李 永，趙 文，詹 杰，雷黃偉，林雪娟*，李燦東*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州350122；2.福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州350122）

當(dāng)前，中醫(yī)藥發(fā)展迎來了天時(shí)、地利、人和的大好時(shí)機(jī)，傳承精華、守正創(chuàng)新成為中醫(yī)藥現(xiàn)代化的新時(shí)代要求。中醫(yī)學(xué)的靈魂在于中醫(yī)思維，中醫(yī)思維是傳承發(fā)展中醫(yī)藥的關(guān)鍵［1］。中醫(yī)診斷思維作為中醫(yī)思維在診斷疾病上的應(yīng)用體現(xiàn)，是中醫(yī)藥高等院校教學(xué)實(shí)踐中的重點(diǎn)，同時(shí)也是培養(yǎng)中醫(yī)藥人才的關(guān)鍵。為了更好地傳承和發(fā)展中醫(yī)藥，發(fā)揮中醫(yī)診斷思維優(yōu)勢(shì)，提升學(xué)生的中醫(yī)診斷思維能力，本文通過分析中醫(yī)診斷思維研究現(xiàn)狀，提出以狀態(tài)辨識(shí)原理為指導(dǎo)，以虛擬仿真技術(shù)為依托，探討構(gòu)建中醫(yī)診斷思維訓(xùn)練的新模式。

1 中醫(yī)診斷思維

中醫(yī)思維產(chǎn)生于中國(guó)傳統(tǒng)文化背景與哲學(xué)思想影響之下，是中醫(yī)人在從事醫(yī)學(xué)活動(dòng)過程中的思維現(xiàn)象，用于指導(dǎo)中醫(yī)理論以及理法方藥，以此認(rèn)知和解決人體健康與疾病問題的醫(yī)學(xué)思維［1-2］。中醫(yī)思維的核心內(nèi)涵是整體觀念，按照其應(yīng)用范圍不同，可分為診斷思維、治療思維、預(yù)防思維等。中醫(yī)診斷思維貫穿于中醫(yī)臨床實(shí)踐的全過程，是中醫(yī)思維在診斷疾病上的應(yīng)用體現(xiàn)，也是認(rèn)識(shí)疾病的必然過程［3］。中醫(yī)診斷思維的主要表現(xiàn)有四診合參和辨證論治兩個(gè)方面，四診合參是中醫(yī)診斷的基礎(chǔ)，辨證論治是中醫(yī)診斷的目的。因此，中醫(yī)藥院校通過專業(yè)、系統(tǒng)、規(guī)范的四診合參和辨證論治思維訓(xùn)練，可以培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)診斷思維，訓(xùn)練其從中醫(yī)思維視角認(rèn)知健康與疾病的能力。

2 中醫(yī)診斷思維訓(xùn)練現(xiàn)狀

張伯禮院士［4］指出：中醫(yī)思維是中醫(yī)藥高等教育培養(yǎng)質(zhì)量最重要的特征，中醫(yī)人才培養(yǎng)的重點(diǎn)是養(yǎng)成中醫(yī)思維。雖然目前中醫(yī)藥高等院校存在模擬式、案例法、體驗(yàn)式、PBL、討論式、講座、教學(xué)查房等10余種訓(xùn)練學(xué)生中醫(yī)診斷思維能力的教學(xué)方法［5］，但是許多課堂仍然沿用著傳統(tǒng)的中醫(yī)診斷思維訓(xùn)練模式，以“紙質(zhì)式”病例討論為主，輔助少量的臨床見習(xí)?！凹堎|(zhì)式”病例討論的訓(xùn)練方式極易造成學(xué)生形成“根據(jù)病例提供的信息，回憶教材上的知識(shí)點(diǎn)，找出相關(guān)答案”的思維定式；而臨床見習(xí)中醫(yī)師門診診病，由于帶教老師工作繁忙、學(xué)生較多，又無法滿足每位同學(xué)都能獲得臨床指導(dǎo)或臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)［6］。因此，這種傳統(tǒng)的中醫(yī)診斷思維訓(xùn)練模式已經(jīng)很難滿足有效提升學(xué)生中醫(yī)診斷思維能力的現(xiàn)代教學(xué)需求，而且還不能做到人人兼顧。

此外，為了有效訓(xùn)練和提升學(xué)生的中醫(yī)診斷思維能力，國(guó)內(nèi)眾多科研團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)出相應(yīng)的系統(tǒng)或模式來培養(yǎng)和訓(xùn)練學(xué)生的中醫(yī)診斷思維。如福建中醫(yī)藥大學(xué)研發(fā)了四診信息采集系統(tǒng)，以此規(guī)范四診信息采集，訓(xùn)練學(xué)生四診合參的診斷思維［7］。杜彩鳳等［8］采取課前、課堂、課后、課外四步模式對(duì)學(xué)生進(jìn)行中醫(yī)診斷學(xué)臨證思維訓(xùn)練，取得了良好的教學(xué)效果。王立娟等［9］運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，建立了以臨床案例為載體的中醫(yī)臨床思維模擬訓(xùn)練平臺(tái)，獲得了全國(guó)中醫(yī)藥院校及醫(yī)院師生的高度評(píng)價(jià)。上海中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)實(shí)驗(yàn)中心建立的中醫(yī)四診技能綜合訓(xùn)練與考核系統(tǒng)，采用人機(jī)交互的方式模擬臨床病例，對(duì)學(xué)生進(jìn)行中醫(yī)辨證論治診斷思維的訓(xùn)練［10］。還有祝遠(yuǎn)遠(yuǎn)等［11］研發(fā)的中醫(yī)醫(yī)案臨證思維訓(xùn)練系統(tǒng)、涂斯婧等［12］基于虛擬情景模擬建立的臨床思維訓(xùn)練教學(xué)資源、侯吉華［13］設(shè)計(jì)的中醫(yī)臨床虛擬仿真教學(xué)模式等，從不同的技術(shù)手段和設(shè)計(jì)方案，構(gòu)建了中醫(yī)診斷思維訓(xùn)練的系統(tǒng)或模式，對(duì)學(xué)生進(jìn)行中醫(yī)思維的培養(yǎng)與訓(xùn)練。

經(jīng)過眾多專家學(xué)者的不懈努力，雖然已經(jīng)構(gòu)建了以疾病為基本框架的中醫(yī)辨證思維訓(xùn)練系統(tǒng)，形成“癥狀-證型-治療”的辨證論治思維訓(xùn)練思路，一定程度上體現(xiàn)了中醫(yī)辨證思維的過程，但是仍然面臨著訓(xùn)練系統(tǒng)或模式“不去用、不好用、不能用”的現(xiàn)實(shí)問題，如中醫(yī)診斷思維訓(xùn)練的教學(xué)實(shí)驗(yàn)或訓(xùn)練系統(tǒng)應(yīng)用不充分，存在“建而不用、用而效率不高”的現(xiàn)象；訓(xùn)練模式僵化，內(nèi)容關(guān)聯(lián)度不足，難以體現(xiàn)中醫(yī)思維的整體觀念；與臨床實(shí)際貼合度不夠，與現(xiàn)代科技結(jié)合不佳，技術(shù)方法與模式水平不相匹配，存在高技術(shù)、低模式等問題。

3 狀態(tài)辨識(shí)原理與中醫(yī)診斷思維訓(xùn)練

狀態(tài)辨識(shí)作為中醫(yī)診斷的延伸，是李燦東教授立足于中醫(yī)整體觀念與辨證思維而創(chuàng)造性構(gòu)建中醫(yī)狀態(tài)學(xué)理論的重要成果。狀態(tài)辨識(shí)的內(nèi)容不僅涵蓋中醫(yī)診斷思維訓(xùn)練的技術(shù)手段，也包含了中醫(yī)認(rèn)識(shí)人體健康狀態(tài)的思維過程。因此，狀態(tài)辨識(shí)原理的實(shí)質(zhì)就是根據(jù)表征參數(shù)，辨別狀態(tài)要素，做出狀態(tài)判斷，即從外在表征參數(shù)到狀態(tài)診斷結(jié)果的思維實(shí)踐過程。

3.1 表征參數(shù)與四診合參 狀態(tài)辨識(shí)的基礎(chǔ)是表征參數(shù)，包括宏觀參數(shù)、中觀參數(shù)、微觀參數(shù)。其中宏觀參數(shù)主要包括“天、地、時(shí)”，如季節(jié)氣候、地理環(huán)境、晝夜時(shí)辰等；中觀參數(shù)主要包括“生、心、社”，如四診信息、心理測(cè)評(píng)量表、社會(huì)環(huán)境等；微觀參數(shù)主要包括“理、化、病”，如理化檢查、病理結(jié)果等［14］。狀態(tài)辨識(shí)的表征參數(shù)不僅包含傳統(tǒng)中醫(yī)四診合參的所有內(nèi)容，還包括西醫(yī)的各種生化檢查指標(biāo)、量表等，以及與人體健康狀態(tài)變化相關(guān)的外部參數(shù)，如五運(yùn)六氣、地理環(huán)境等。中醫(yī)診斷思維訓(xùn)練將表征參數(shù)引入思維訓(xùn)練模塊，豐富完善了中醫(yī)四診合參的內(nèi)容，強(qiáng)化了學(xué)生中醫(yī)診斷思維運(yùn)用的整體觀念，使四診合參訓(xùn)練更加全面、規(guī)范、客觀。

3.2 狀態(tài)辨識(shí)與辨證論治 狀態(tài)辨識(shí)的結(jié)果是確定狀態(tài)名稱。狀態(tài)不僅包括未病狀態(tài)、欲病狀態(tài)、已病狀態(tài)、病后狀態(tài)，也包括人體的生理病理特點(diǎn)、體質(zhì)、證、病等。而且每個(gè)狀態(tài)都是由狀態(tài)要素組成，包括程度、部位、性質(zhì)等。狀態(tài)辨識(shí)原理通過設(shè)置表征參數(shù)的影響權(quán)重進(jìn)行累加計(jì)算，辨別狀態(tài)程度的輕重；分析人體健康狀態(tài)發(fā)生的位置，判定狀態(tài)變化的部位；挖掘人體健康狀態(tài)發(fā)生的特征，確定狀態(tài)改變的性質(zhì)。狀態(tài)辨識(shí)的過程也是醫(yī)生對(duì)人體健康狀態(tài)判斷的思維過程。因此，狀態(tài)辨識(shí)不僅包含了中醫(yī)診斷辨證論治的思維過程，還包括對(duì)人體健康狀態(tài)的整體、動(dòng)態(tài)、個(gè)性化地把握。中醫(yī)診斷思維訓(xùn)練將狀態(tài)辨識(shí)的過程融入到思維訓(xùn)練模塊，從而實(shí)現(xiàn)中醫(yī)診斷辨證論治過程的可測(cè)量、可重復(fù)、可評(píng)價(jià)。

綜上，中醫(yī)診斷思維訓(xùn)練通過借助狀態(tài)辨識(shí)為原理指導(dǎo)，建立表征參數(shù)數(shù)據(jù)庫，讓學(xué)生對(duì)個(gè)體表現(xiàn)出的外在表征信息進(jìn)行綜合分析，從而對(duì)個(gè)體整體反應(yīng)狀態(tài)（包含程度、部位、性質(zhì)）等狀態(tài)要素做出判斷，確定狀態(tài)名稱，進(jìn)而辨別生命所處的狀態(tài)。由此，不僅發(fā)揮了狀態(tài)辨識(shí)的優(yōu)勢(shì)，而且豐富完善了中醫(yī)診斷思維訓(xùn)練的內(nèi)涵與實(shí)質(zhì)。

4 中醫(yī)診斷思維訓(xùn)練新模式

中醫(yī)思維賦予中醫(yī)學(xué)強(qiáng)大生命力，而現(xiàn)代科技發(fā)展則煥發(fā)了傳統(tǒng)中醫(yī)新的生機(jī)與活力。虛擬仿真作為現(xiàn)代信息科技的代表，其大數(shù)據(jù)技術(shù)為數(shù)據(jù)的采集、處理、存儲(chǔ)、應(yīng)用和管理提供了便利，多媒體技術(shù)豐富了信息的展現(xiàn)形式，人機(jī)交互技術(shù)實(shí)現(xiàn)了自然語言與機(jī)器語言的溝通無障礙，網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)則保障了這些技術(shù)之間隨時(shí)隨地互聯(lián)、互通、交流。通過借助這些現(xiàn)代信息科技手段，以狀態(tài)辨識(shí)為原理指導(dǎo)，建立涵蓋表征參數(shù)采集、狀態(tài)辨識(shí)診斷、臨床綜合病例、誤診誤治分析等內(nèi)容的訓(xùn)練模塊，構(gòu)建符合現(xiàn)代教學(xué)需求的中醫(yī)診斷思維訓(xùn)練新模式，從而為培養(yǎng)和提升學(xué)生的中醫(yī)診斷思維能力提供幫助。新模式從參數(shù)采集到狀態(tài)辨識(shí)，從臨床病例到誤診誤治分析，不斷提升訓(xùn)練難度，最終實(shí)現(xiàn)中醫(yī)診斷思維全方位、多層次、逐步遞進(jìn)的訓(xùn)練效果。

4.1 表征參數(shù)采集 全面、規(guī)范、準(zhǔn)確地采集表征參數(shù)是現(xiàn)代中醫(yī)診斷的基礎(chǔ)。根據(jù)中醫(yī)狀態(tài)學(xué)理論，將表征參數(shù)按照宏觀、中觀、微觀的類型進(jìn)行劃分，并以望、聞、問、切、查等診法為綱，建立表征參數(shù)與診法對(duì)應(yīng)匹配的表征參數(shù)規(guī)范化采集訓(xùn)練數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)庫以規(guī)范格式記錄匯總，如“面色白-望”“氣短聲息-聞”“腹痛-問”“脈浮-切”“紅細(xì)胞-查”等，每一行一條記錄信息，以便計(jì)算機(jī)進(jìn)行編程和數(shù)據(jù)處理。然后應(yīng)用虛擬仿真技術(shù)，以圖像渲染、聲音模擬、語音交互等方式虛擬顯現(xiàn)這些表征參數(shù)信息。系統(tǒng)以隨機(jī)出現(xiàn)表征參數(shù)信息的形式訓(xùn)練學(xué)生對(duì)表征參數(shù)采集的把握，通過分析學(xué)生望、聞、問、切、查采集的表征參數(shù)，判斷學(xué)生表征參數(shù)采集能力和規(guī)范應(yīng)用診法的能力。

4.2 狀態(tài)辨識(shí)診斷 狀態(tài)辨識(shí)診斷是現(xiàn)代中醫(yī)診斷的重點(diǎn)和特色，以狀態(tài)辨識(shí)原理為指導(dǎo)，“根據(jù)表征參數(shù)，辨別狀態(tài)要素，最后做出狀態(tài)判斷”是中醫(yī)狀態(tài)辨識(shí)診斷的基本思路。即從外在的表征參數(shù)入手，運(yùn)用四診和現(xiàn)代檢查方式采集表征參數(shù)，然后進(jìn)行程度、部位、性質(zhì)等本質(zhì)的判斷，最后概括形成完整的狀態(tài)名稱診斷。根據(jù)中醫(yī)診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐，以具體病證的表征參數(shù)群為基本單位，設(shè)置主要癥狀、次要癥狀、一般癥狀、特殊癥狀等權(quán)值，將中醫(yī)理論知識(shí)客觀化、數(shù)據(jù)化，運(yùn)用大數(shù)據(jù)處理技術(shù)建立中醫(yī)表征參數(shù)關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)庫，形成中醫(yī)狀態(tài)辨識(shí)診斷思維訓(xùn)練模板。系統(tǒng)隨機(jī)出現(xiàn)某病證的表征參數(shù)群，學(xué)生運(yùn)用相應(yīng)診法與系統(tǒng)進(jìn)行人機(jī)交互式采集參數(shù)信息，提煉程度、病位、病性，組成狀態(tài)名稱，完成診斷。如風(fēng)寒犯肺證的表征參數(shù)以咳嗽、咳痰稀色白、惡寒發(fā)熱、無汗等表現(xiàn)為主，辨別病位為肺，病性為風(fēng)、寒，最后組成狀態(tài)名稱診斷為風(fēng)寒犯肺證。學(xué)生通過這種方式訓(xùn)練表征參數(shù)分析歸納能力和中醫(yī)狀態(tài)辨識(shí)診斷思維能力。

4.3 臨床綜合病例 臨床綜合病例是訓(xùn)練中醫(yī)診斷思維在中醫(yī)臨床實(shí)踐全過程的最佳方式。按照中醫(yī)門診的診療規(guī)范模式建立臨床綜合病例訓(xùn)練模塊，以虛擬仿真的現(xiàn)代化科技手段塑造“虛擬患者”，根據(jù)臨床常見病的證名、狀態(tài)要素、表征參數(shù)及其診法、主訴等建立模板。“虛擬患者”包含各種類型的表征參數(shù)，如望診的舌象、面色、形體等，聞診的聲音、語言等，問診的個(gè)人基本信息、就診原因、發(fā)病原因、時(shí)間、經(jīng)過、加重或減輕因素，檢查的血液、尿液，切診的脈象等。學(xué)生借助人機(jī)交互技術(shù)，以望、聞、問、切、查等方式采集“虛擬患者”反饋的表征參數(shù)信息，進(jìn)行凝練主訴、綜合分析，判斷病位病性，組成證名診斷，隨后根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材“病-證-方”框架，選擇規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的治則、治法、方藥。學(xué)生通過模擬臨床實(shí)踐的全過程，不僅訓(xùn)練表征參數(shù)的采集、歸納、分析能力，而且還有利于提升中醫(yī)辨證論治的思維能力。

4.4 誤診誤治分析 誤診誤治現(xiàn)象產(chǎn)生于臨床診療活動(dòng)的實(shí)踐過程。林勇等［15］認(rèn)為中醫(yī)誤診誤治的原因有很多，而最關(guān)鍵的原因在于臨床思維，如“四診不全”“無證可辨”“思維定勢(shì)”等。因此，從臨床思維原因入手，針對(duì)臨床常見的四診、辨證、治療過程中的錯(cuò)誤及不規(guī)范設(shè)置典型案例分析。通過誤診誤治文獻(xiàn)整理展示，從反面為中醫(yī)臨床診斷治療提供借鑒，培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨證的批判質(zhì)疑精神。誤診誤治病案來源于臨床真實(shí)案例的分析總結(jié)，也包括學(xué)生對(duì)“虛擬患者”的誤診誤治匯總，經(jīng)過教師后臺(tái)處理分析，形成的誤診誤治案例。這些案例取材于經(jīng)典和學(xué)習(xí)實(shí)踐過程，一方面有利于規(guī)范中醫(yī)診斷思維的訓(xùn)練，另一方面也契合實(shí)驗(yàn)教學(xué)的實(shí)時(shí)反饋，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正錯(cuò)誤。

5 總結(jié)和展望

基于狀態(tài)辨識(shí)的中醫(yī)診斷思維訓(xùn)練新模式涵蓋從表征參數(shù)采集、狀態(tài)辨識(shí)診斷到臨床綜合病例、誤診誤治分析等四個(gè)方面，可以被運(yùn)用于不同層次中醫(yī)學(xué)習(xí)者的思維訓(xùn)練，如低年級(jí)學(xué)生通過表征參數(shù)采集和狀態(tài)辨識(shí)診斷模塊訓(xùn)練其中醫(yī)四診合參以及辨證論治的診斷思維能力；高年級(jí)學(xué)生通過四個(gè)方面全過程的模塊訓(xùn)練，培養(yǎng)其綜合的中醫(yī)診斷思維能力；臨床醫(yī)生通過新模式訓(xùn)練，夯實(shí)中醫(yī)思維，鞏固中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)，完善并提升臨床診療水平。

中醫(yī)診斷思維訓(xùn)練新模式將中醫(yī)理論知識(shí)客觀化，并借助虛擬仿真的圖像渲染、聲音模擬、語音交互等技術(shù)處理表征參數(shù)信息，真實(shí)模擬具有癥狀、診法、狀態(tài)要素、證名等組合群的“虛擬患者”，為中醫(yī)診斷教學(xué)實(shí)踐的思維訓(xùn)練實(shí)驗(yàn)課程提供保障，而且這種將中醫(yī)理論與現(xiàn)代科技相結(jié)合的具體應(yīng)用，也為中醫(yī)診斷現(xiàn)代化的科學(xué)研究提供了新思路。