聶麗靜 奚凱雯 韋嘉玲 董曉晶 方瓊 金玉翡

我國每年約20萬新發(fā)乳腺癌病人[1]，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。內(nèi)分泌治療是乳腺癌全身治療手段之一，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)乳腺癌臨床實(shí)踐指南指出，雌激素受體(ER)或孕激素受體(PR)陽性的乳腺癌病人術(shù)后需接受至少5年的內(nèi)分泌治療[2]。由于治療時間較長，病人的服藥依從性直接影響著治療效果。Hershman等[3]研究顯示，治療1年內(nèi)中斷服藥和依從性不良是影響內(nèi)分泌治療乳腺癌病人病死率的2個獨(dú)立危險因素。乳腺癌病人內(nèi)分泌服藥依從性受諸多因素影響。全程專業(yè)化個案管理模式是一種適應(yīng)腫瘤多學(xué)科綜合治療的全新護(hù)理工作模式和理念，體現(xiàn)了全程、專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵[4]。有研究表明，有乳腺個案管理師介入的病人對于多學(xué)科專家集體制定診療方案執(zhí)行完成率顯著高于無個案管理師介入的病人[5]。本研究探討基于個案管理模式下的乳腺癌病人術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療服藥依從性現(xiàn)狀及其可能的影響因素。

對象與方法

一、對象

2013年 6月～2017年7月我院收治的內(nèi)分泌治療的乳腺癌病人2 072例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理檢查確診為原發(fā)性乳腺癌并接受手術(shù)治療，臨床TNM分期為0～Ⅲ期。(2)雌激素受體和(或)孕激素受體陽性需行內(nèi)分泌治療。(3)術(shù)后輔助治療方案由多學(xué)科專家集體討論(MDT)制定。(4)病人接受個案管理模式。排除標(biāo)準(zhǔn)：乳腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

二、方法

采用回顧性病例分析，選取我院乳腺癌病人隨訪數(shù)據(jù)庫篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)，隨訪日期截至到2019年6月30日。在統(tǒng)一隨訪期內(nèi)根據(jù)門診電子病例、處方跟蹤查閱及電話隨訪，記錄病人內(nèi)分泌用藥情況。通過與數(shù)據(jù)庫中多學(xué)科建議標(biāo)準(zhǔn)治療方案比較，計(jì)算研究對象內(nèi)分泌服藥依從性。服藥依從性(medication adherence)是指病人遵從醫(yī)療建議及按醫(yī)囑服藥的程度，強(qiáng)調(diào)病人在維持一種治療方案中的持續(xù)性。在本研究中內(nèi)分泌治療服藥依從性概念為病人遵照MDT方案中內(nèi)分泌治療開始服藥至隨訪時間仍在遵醫(yī)囑繼續(xù)服藥的定義為服藥依從，未服藥或中途自行停藥均定義為服藥不依從。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，用χ2檢驗(yàn)，影響內(nèi)分泌服藥依從性的多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.2013年6月～2017年7月共收治0～Ⅲ期乳腺癌3 088例，2 072例病人符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)。研究對象中位年齡55歲(24～93歲)，其中女性2 062例,男性10例；<65歲1 587例，高中及中專以下學(xué)歷1 372例。在TNM分期中，Ⅱ期748例。研究對象中1～5年內(nèi)分泌治療應(yīng)該完成的病人例數(shù)分別為2 072例、2 056例、1 756例、1 348例和691例。

2. 乳腺癌病人術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的依從性現(xiàn)狀：本研究對象末次隨訪時間為2019年6月，內(nèi)分泌藥物服藥中位時間(33.55±15.55)個月。失訪2例，未遵醫(yī)囑服藥或中途自行停藥105例。其中內(nèi)分泌服藥第1年依從性為99.61%(其中依從2 064例，不依從8例)；服藥第2年依從性為98.69%(其中依從2 038例，不依從27例)；服藥第3年依從性為97.38%(其中依從1 710例，不依從46例)；服藥第4年依從性為94.65%(其中依從1 276例，不依從72例)；服藥第5年依從性為84.51%(其中依從584例，不依從107例)。乳腺癌術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療服藥依從性隨著服藥年限的增加呈逐年下降趨勢(圖1)。

3.影響乳腺癌病人術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療依從性的因素分析：采用χ2檢驗(yàn)分析人口學(xué)和疾病相關(guān)資料對病人內(nèi)分泌依從性的影響(表1)，并將年齡、文化程度和TNM分期以及內(nèi)分泌服藥年限一并納入Logistic回歸模型進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，年齡≥65歲的乳腺癌病人內(nèi)分泌治療依從性較差。內(nèi)分泌服藥年限>3年的乳腺癌病人服藥依從性明顯降低。在TNM分期中分期為0期乳腺癌依從性較差(P均<0.05)(表2)。

表1 乳腺癌病人術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療依從性影響因素(例，%)

討論

研究結(jié)果顯示，本組研究對象服藥年限1～5年間內(nèi)分泌服藥依從性從99.61%～84.51%，隨著服藥年限的增加呈逐年下降趨勢，尤其第4～5年顯著下降，與杜娟等[6]對280例乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療服藥5年間依從性研究結(jié)果基本相一致，與McCowan等[7]、Weaver等[8]的研究結(jié)果基本相符。杜玲等[9]研究發(fā)現(xiàn)，服藥時間是影響乳腺癌內(nèi)分泌治療依從性的重要因素。這表明乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療服藥依從性可能會受治療時間的影響，在臨床工作中值得關(guān)注。

表2 影響乳腺癌病人術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療依從性的多因素分析

圖1 乳腺癌病人術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療1～5年的服藥依從性

本組研究對象輔助內(nèi)分泌治療1～5年的服藥依從性依次為99.61%、98.69%、97.38%、94.65%、84.51%，整體水平高于國內(nèi)外文獻(xiàn)報道水平。朱葉卉等[10]橫斷面研究乳腺癌病人內(nèi)分泌治療服藥依從性最好的第1年為91%，劉詩盈等[11]采用便利抽樣問卷調(diào)查的方法對237例接受乳腺癌內(nèi)分泌治療病人進(jìn)行問卷分析服藥依從性為65%，郭繁等[12]通過電話和信件隨訪，對山西省腫瘤醫(yī)院331例乳腺癌病人完整服藥數(shù)據(jù)的回顧性分析顯示，病人在服藥第1年依從性達(dá)92.3%。McCowan等[7]對2 080例乳腺癌術(shù)后服用內(nèi)分泌藥的病人研究表明，服藥依從性為77.9%，Weaver等[8]對857例參與治療的病人進(jìn)行研究，服藥依從性最好的第1年為77%。

個案管理模式中的多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)包括乳腺科、腫瘤科、放療科、病理科、影像科等科室的專家醫(yī)師，他們根據(jù)個案管理師綜合評估病人的全身情況及合并癥情況等，為乳腺癌病人制定最適合的規(guī)范化個體精準(zhǔn)治療方案。整個診療流程及治療方案的制定可以讓病人對醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)建立良好的信任，為后續(xù)的持續(xù)治療奠定良好的基礎(chǔ)。隨時提供咨詢反饋有助于病人及時解決治療中的問題。謝寧等[13]認(rèn)為，全周期、全方位的管理模式有助于更全面地管理乳腺癌病人，進(jìn)而提高其生存期及生存質(zhì)量。乳腺癌全程專業(yè)化個案管理模式是一種適應(yīng)腫瘤多學(xué)科綜合治療的工作模式，它打破了醫(yī)療服務(wù)對于時間、空間的局限，完善了服務(wù)體系。治療期間，個案管理師緊密跟蹤，靈活處理病人以電話、短信等各種形式提出的問題及副反應(yīng)咨詢，如遇問題及時聯(lián)系主診醫(yī)生或轉(zhuǎn)至其他相關(guān)科室及時處理，保證了輔助治療順利進(jìn)行，減少了因各種并發(fā)癥中斷治療的情況。個案管理師通過各種形式對病人及家屬進(jìn)行反復(fù)相關(guān)知識宣教，并告知其內(nèi)分泌治療的重要性及治療獲益，提高家庭支持及家庭成員的合作性。另外，病人治療期間對病人進(jìn)行密切隨訪，個案管理師24小時接收并處理病人信息，隨訪人員對病人進(jìn)行電話隨訪了解治療情況及進(jìn)度，如遇異常情況個案管理師及時聯(lián)系主診醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)[14]。通過個案管理師及密切隨訪共同提高了乳腺癌病人術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的依從性。

影響依從性的相關(guān)因素很多，其中年齡因素是最經(jīng)常被提到的。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲乳腺癌內(nèi)分泌服藥依從性較差。與董曉晶等[14]報道一致。故臨床工作中更應(yīng)關(guān)注老年乳腺癌病人。

本研究結(jié)果顯示，文化水平越高的乳腺癌病人術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療服藥依從性越好。文化水平越高，病人對疾病相關(guān)知識獲取渠道可能會更多，對疾病的認(rèn)知水平更高，對內(nèi)分泌治療的重要性認(rèn)識可能會更充足，從而提高服藥依從性，王靜雅等[15]研究發(fā)現(xiàn)，病人對疾病的認(rèn)知影響乳腺癌病人內(nèi)分泌治療的依從性。Cluze等[16]研究認(rèn)為，對疾病認(rèn)知水平低，致使病人未能認(rèn)識到內(nèi)分泌治療的重要性，會導(dǎo)致不依從。這一研究結(jié)果提示，在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意評估病人的文化水平及對疾病的認(rèn)知情況。本研究在多因素Logistic回歸分析中，文化程度卻沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能的原因?yàn)閹胍蛩剌^多，相比之下較為不顯著。

乳腺癌病人腫瘤分期越高，內(nèi)分泌服藥依從性越好，腫瘤分期較早的病人對于病情的發(fā)展盲目樂觀，對后續(xù)內(nèi)分泌長期治療和轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)監(jiān)測的重要性認(rèn)識不足，同時隨著身體和心里逐漸恢復(fù)正常，病人往往放松警惕，減少或是不復(fù)查。

本研究中內(nèi)分泌服藥年限在單因素分析中與依從性無關(guān)，通過Logistic回歸調(diào)整其他因素發(fā)現(xiàn)，內(nèi)分泌服藥年限>3年的乳腺癌病人服藥依從性明顯降低。分析原因可能為乳腺癌病人內(nèi)分泌治療服藥時間較長且以院外服藥為主缺乏有效監(jiān)管，同時隨著身體和心理的逐漸恢復(fù)正常，病人常常會放松警惕，導(dǎo)致越往后期遵醫(yī)囑服藥的依從性越差，在臨床工作中應(yīng)更為關(guān)注內(nèi)分泌治療服藥時間超過3年的乳腺癌病人。 有乳腺良性疾病史的病人對乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療的依從性可能更強(qiáng)，但是本研究的單因素分析顯示，有乳腺良性疾病史這一因素并不引起乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療病人對服藥依從性的重視。本研究樣本量有限，該結(jié)論有待進(jìn)一步研究。

在后續(xù)個案管理過程中，個案管理師應(yīng)更關(guān)注老齡、低文化水平、腫瘤分期較早以及內(nèi)分泌服藥年限超過3年的這部分病人，對于這部分病人應(yīng)加強(qiáng)隨訪和宣教，通過多種形式的健康宣教、心里支持、信息支持等盡早幫助病人消除不依從傾向，以保證治療連續(xù)性，提高乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療服藥依從性。

借助信息化手段促進(jìn)病人服藥依從性提升。吳密彬等[17]研究顯示，基于藥物監(jiān)控平臺的病人隨訪可以提高乳腺癌術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療病人的服藥依從性。建立由乳腺?？谱o(hù)士主導(dǎo)的藥物監(jiān)控平臺，可以讓病人充分認(rèn)識到內(nèi)分泌服藥的重要性，從而提高其依從性。

目前，國際上尚無評定乳腺癌內(nèi)分泌服藥依從性的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究采用的是專業(yè)人員門診病例及處方跟蹤和電話隨訪病人自陳法，與醫(yī)囑記錄法、問卷調(diào)查法等相比，所獲得的依從性結(jié)果可能偏高。另外，本研究為回顧性分析，結(jié)果可能會受到數(shù)據(jù)庫資料完整程度的影響。同時本研究對象為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院接受手術(shù)治療的乳腺癌病人，因此本研究不能完全代表其他級別、其他地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺癌病人術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的服藥依從情況，僅為乳腺癌病人內(nèi)分泌治療服藥依從性狀況提供參考資料。