陳忠芹

（山東省東營市東營區(qū)人民醫(yī)院，山東 東營 257000）

簡單來說，病案主要指的是醫(yī)療機構(gòu)按照標準化流程記錄下的患者的疾病表現(xiàn)、診斷和治療情況而形成的文件[1]。醫(yī)療機構(gòu)會在相關(guān)法律法規(guī)的約束下按照既定的工作流程對病案進行保存管理。過去，醫(yī)院對于病案管理工作一直采用的是相對傳統(tǒng)的管理模式。雖說基本可以滿足醫(yī)院診療工作的實際需要，但卻存在管理缺少針對性以及管理質(zhì)量較低的問題。近幾年，信息化技術(shù)已經(jīng)在這部分工作中得到了相對廣泛的應(yīng)用實踐[2]。下文中筆者由此著手對這類問題進行了分析研究。具體內(nèi)容如下：

1 資料與方法

1.1 常規(guī)資料

主要將2015年1月至2020年12月間來我院就診的患者產(chǎn)生的105166份病案資料當成了研究對象。在此基礎(chǔ)上，分析了在病案歸檔、病案查詢以及調(diào)取工作中應(yīng)用信息化技術(shù)的實際效果。

1.2 研究方法

傳統(tǒng)病案管理模式下，各個病區(qū)的醫(yī)護人員將產(chǎn)生于本病區(qū)的病案在患者出院后3天內(nèi)送到病案室，這之后病案室內(nèi)的工作人員會對病案中涉及的信息進行分析核對，梳理不完善的項目，督促各病區(qū)整改完善，之后再對相關(guān)資料進行整理。待整理完畢后，將裝訂成冊的病案進行集中存放。通常情況下，病案室工作人員往往需要花費大量的時間來核對患者的出院信息，不僅費時費力，而且出錯的概率也比較大。

應(yīng)用信息化技術(shù)之后，各病區(qū)的醫(yī)護人員都可以借助于計算機系統(tǒng)來將數(shù)字化的病案資料傳輸至病案室，提高了檔案的歸檔效率。在此基礎(chǔ)上，病案室工作人員可以利用病案管理系統(tǒng)來對病案中涉及的資料進行分析整合，進而實現(xiàn)對病案信息的數(shù)字化和動態(tài)管理。

1.3 觀察指標

研究中，首先分析了病案查詢信息化改革的實際效果。其次對病案歸檔和調(diào)取環(huán)節(jié)的信息化改革效果進行了分析研究。

2 結(jié)果

2.1 病案查詢信息化改革的效果分析

2015年至2016年間，只能以患者的姓名和病案號為索引來查詢患者的病案資料。自2017年開始，我院開始實施了病案信息化管理系統(tǒng)，并且將其與醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)鏈接在了一起，進而實現(xiàn)了雙方信息的互通共享。改革后，患者病案資料中的患者姓名、病案號、入院科室、入院時間、主要診斷等多項信息都可以作為索引，因此縮短了查詢病案資料的時間。通過匯總相關(guān)數(shù)據(jù)證明，2017年至2020年間，我院病案的單次單冊建立用時、索引用時以及查詢用時均明顯縮短。醫(yī)院各部門之間還能共享所需的資料，大大節(jié)省了溝通的人力及物力成本，提高了檔案的使用率。

2.2 病案歸檔和調(diào)取的信息化改革效果分析

2017年，我院實現(xiàn)了病案信息管理系統(tǒng)、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、醫(yī)院影像采集與傳輸系統(tǒng)、實驗室信息管理系統(tǒng)以及電子病歷系統(tǒng)的信息共享，病案資料的傳遞方式由過去的復(fù)印改成了打印。紙質(zhì)病案資料的借閱數(shù)量也在不斷減少，數(shù)字化病案的借閱數(shù)量呈現(xiàn)出了明顯上升趨勢。

不僅如此，信息化技術(shù)在檔案管理中的應(yīng)用對醫(yī)院的管理、科研以及民事訴訟都發(fā)揮著重要作用。以民事訴訟為例，在處理醫(yī)療事故時，院方需要用舉證的方式證明醫(yī)療實施過程中醫(yī)院并不存在過錯責任，瑣碎的流程、繁雜的數(shù)據(jù)都給院方舉證工作的開展帶來重重壓力。而信息化技術(shù)的應(yīng)用能夠準確及時地收集有效信息，為醫(yī)院避免不必要的法律糾紛。

3 討論

病案是醫(yī)務(wù)人員記錄患者病情變化、治療效果等內(nèi)容的重要文件，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)中最原始的檔案資料。臨床研究證明，病案不僅要記錄患者病情變化、治療過程等內(nèi)容，也是醫(yī)務(wù)人員對采集資料進行歸納整理、對比分析的重要環(huán)節(jié)[3]。病案不僅是對臨床實踐工作的總結(jié)和歸納，亦是醫(yī)務(wù)人員探索病情規(guī)律、處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)，對于醫(yī)療工作的順利開展和個別疾病的深入研究有著積極地推動作用。因此，我們更有必要跟隨時代發(fā)展要求，將信息化技術(shù)廣泛應(yīng)用到病案管理中去，不斷提高病案管理工作的效率和質(zhì)量。

近年來，信息技術(shù)飛速發(fā)展，在醫(yī)院病案管理工作中發(fā)揮著重要作用?，F(xiàn)代化信息技術(shù)的應(yīng)用使病案管理工作在實踐中逐步實現(xiàn)了信息的共享利用，信息整合的實效性更加明顯，準確性也有所提高，傳統(tǒng)病案管理中存在的問題也能得到解決，病案管理服務(wù)于醫(yī)院醫(yī)療工作的整體效能顯著增強[4-6]。本文研究中，2017年—2020年，單次單冊病案建立索引以及查閱時間明顯縮短，醫(yī)院內(nèi)病案的傳遞逐步由過去的復(fù)印轉(zhuǎn)變?yōu)榱舜蛴?，紙質(zhì)病案的借閱數(shù)量明顯減少，數(shù)字化病案的利用率一直在不斷提升。由此可知，信息化技術(shù)在強化醫(yī)院信息化建設(shè)、提高醫(yī)務(wù)人員工作效率上發(fā)揮著重要作用。

在實際工作中，我們要不斷運用新理念、新技術(shù)和新方法，充分發(fā)揮信息技術(shù)的優(yōu)越性，基于醫(yī)院病案管理的實際狀況，加強對病案的監(jiān)督控制，可以設(shè)計專門的質(zhì)量控制模板，對醫(yī)務(wù)人員的病情診療、疾病檢查、醫(yī)囑等內(nèi)容進行在線監(jiān)控。此外，還要建立健全檔案管理制度，加強對檔案信息的動態(tài)管理，只有這樣才能提高醫(yī)院信息資源的利用率，為患者提供更好地醫(yī)療服務(wù)。