郭 敏，李炬帶

重癥腦出血病人容易發(fā)生胃潴留、胃癱、應(yīng)激性潰瘍、腹瀉、腹脹、便秘、上消化道出血等胃腸功能障礙。其中胃癱是一種以胃流出道非機(jī)械性梗阻為主要征象的胃動(dòng)力障礙綜合征，俗稱功能性胃排空障礙，重癥腦出血并發(fā)胃癱的發(fā)生率可達(dá)12.56%[1]。重癥腦出血并發(fā)胃癱的病人容易出現(xiàn)反流、嘔吐引起誤吸，嚴(yán)重者會(huì)造成吸入性肺炎、呼吸衰竭等肺部并發(fā)癥，而且妨礙胃腸營(yíng)養(yǎng)吸收，影響預(yù)后。因此，應(yīng)盡早采取有效措施改善重癥腦出血并發(fā)胃癱病人的胃腸功能障礙。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2019年12月我院ICU收治的重癥腦出血病人638例，其中，90例病人符合胃癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]并符合入組標(biāo)準(zhǔn)。90例病人中，男63例，女27例；年齡16～80(50.1±11.7)歲；丘腦、基底節(jié)區(qū)腦出血52例，腦干出血15例，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血9例，其他部位腦出血14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人經(jīng)臨床和CT證實(shí)為自發(fā)性腦出血；②格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分4～8分，住院存活期≥7 d；③發(fā)病前無(wú)消化道疾病史，無(wú)明顯水、電解質(zhì)代謝障礙，無(wú)引發(fā)胃癱的基礎(chǔ)疾病如糖尿病、結(jié)締組織病等，未用減緩平滑肌收縮類藥物；④病人入ICU后立即留置鼻胃管，禁食≥8 h，入ICU后每8 h抽取胃內(nèi)容物評(píng)估胃殘留量，連續(xù)兩次胃殘留量≥200 mL，或合并以下1種或以上消化道癥狀：上腹脹、反流、嘔吐；⑤檢查排除胃流出道機(jī)械性梗阻。入組病人使用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組、C組，每組30例。

1.2 方法 3組病人的基礎(chǔ)治療相同，均給予止血、降顱壓、控制血壓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、預(yù)防感染、質(zhì)子泵抑制劑、維持水電解質(zhì)平衡等治療，有手術(shù)指證的病人給予腦外科手術(shù)治療。3組病人入ICU后立即留置鼻胃管，禁食≥8 h，每8 h抽取胃內(nèi)容物評(píng)估胃殘留量，每日行胃液隱血試驗(yàn)檢查，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性認(rèn)為有上消化道出血，一旦病人腸鳴音恢復(fù)并且無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證則開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以10 kcal/(kg·d)(1 kcal=4.18 kJ)開(kāi)始，其后根據(jù)病人具體情況調(diào)整劑量。A組病人于入組后24 h內(nèi)給予生大黃粉每次0.1 g/kg溶于50 mL開(kāi)水，待開(kāi)水變溫后經(jīng)鼻胃管管飼，每8 h 1次，治療過(guò)程中如出現(xiàn)水樣便或大便次數(shù)大于3次/日即減量，連續(xù)治療 3～7 d；B組病人入組后24 h內(nèi)留置螺旋形鼻腸管(復(fù)爾凱，荷蘭Nutriaca)，經(jīng)腹平片證實(shí)鼻腸管前端到達(dá)空腸上段，經(jīng)鼻腸管給予溫開(kāi)水50 mL管飼，每8 h 1次，連續(xù)應(yīng)用3～7 d；C組病人入組后24 h內(nèi)留置螺旋形鼻腸管(復(fù)爾凱，荷蘭Nutriaca)，經(jīng)腹平片證實(shí)鼻腸管前端到達(dá)空腸上段，給予生大黃粉每次0.1 g/kg溶于50 mL開(kāi)水，待開(kāi)水變溫后經(jīng)鼻腸管管飼，每8 h 1次，治療過(guò)程中如出現(xiàn)水樣便或大便次數(shù)大于3次/日即減量，連續(xù)治療3～7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察3組治療后第1天、第3天、第7天的胃殘留量、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間，治療后腹脹發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間、上消化道出血、胃反流、腹瀉、誤吸、吸入性肺炎發(fā)生情況，胃腸營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間、7 d內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)總量、入住ICU天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料用百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組臨床資料比較 3組性別、年齡、GCS評(píng)分、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評(píng)分、病種比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 3組臨床資料比較

2.2 3組胃殘留量、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間比較 3組治療后第1天胃殘留量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組治療后第3天、第7天胃殘留量均少于A組、B組，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間均早于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 3組胃殘留量、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間比較

2.3 3組腹脹、上消化道出血、胃反流、嘔吐、腹瀉發(fā)生情況比較 C組腹脹發(fā)生率、腹脹持續(xù)時(shí)間、上消化道出血發(fā)生率、胃反流發(fā)生率、嘔吐發(fā)生率均低于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 3組腹脹發(fā)生率、腹脹持續(xù)時(shí)間、上消化道出血發(fā)生率、胃反流發(fā)生率、嘔吐發(fā)生率、腹瀉發(fā)生率比較

2.4 3組誤吸發(fā)生率、吸入性肺炎發(fā)生率、胃腸營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間、7 d內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)總量、入住ICU天數(shù)比較 C組誤吸發(fā)生率、吸入性肺炎發(fā)生率均低于A組、B組，C組胃腸營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間早于A組、B組，7 d內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)總量大于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組入住ICU天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 3組誤吸發(fā)生率、吸入性肺炎發(fā)生率、胃腸營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間、7 d內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)總量、入住ICU天數(shù)比較

3 討 論

重癥腦出血是嚴(yán)重威脅人類生命及健康的急危重癥，其致殘率及病死率均高，病死率可達(dá)30%～40%[2]。重癥腦出血病人極易發(fā)生胃腸功能障礙，嚴(yán)重影響病人預(yù)后[3]。下丘腦是控制胃運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)中樞，杏仁體和邊緣系統(tǒng)也參與胃運(yùn)動(dòng)功能的調(diào)節(jié)。重癥腦出血(包括基底節(jié)、各腦葉、丘腦、小腦及原發(fā)性腦干出血)時(shí)丘腦、腦干等受累概率明顯增加，故胃癱發(fā)生率明顯增加[1]。腦出血時(shí)顱內(nèi)壓增高抑制胃和十二指腸的收縮幅度，延緩胃排空；重癥腦出血病人腦脊液中阿片肽含量明顯升高，阿片肽可以直接影響胃腸器官的動(dòng)力[1]。因此，重癥腦出血病人早期容易并發(fā)胃癱、胃潴留、反流、應(yīng)激性潰瘍等胃功能障礙。本研究中重癥腦出血并發(fā)胃癱發(fā)生率為14.1%(90/638)，略高于廖圣芳等[1]研究中的12.56%，考慮與本研究中病人為收入ICU的重癥腦出血病人，病情可能更重有關(guān)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為生大黃有瀉下攻積、清熱瀉火、止血、解毒、活血祛瘀的作用。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)生大黃能提高腸道平滑肌的興奮性、刺激腸蠕動(dòng)及腸道分泌而起到瀉下的作用，從而促進(jìn)腸道細(xì)菌和毒素的排泄，減輕毒血癥，緩解中毒性腸麻痹；生大黃對(duì)多種病原微生物具有抑制或殺滅作用，有利于腸道內(nèi)菌群的平衡，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)。生大黃通過(guò)刺激胃腸收縮，促進(jìn)胃、十二指腸排空，減少胃液的潴留，降低胃食管反流的發(fā)生率[4]；還可改善胃腸道黏膜的血流灌注，清除自由基，降低胃液量、胃液內(nèi)游離酸及胃蛋白酶活性，減輕胃酸等對(duì)胃黏膜及其屏障的持續(xù)損害[3]，同時(shí)具有局部收斂、止血作用，極大地減少上消化道出血的發(fā)生。

多項(xiàng)研究表明，早期應(yīng)用生大黃可有效防治高血壓腦出血病人的胃腸功能障礙及上消化道出血，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[3-7]。本研究結(jié)果顯示，C組較B組胃腸功能障礙明顯減少、胃腸功能恢復(fù)更早；A組經(jīng)鼻胃管鼻飼生大黃，而C組經(jīng)鼻腸管鼻飼生大黃，雖然A組及C組病人都鼻飼生大黃，但C組較A組胃腸功能障礙明顯減少，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間更早，可能因?yàn)樯簏S需代謝為大黃酸蒽酮和大黃酸蒽酮甙，要在小腸吸收后才能發(fā)揮藥效[8]，而重癥腦出血合并胃癱的病人經(jīng)鼻胃管鼻飼生大黃會(huì)因胃癱導(dǎo)致生大黃在胃發(fā)生潴留難以到達(dá)小腸吸收而無(wú)法發(fā)揮藥效，而經(jīng)鼻腸管鼻飼生大黃可有效解決此問(wèn)題。

重癥腦出血并發(fā)胃癱病人早期雖然胃功能尚未恢復(fù)，但小腸功能恢復(fù)早于胃功能恢復(fù)，此時(shí)實(shí)施安全、有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善此類病人的預(yù)后[9]。重癥腦出血并發(fā)胃癱病人經(jīng)鼻腸管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可解決胃排空障礙、胃潴留問(wèn)題，但單純經(jīng)鼻腸管營(yíng)養(yǎng)病人也會(huì)出現(xiàn)胃液反流、誤吸入肺致肺部感染等并發(fā)癥[10]。留置鼻胃管并行胃腸減壓雖可減少胃液殘留量，預(yù)防胃液反流和誤吸，但這會(huì)導(dǎo)致胃液丟失從而影響消化吸收功能。本研究中C組病人治療后第3天、第7天胃殘留量及治療后胃反流發(fā)生率、嘔吐發(fā)生率、誤吸發(fā)生率、吸入性肺炎發(fā)生率均低于A組、B組，胃腸營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間早于A組、B組，7 d內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)總量大于A組、B組，提示生大黃可促進(jìn)胃排空，減少胃潴留，降低胃液反流的發(fā)生率，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，且生大黃的作用部位多在結(jié)腸中遠(yuǎn)段，對(duì)小腸及結(jié)腸近段作用則不明顯[11]，因此，不影響營(yíng)養(yǎng)在腸道內(nèi)的吸收。

綜上所述，早期經(jīng)鼻腸管管飼生大黃治療能顯著改善重癥腦出血并發(fā)胃癱病人的胃腸功能障礙，有利于胃腸功能恢復(fù)和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，有助于改善預(yù)后。