉3例；病理分期：ⅠA 16例，ⅠB 14例，ⅡA 7例，ⅡB 9例，ⅢA 7例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

二、方法

1.手術(shù)方法：兩組病人均由同一組醫(yī)護(hù)人員完成手術(shù)，病人行全麻，將管插入雙腔氣管，實(shí)行單肺通氣；取健側(cè)臥位，墊高腋窩以下胸部，常規(guī)消毒。對(duì)照組為2D胸腔鏡肺葉切除術(shù)，采用2D電視胸腔鏡系統(tǒng)(德國(guó) Karl Storz GmbH& Co.KG公司)確定病灶，切口位置選擇第4和第5肋間，光源口選擇第7和第8肋間，輔助操作口選擇第7和第8肋間肩胛下角線(xiàn)1.5 cm，切口長(zhǎng)度4 cm。依次游離下肺韌帶、肺靜脈，充分顯示肺動(dòng)脈主干及其分支，切割葉間裂、肺動(dòng)靜脈，將支氣管夾閉，手術(shù)復(fù)位后進(jìn)行膨肺，在肺復(fù)張較好，無(wú)漏氣情況下切斷支氣管，不采用肋骨開(kāi)胸器，保護(hù)切口，系統(tǒng)性清掃淋巴結(jié)，避免傷害膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)。觀察組為3D胸腔鏡肺葉切除術(shù)，采用全高清3D電視胸腔鏡系統(tǒng)(德國(guó) Karl Storz GmbH& Co.KG公司)，手術(shù)操作者佩戴3D眼鏡，切口位置選擇腋前線(xiàn)第4肋間，切口長(zhǎng)度4 cm，也是觀察孔和操作孔，手術(shù)操作者和扶鏡助手站在腹側(cè)處，進(jìn)入操作孔，合理調(diào)整鏡頭角度，便于直線(xiàn)切割縫合器通過(guò)操作孔；手術(shù)操作者佩戴3D偏振眼鏡，在3D電視上顯示手術(shù)畫(huà)面，通過(guò)立體定位胸腔鏡觀察胸腔，其余操作同對(duì)照組。

2.觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)情況：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24小時(shí)引流量、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。(2)淋巴結(jié)清掃數(shù)目和術(shù)后外科病理分期：病理分期參照《肺癌診斷治療學(xué)(精)》[5]。(3)肺功能指標(biāo)：術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月采用多肺功能檢測(cè)儀[老優(yōu)(上海)儀器設(shè)備有限公司，BTL)]檢測(cè)用力呼氣肺活量(forced expiratory vital capacity，F(xiàn)VC)、用力呼氣肺活量1秒量(forced expiratory volume 1 second，F(xiàn)EV1)、一氧化碳彌散量(diffusingcapacity for carbon monoxide，DLCO)。(4)疼痛情況：術(shù)后及術(shù)后3個(gè)月采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visual analogue score，VAS)[6]，其中輕度疼痛為0～3分，可忍受；中度疼痛為4～6分，疼痛較強(qiáng)影響休息，但可以忍受；重度疼痛為7～10分，病人疼痛加強(qiáng)，無(wú)法忍受。(5)并發(fā)癥：包括肺部感染、肺不張、心律失常等方面。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組手術(shù)情況比較見(jiàn)表1。結(jié)果表明，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后24小時(shí)引流量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目和術(shù)后外科病理分期比較見(jiàn)表2。結(jié)果表明，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目和術(shù)后外科病理分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目和術(shù)后外科病理分期比較

3.兩組肺功能指標(biāo)比較見(jiàn)表3。結(jié)果表明，兩組術(shù)前FVC、FEV1、DLCO比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組FVC、FEV1、DLCO改善，且觀察組FEV1優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組肺功能指標(biāo)比較

4.兩組VAS評(píng)分比較見(jiàn)表4。結(jié)果表明，術(shù)后兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月兩組VAS評(píng)分均減小，且觀察組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組VAS評(píng)分比較分)

5.兩組并發(fā)癥比較見(jiàn)表5。結(jié)果表明，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(5.97%)低于對(duì)照組(18.87)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組并發(fā)癥比較(例，%)

討論

近年來(lái)，原發(fā)性肺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。臨床治療主要采用手術(shù)切除腫瘤，防止肺癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)[7]。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，胸腔鏡發(fā)展日趨成熟，為原發(fā)性肺癌提供了更加安全的治療手段。2D胸腔鏡肺葉切除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，切口相對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)較小、疼痛較輕，且安全性好。但2D胸腔鏡肺葉切除術(shù)在空間感、深度感方面存在一定局限性，手術(shù)誤傷風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)操作難度增加[8-9]。3D胸腔鏡肺葉切除術(shù)是在2D胸腔鏡肺葉切除改良得到，是集3D仿真視野、高清立體成像、精準(zhǔn)定位病變位置、高適應(yīng)性于一體的手術(shù)方式。術(shù)中操作者佩戴3D 眼鏡可清晰觀察病灶周?chē)?、神?jīng)組織等3D 立體結(jié)構(gòu)，防止手術(shù)誤傷，簡(jiǎn)化手術(shù)操作步驟[10-11]。

本研究結(jié)果表示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后24小時(shí)引流量低于對(duì)照組。與2D胸腔鏡肺葉切除術(shù)比較，3D胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)效果更好。3D胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)具有較好的縱深效果，20倍放大視覺(jué)效果能夠幫助手術(shù)操作者更加直觀清晰觀察病灶組織及淋巴結(jié)，降低誤傷風(fēng)險(xiǎn)。3D胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)比2D胸腔鏡肺葉切除術(shù)更容易操作，原因在于在初次操作腔鏡器械時(shí)也能較好地進(jìn)行抓持、分離、切割操作，減少了學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，增強(qiáng)了眼手操作協(xié)調(diào)性，降低血管出血及肺組織撕裂風(fēng)險(xiǎn)，便于對(duì)目標(biāo)組織自由控制縫合[12-13]。3D胸腔鏡肺葉切除術(shù)空間深度信息及空間比例均優(yōu)于2D胸腔鏡肺葉切除術(shù)，能適當(dāng)擴(kuò)寬手術(shù)適應(yīng)證，增加手術(shù)安全性[14]。有研究表示，胸腔鏡手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)短，且全胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)在淋巴結(jié)清掃方面無(wú)明顯差異[15]。結(jié)果表示，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目和術(shù)后外科病理分期比較無(wú)明顯差異。提示3D胸腔鏡肺葉切除術(shù)入路不影響手術(shù)效果，與上述研究結(jié)果一致。3D胸腔鏡肺葉切除術(shù)會(huì)影響肺功能，但安全性較高，檢查FVC可觀察病人肺部通氣功能障礙程度，DLCO能反映肺功能異常情況，兩者聯(lián)合FEVI可較好地反映肺損傷[16]。有研究表示，傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)對(duì)肺功能影響較大，會(huì)降低肺功能，而3D胸腔鏡肺葉切除術(shù)通過(guò)特殊操作孔，對(duì)肺功能影響較小[17]。本研究結(jié)果表示，觀察組術(shù)后3個(gè)月FEVI優(yōu)于對(duì)照組，而兩組FVC與DLCO無(wú)明顯差異。提示3D胸腔鏡肺葉切除術(shù)對(duì)肺功能影響較小。有研究表示，3D胸腔鏡肺葉切除術(shù)優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)視野較廣、解剖層次清晰、縱深感和立體感均較強(qiáng)，更利于手術(shù)操作者找到手術(shù)解剖層面，評(píng)估周?chē)M織，減少術(shù)中出血，進(jìn)而提高手術(shù)安全性[18-19]。本研究結(jié)果表示，觀察組術(shù)后3個(gè)月VAS小于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。提示3D胸腔鏡肺葉切除術(shù)可明顯較少原發(fā)性肺癌病人術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，3D胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療原發(fā)性肺癌可縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量、術(shù)后24小時(shí)引流量，改善肺功能，減少疼痛，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。