劉德榮，吳方真

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院俞慎初學(xué)術(shù)流派傳承工作室，福建 福州350108；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350003）

小柴胡湯，出自《傷寒論·辨少陽(yáng)病脈證并治篇》，是張仲景治療傷寒少陽(yáng)病的主方。亦應(yīng)用于熱入血室、婦人傷寒以及黃疸、瘧疾與內(nèi)傷雜病而見(jiàn)少陽(yáng)證者。小柴胡湯證病因病機(jī)是邪犯少陽(yáng)，膽火循經(jīng)上炎，導(dǎo)致經(jīng)氣不利、樞機(jī)不運(yùn)、脾運(yùn)失常，出現(xiàn)寒熱往來(lái)，胸脅苦滿(mǎn)，口苦，咽干，目眩，默默不欲飲食，心煩喜嘔，脈弦細(xì)，舌苔白等癥。傷寒少陽(yáng)病的治療原則應(yīng)以和解為主，小柴胡湯是其主方。該方藥物：“柴胡半斤、黃芩三兩、人參三兩、半夏半升（洗）、甘草（炙）、生姜（切）各三兩、大棗十二枚（擘）”［1］138。柴胡味苦、辛，性微寒，疏邪透表，透泄少陽(yáng)之邪，為君藥；黃芩味苦，性寒，長(zhǎng)于清少陽(yáng)相火，為臣藥，柴胡、黃芩合用，可解少陽(yáng)半表半里之邪；半夏可消痞散結(jié)、降逆止嘔，人參扶正益氣，姜棗合用，和營(yíng)衛(wèi)、扶正氣、祛邪氣、益胃氣、生津液，此四藥助君臣藥以攻邪，為佐藥；甘草可助參、棗扶正，調(diào)和諸藥，為使藥。全方調(diào)達(dá)上下內(nèi)外，宣通疏利三焦，寒熱并用，升降協(xié)調(diào)，以助調(diào)暢氣機(jī)，“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”［1］142。

先師俞慎初（1915—2002）教授在數(shù)十年的醫(yī)療實(shí)踐中，不但精通醫(yī)理，辨證精確，而且臨床用方經(jīng)驗(yàn)豐富，不論是仲景經(jīng)方，或唐宋以后的時(shí)方，凡療效確切的前賢名方，均兼收并蓄，廣為應(yīng)用，且隨癥靈活化裁，拓展古方的應(yīng)用范圍，頗有獨(dú)到之處。俞慎初教授臨床應(yīng)用小柴胡湯治療的范圍較廣，在外感證中，只要有寒熱往來(lái)癥狀，舌苔白、脈弦者均可運(yùn)用。俞教授認(rèn)為，因?yàn)樾霸诎氡戆肜镏g，沒(méi)有定處，邪正相爭(zhēng)，進(jìn)退不一，其癥狀表現(xiàn)也不一致，只要主癥存在，就可運(yùn)用小柴胡湯加減。正如張仲景《傷寒論》中指出：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”［1］141。小柴胡湯的主藥，包括柴胡、黃芩、半夏，而人參、大棗、甘草等為益氣和營(yíng)之品，并非和解少陽(yáng)的必用之藥，可酌情選用。俞教授指出，小柴胡湯中，既有祛邪清熱之藥，又有扶正補(bǔ)虛、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之品，祛邪扶正兩法并施，然而祛邪清熱是方劑的主要部分，其中柴胡疏解少陽(yáng)經(jīng)之邪，黃芩清泄少陽(yáng)半里之熱，柴芩合用，共解少陽(yáng)半表半里之邪，再配合半夏和胃降逆，疏利上下，可調(diào)暢少陽(yáng)樞機(jī)。茲將俞教授運(yùn)用仲景小柴胡湯的部分經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 外感發(fā)熱

邪犯肺衛(wèi)，出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、鼻塞流涕、咳嗽等外感癥狀，運(yùn)用解表法，一般表證可解。如果反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱和惡寒交替癥狀，俞教授認(rèn)為，從六經(jīng)辨證分析，此時(shí)外邪不在太陽(yáng)經(jīng)，已進(jìn)入半表半里之間，可以運(yùn)用小柴胡湯治療。

案例1：陳某，女，55歲，1993年6月3日初診。感冒發(fā)熱已8 d，經(jīng)藥物治療后，熱退后畏冷，且于每日下午和傍晚又出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。辰下證：體溫38℃，伴有咳嗽，咳引胸脅不適，咽痛，口干，舌質(zhì)稍紅苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。治宜和解少陽(yáng)、清泄邪熱，方用小柴胡湯加減。處方：柴胡5 g，黃芩5 g，清半夏5 g，浙貝母12 g，鹽陳皮5 g，茯苓10 g，金銀花12 g，山梔子6 g，淡豆豉10 g，竹茹12 g，綠枳殼6 g。4劑，水煎服。

6月7日復(fù)診：藥后熱已退，咽痛好轉(zhuǎn)，但仍有咳嗽，痰黃。仍按上方加減。處方：柴胡5 g，黃芩5 g，清半夏5 g，浙貝母12 g，鹽陳皮5 g，茯苓10 g，金銀花12 g，山梔子6 g，前胡8 g，枇杷葉10 g，竹茹12 g，粉甘草3 g?；颊哂址?劑后，感冒已愈。

案例2：陳某，男，37歲，1993年12月2日初診。感冒已數(shù)天未愈，就診前一天仍有惡寒發(fā)熱，體溫不高，37～38℃，伴有咳嗽，咯痰不利，咳引胸痛，頭暈，兩側(cè)頭痛，鼻塞，咽痛，口干。舌質(zhì)稍紅苔微黃，脈弦細(xì)數(shù)。治宜和解少陽(yáng)、清泄邪熱，方用小柴胡湯加減。處方：柴胡5 g，黃芩5 g，清半夏5 g，蔓荊子6 g，甘菊花6 g，青皮陳皮各3 g，辛夷花6 g，香白芷、絲瓜絡(luò)、浙貝母各12 g，蒼耳子6 g。5劑，水煎服。

12月9日二診：藥后熱己退，頭痛己愈，近日咳嗽較劇，伴咽癢，咳時(shí)痰較少，色白。舌稍紅苔薄白，脈弦細(xì)。風(fēng)邪仍稽留肺系，肺失宣肅，治宜理氣化痰、疏風(fēng)止咳。處方：北荊芥6 g，薄荷葉6 g，杏仁5 g，百部6 g，苦桔梗5 g，浙貝母12 g，陳皮6 g，香前胡6 g，蜜枇葉12 g，蜜兜鈴6 g，炙甘草3 g。服5劑后，咳嗽愈。

按：案例1中患者感冒發(fā)熱1周余，經(jīng)治療后仍時(shí)有發(fā)熱，時(shí)有怕冷，外邪已居半表半里，所以俞教授用小柴胡湯疏解少陽(yáng)經(jīng)之邪，又加入銀花既能清熱解毒，又能疏散外邪；山梔子清熱瀉火；淡豆豉宣散表邪；枳殼、陳皮、竹茹、浙貝母理氣清熱、化痰除濕，故服4劑后，病情好轉(zhuǎn)。二診熱退后咳嗽明顯，加入前胡、枇杷葉等止咳化痰藥物，因方藥對(duì)證，故藥后諸癥悉除。案例2中患者感冒數(shù)日，邪居半表半里，少陽(yáng)經(jīng)之火循經(jīng)上犯清空，因頭部?jī)蓚?cè)是少陽(yáng)經(jīng)循行之處，故致兩側(cè)頭痛，肺失宣肅致鼻塞，故俞教授運(yùn)用小柴胡湯的柴胡、黃芩、半夏三味主藥清泄少陽(yáng)經(jīng)邪熱，加上疏解清竅風(fēng)邪藥物治頭痛鼻塞，因組方合理，故5劑后取得良效，二診后咳嗽亦愈。

2 肝經(jīng)濕熱型低熱

肝經(jīng)內(nèi)蘊(yùn)濕熱之邪，氣機(jī)不利，疏泄失司，郁久發(fā)熱，臨床多表現(xiàn)長(zhǎng)期低熱不退，午后熱甚，常伴有脘脅脹悶疼痛，口苦口干，肝火偏亢則頭目眩暈，食欲不振，大便秘結(jié)或大便黏滯不爽，舌苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。俞師常用小柴胡湯加減，并加入清熱平肝藥物，如石決明、夏枯草等治療，多獲良效。

案例3：劉某，58歲，1992年6月22日初診。3個(gè)多月來(lái)經(jīng)常發(fā)作眩暈，且時(shí)有頭痛，頭痛以?xún)商?yáng)穴處為甚，呈悶脹感。伴午后低熱，體溫常持續(xù)在37.5～38℃。脘脅部時(shí)覺(jué)悶痛，口苦口干。小便淡黃，大便自調(diào)?；颊咝误w較壯實(shí)、肥胖，精神尚好，聲高息粗，脈弦數(shù)有力，舌苔微黃。素有高血壓病史。5月2日經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院作血脂測(cè)定：總膽固醇6.2 mmol／L，甘油三酯2.0 mmol／L，β-脂蛋白4.2 g／L，高密度脂蛋白1.2 mmol／L。血壓210／100 mm Hg。證屬肝經(jīng)濕熱、肝陽(yáng)偏亢證，治以清熱平肝退熱之法，擬用小柴胡湯加入清熱平肝行氣藥物。處方：柴胡6 g，黃芩10 g，煮半夏9 g，青皮陳皮各5 g，青蒿葉10 g，夏枯草15 g，石決明（先煎）30 g，枳殼6 g，川樸根5 g，葛根10 g，粉甘草3克。水煎服，每日1劑。另配服復(fù)方丹參片，每次2片，每日3次。

7月20日二診：前方湯藥連服10劑后，眩暈頭痛明顯減輕，低熱已除。血壓降至160／90 mm Hg。舌質(zhì)略暗紅苔白，脈弦數(shù)。處方：雙鉤藤12 g，明天麻10 g，甘菊花6 g，干瓜蔞15 g，薤白6 g，半夏9 g，夏枯草15 g，石決明（先煎）20 g，三七粉（沖服）6 g，丹參15 g，山楂12 g。又囑服5劑后，血壓已在正常值內(nèi)，諸恙也基本改善。建議患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查血脂。

按：患者素體陽(yáng)盛，肝經(jīng)濕熱內(nèi)蘊(yùn)，致長(zhǎng)期低熱不退。肝火偏旺，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾清竅，則發(fā)眩暈、頭痛；少陽(yáng)膽經(jīng)行頭之兩側(cè)，故頭痛偏兩太陽(yáng)穴處。舌苔微黃，口苦口干，脈弦數(shù)，小便黃，均為肝經(jīng)濕熱之候。俞教授先以清熱平肝利膽之法，清泄肝膽熱邪，重在驅(qū)除病因，并酌加行氣藥物，以調(diào)暢氣機(jī)，舒解郁熱。二診以平肝熄風(fēng)潛陽(yáng)為治，且佐以通絡(luò)，以達(dá)到去除眩暈癥狀目的。

3 濕熱型黃疸

濕熱型黃疸是由于濕熱之邪阻遏中焦，而致脾胃升降失司，肝膽疏泄失常，膽液不循常道，溢于肌膚或滲入血液，而出現(xiàn)黃疸。俞教授認(rèn)為，本病病因是濕熱之邪所致，其病變臟腑是肝膽失其疏泄，膽液不循常道而外溢肌膚。足少陽(yáng)之脈絡(luò)肝屬膽，肝膽失疏泄，能導(dǎo)致經(jīng)氣不利。若疏解少陽(yáng)，有助于清利肝膽濕熱。所以治黃疸，可在小柴胡湯的基礎(chǔ)上，再根據(jù)病情而隨癥加減。

案例4：蔡某，女，49歲，1989年11月13日初診?；颊呓?個(gè)月來(lái)皮膚輕度發(fā)黃，但目黃不明顯，兼見(jiàn)頭暈身困，口干而苦，食欲不振，胸脘痞悶，小便短少而黃，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦數(shù)。檢查提示膽紅素偏高。證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，治以清熱利濕退黃之法，擬小柴胡湯加減。處方：柴胡5 g，黃芩5 g，清半夏5 g，杭白芍10 g，綠枳殼6 g，粉甘草3 g，綿茵陳15 g，玉米須15 g，板藍(lán)根12 g，薏苡根12 g。7劑，水煎服。

11月20日復(fù)診：服前藥后，皮膚色黃及小便黃均有減退，尿量增多，胸脘仍痞悶，食欲不振，守前法，前方加減。處方：柴胡5 g，黃芩5 g，清半夏5 g，杭白芍10 g，綠枳殼6 g，粉甘草3 g，結(jié)茯苓12 g，麥谷芽各15 g，綿茵陳20 g，玉米須15 g，板藍(lán)根12 g，薏苡根12 g。5劑，水煎服。

患者又復(fù)診2次，仍按上方加減，藥后黃疸已退，復(fù)查黃疸指數(shù)已恢復(fù)正常，余癥亦除。

按：俞教授運(yùn)用小柴胡湯疏解少陽(yáng)經(jīng)之邪，又加入清熱利濕退黃藥物，其中綿茵陳味苦，性微寒，功專(zhuān)清利濕熱而退黃疸；玉米須甘、淡、平，善清利肝膽濕熱，據(jù)現(xiàn)代藥理研究，玉米須能顯著增加膽汁排泄，降低其稠度，減少其中膽紅素的含量；板藍(lán)根味苦、性寒，有清熱解毒、涼血之功效；薏苡根味苦、甘，性寒，清利濕熱。這些藥清熱利濕退黃之力較強(qiáng)，故配合疏解少陽(yáng)膽經(jīng)熱邪的小柴胡湯治黃疸，效果顯著。