張偉平，陳慧軍，翁劍飛

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350003）

急性放射性膀胱炎是盆腔腫瘤，尤其是宮頸癌放療后常見的并發(fā)癥［1］。膀胱接受超過耐受劑量10%的放射線照射，或持續(xù)照射3～4周或更短的時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)放射性膀胱炎，其臨床表現(xiàn)主要為尿頻、尿急、尿痛及頑固性血尿，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2-3］。膀胱沖洗聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉灌注是目前最常采用的治療方式［4］，但患者出血癥狀易反復(fù)，且該療法對(duì)于慢性期的膀胱壁纖維化病變無明顯改善作用。中醫(yī)認(rèn)為放射線為熱毒，耗氣傷陰，灼傷膀胱脈絡(luò)，治宜清利膀胱濕熱、涼血化瘀止血［5］。小薊飲子是中醫(yī)治療血淋、尿血最經(jīng)典的方劑［6］，然而其對(duì)放射性膀胱炎的療效未見文獻(xiàn)報(bào)道。本研究采用小薊飲子聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療急性放射性膀胱炎并觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［7］中急性放射性膀胱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有盆腔腫瘤放射治療史；②突發(fā)反復(fù)性肉眼血尿合并尿路刺激征，嚴(yán)重者合并排尿困難等；③膀胱鏡檢查見膀胱黏膜彌漫性充血水腫，黏膜血管擴(kuò)張、迂曲，散在或彌漫性活動(dòng)性出血點(diǎn)及黏膜潰瘍壞死。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)病理學(xué)診斷證實(shí)為宮頸癌；②符合接受盆腔放療指征且為首次放療；③預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月；④放療后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的急性膀胱損傷；⑤簽署相關(guān)治療知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)惡性腫瘤所致膀胱出血；②凝血功能障礙；③嚴(yán)重肝腎功能損傷；④中途接受經(jīng)尿道電凝止血術(shù)、介入栓塞術(shù)或高壓氧治療。

1.4 一般資料 選取2017年7月—2019年7月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院收治的宮頸癌放療所致急性放射性膀胱炎患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各40例。所有患者均行60Co外照射加腔內(nèi)后裝放射治療，放射劑量30～70 Gy。2組年齡、腫瘤分期、病理類型、腫瘤直徑及放療劑量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

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2 方 法

2.1 研究方法

2.1.1 對(duì)照組 僅予透明質(zhì)酸鈉凝膠膀胱保留灌注。操作：膀胱排盡尿液后，經(jīng)尿管注入透明質(zhì)酸鈉凝膠（欣可聆，杭州協(xié)合醫(yī)療用品有限公司）20 mL＋生理鹽水20 mL＋鹽酸利多卡因注射液（浦月，上海浦津林州制藥有限公司）20 mL，膀胱保留灌注30 min，期間改變體位，使藥物盡可能接觸所有的膀胱壁，每周1次，連續(xù)3周。

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合小薊飲子內(nèi)服治療。藥物組成：生地黃10 g，小薊9 g，滑石10 g，木通6 g，蒲黃9 g，藕節(jié)9 g，淡竹葉6 g，當(dāng)歸10 g，山梔子9 g，甘草6 g；脾腎不足者加太子參10 g，黃芪10 g，白術(shù)12 g。肝腎陰虛者加知母10 g，熟地黃10 g。每日1劑，分早晚2次服用，10 d為1個(gè)療程，療程間休息1 d，連續(xù)治療2個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)尿常規(guī)及膀胱鏡檢查判斷兩組患者療效情況［8］。①治愈：尿色清亮，無肉眼血尿，尿常規(guī)紅細(xì)胞（-）～（+），膀胱鏡檢查可見膀胱黏膜基本完整，未發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)及潰瘍壞死面；②緩解：治療后血尿程度較治療前減輕，尿常規(guī)紅細(xì)胞減少（+）～（++），膀胱鏡檢查見膀胱黏膜充血點(diǎn)減少及潰瘍縮小；③無效：治療后血尿程度無變化，尿常規(guī)紅細(xì)胞無減少，膀胱鏡檢查見膀胱黏膜充血、出血點(diǎn)及潰瘍無明顯變化。

有效率＝（治愈＋緩解）例數(shù)／總例數(shù)×100%。

2.2.2 尿常規(guī)白細(xì)胞 采用尿常規(guī)白細(xì)胞半定量分析比較2組治療前后白細(xì)胞變化情況，評(píng)價(jià)2組膀胱炎癥改善情況。

2.2.3 疼痛情況評(píng)估 采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）［9］評(píng)價(jià)患者膀胱區(qū)疼痛情況。

2.2.4 膀胱功能評(píng)價(jià) 采用膀胱過度活動(dòng)癥患者自我評(píng)價(jià)量表（overactive bladder symptom score，OABSS）［10］評(píng)價(jià)膀胱功能情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2組療效比較 見表2。本研究中，11例無效病例（觀察組2例＋對(duì)照組9例）后期采取高壓氧治療，膀胱出血情況均得到改善。

表2 2組療效比較

3.2 膀胱鏡下觀察 治療前患者膀胱黏膜彌漫性充血水腫，黏膜血管擴(kuò)張、迂曲，彌漫性活動(dòng)性出血點(diǎn)（圖1A、圖1C）。治療后觀察組膀胱黏膜光滑完整，充血明顯減輕，未見疤痕攣縮（圖1B）；對(duì)照組膀胱黏膜仍粗糙，可見膀胱疤痕攣縮改變（圖1D）。

圖1 2組治療前后膀胱鏡檢圖（×10）

3.3 2組治療前后尿白細(xì)胞變化比較 見表3。

表3 2組治療前后尿白細(xì)胞變化比較（±s）

表3 2組治療前后尿白細(xì)胞變化比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，1）P＜0.05。

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3.4 2組治療前后VAS、OABSS評(píng)分比較 見表4。

4 討 論

盆腔放療是治療盆腔臟器惡性腫瘤的重要手段之一，不僅可以作為一線治療，也可以作為手術(shù)治療的輔助治療或晚期腫瘤的姑息性治療［11］。然而，接受盆腔放療的患者常常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，例如直腸損傷、勃起功能障礙以及放射性膀胱炎等［12-14］。早期急性放射性膀胱炎損傷主要局限在膀胱黏膜炎癥性水腫，患者以尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀為主，晚期多因黏膜下血管損傷、閉塞，繼發(fā)引起膀胱出血及攣縮纖維化，導(dǎo)致膀胱功能進(jìn)一步下降，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［15］。目前治療急性放射性膀胱炎出血的方法很多，如應(yīng)用抑制膀胱收縮藥物和止血藥物控制膀胱刺激癥狀及出血，甲醛、硝酸銀、凝血酶、透明質(zhì)酸鈉等藥物膀胱灌注［16］，電切鏡下電凝止血治療以及動(dòng)脈栓塞術(shù)等［8］，但大多數(shù)方式均以對(duì)癥治療為主，常導(dǎo)致臨床癥狀反復(fù)［17］。高壓氧治療是通過讓患者在大氣壓下暴露于100%的氧氣中以增強(qiáng)毛細(xì)血管生成，從而促進(jìn)組織愈合，雖可有效控制膀胱出血和疼痛［18］，然而其治療耗時(shí)、費(fèi)用昂貴，且有氧中毒的危險(xiǎn)，因而無法成為急性癥狀患者的最佳治療選擇［19］。

表4 2組治療前后VAS、OABSS評(píng)分比較（±s） 分

表4 2組治療前后VAS、OABSS評(píng)分比較（±s） 分

注：與對(duì)照組比較，1）P＜0.05。

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中醫(yī)認(rèn)為放射性膀胱炎患者因下焦瘀熱，損傷膀胱血絡(luò)，膀胱氣化失司致血隨尿出，故小便頻數(shù)、赤澀熱痛、尿中帶血，其痛者為血淋，若不痛者為尿血，治宜清利膀胱濕熱，涼血止血，利水通淋［20］。我科治療放射性膀胱炎的小薊飲子加減方劑中小薊功擅清熱涼血止血，又可利尿通淋，尤宜于尿血、血淋之癥，是為君藥。生地黃涼血止血，養(yǎng)陰清熱；蒲黃、藕節(jié)助君藥涼血止血，并能消瘀，共為臣藥。君臣相配，使血止而不留瘀。熱在下焦，宜因勢利導(dǎo)，故以滑石、竹葉、木通清熱利水通淋；梔子清泄三焦之火，導(dǎo)熱從下而出；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，引血?dú)w經(jīng)，尚有防諸藥寒涼滯血之功，合而為佐；使以甘草緩急止痛，和中調(diào)藥。臨床研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌放療后的患者多表現(xiàn)為脾腎不足或肝腎陰虛的本虛表現(xiàn)［21］，故脾腎不足者加太子參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)益脾腎；肝腎陰虛者加知母、熟地滋補(bǔ)肝腎。諸藥合用，既涼血止血、利尿通淋，又兼扶固正氣，驅(qū)邪而不傷正。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)急性放射性膀胱炎患者使用小薊飲子加減方劑內(nèi)服聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉灌注治療，臨床療效顯著，表現(xiàn)為尿常規(guī)白細(xì)胞顯著降低，尿頻、尿急及急迫性尿失禁等癥狀明顯緩解；同時(shí)，患者的膀胱區(qū)疼痛明顯改善，生存質(zhì)量佳。此外，膀胱鏡下觀察組膀胱黏膜光滑完整，充血明顯減輕，未見疤痕攣縮，明顯優(yōu)于對(duì)照組，與患者下尿路膀胱刺激癥狀改善程度相吻合，提示小薊飲子不僅有助于消炎止血，還能防止急性放射性膀胱炎晚期纖維化病變。

綜上所述，小薊飲子內(nèi)服聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉灌注可明顯改善急性放射性膀胱炎患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，一定程度上還可防止急性放射性膀胱炎后期纖維化，值得臨床推廣。然而，小薊飲子對(duì)急性放射性膀胱炎保護(hù)機(jī)制目前尚不清楚，值得在未來進(jìn)一步探究。