周鵬鵬，劉麗燕，高衛(wèi)萍

1南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 昆山215300；2南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京210029

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，是成人視力低下和失明的主要原因［1-3］。補體C1q腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白9（CTRP9）是一種與脂聯(lián)素高度同源的脂肪因子［4］，具有抗炎，抗氧化，舒張血管的作用［5-9］。此外，它可以增加胰島素敏感性，降低血糖水平并抑制血管內(nèi)皮細胞凋亡［10-13］。動物實驗研究顯示CTRP9對DR具有治療作用，CTRP9抑制2型糖尿病（T2DM）模型小鼠視網(wǎng)膜炎癥因子白介素-1β（IL-1β），腫瘤壞死因子-α（TNF-α），單核細胞趨化蛋白1（MCP-1）和粘附分子的表達，平衡色素上皮衍生因子（PEDF）和血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的表達，防止T2DM模型小鼠血視網(wǎng)膜屏障（BRB）的破壞和緊密連接蛋白的下調(diào)［14］。盡管上述動物實驗顯示CTRP9在DR的發(fā)病過程中發(fā)揮著重要作用，但尚缺乏有關(guān)CTRP9與DR關(guān)聯(lián)的臨床證據(jù)。本研究調(diào)查了T2DM患者血清CTRP9水平是否與DR有關(guān)，結(jié)果顯示隨著血清CTRP9水平的升高，T2DM并發(fā)DR的風(fēng)險顯著升高，提示T2DM并發(fā)DR患者血清CTRP9水平升高可能是糖尿病視網(wǎng)膜微血管病變的代償反應(yīng)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2017年6月～2020年9月于我院眼科或內(nèi)分泌科門診就診且臨床生化資料完整的291例T2DM患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1型糖尿??；（2）嚴(yán)重心血管疾病；（3）嚴(yán)重肝損害；（4）結(jié)締組織疾??；（5）惡性腫瘤；（6）急性感染期；（7）妊娠或經(jīng)期婦女；（8）可能影響眼循環(huán)的任何其他眼疾；（9）之前進行玻璃體內(nèi)注射；（10）影響體重的任何因素，甲狀腺功能亢進癥，皮質(zhì)類固醇或避孕藥具。本研究是經(jīng)昆山市中醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)的橫斷面研究（批準(zhǔn)號：KZY2017-06）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集患者臨床基本資料包括：性別、年齡、T2DM 病程、高血壓病史、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI，BMI=體質(zhì)量/身高2）。

1.2.2 生化檢測所有患者的血液樣本均在禁食過夜后獲得。羅氏ROCHE8000全自動生化分析儀檢測血脂，包括高密度脂蛋白（HDL-C），低密度脂蛋白（LDL-C），甘油三酸酯（TG），總膽固醇（TC），載脂蛋白A（APOA）和載脂蛋白B（APOB）；腎功能，包括血尿素、血肌酐；血糖，血尿酸和C反應(yīng)蛋白（CRP）。美國伯樂糖化血紅蛋白分析儀檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）；放免法檢測胰島素；計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）空腹血糖×空腹胰島素/22.5

1.2.3 糖尿病視網(wǎng)膜病變程度依據(jù)2002年國際分級標(biāo)準(zhǔn)［15］分為：無明顯視網(wǎng)膜病變（NDR）；輕度非增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變（NPDR）——僅見微動脈瘤；中度NPDR——有微動脈瘤，但程度輕于重度NPDR；重度NPDR——無PDR表現(xiàn)，但有下列任一表現(xiàn)：（1）任一象限有多于20處的視網(wǎng)膜內(nèi)出血；（2）超過2個象限內(nèi)靜脈串珠樣改變；（3）1個或以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常；增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR）——有明顯的新生血管形成、視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血。本研究中NDR為NDR組，輕、中、重度NPDR及PDR為DR組。

1.2.4 血清CTRP9、脂聯(lián)素的測定酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測定血清CTRP9、脂聯(lián)素的水平（BioVendor）。具體操作，按照試劑盒說明進行。CTRP9可檢測水平為25～800 pg/mL，脂聯(lián)素可檢測水平為0.1～10 μg/mL，批內(nèi)及批間變異系數(shù)均＜10%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用易侕統(tǒng)計軟件包（Empower Stats）和R軟件進行數(shù)據(jù)分析。均進行正態(tài)性檢驗，計量資料若服從正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，若非正態(tài)分布用中位數(shù)（上下四分位數(shù)）表示。正態(tài)分布計量資料進行t檢驗，非正態(tài)分布計量資料進行秩和檢驗（u檢驗），計數(shù)資料采用率來描述并進行卡方檢驗（χ2檢驗）。兩變量之間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。采用Logistic回歸分析，計算OR值，并計算95%可信區(qū)間（95%CI）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究人群的基線特征

291例T2DM患者中，男性162例（55.64%），女性129例（44.38%），平均年齡58±15歲，平均糖尿病病程9.8±8.0 年。其中109 例T2DM 并發(fā)DR，輕、中、重NPDR及PDR所占比例分別為9.17%、42.20%、25.68%、22.94%。NDR 組與DR 組分別為182 例（62.54%）和109 例（37.46%）。DR 組血清CTRP9 水平顯著高于NDR組；DR組血清脂聯(lián)素水平顯著低于NDR組；與NDR組相比，DR組糖尿病病程較長；空腹胰島素水平顯著升高；HOMA-IR顯著升高；DR組合并高血壓的比例較NDR組明顯升高；DR組收縮壓顯著高于NDR組；DR組血肌酐顯著高于NDR組;DR組血清尿素顯著高于NDR組；DR組CRP顯著高于NDR組（表1）。

2.2 血清CTRP9水平與T2DM患者、T2DM并發(fā)DR患者臨床資料的相關(guān)性

血清CTRP9水平與T2DM患者BMI、糖尿病病程、收縮壓、空腹血糖、空腹胰島素、HOMA-IR、血肌酐水平、HDL-C、APOA、CRP呈顯著正相關(guān)。血清CTRP9水平與T2DM 患者血清脂聯(lián)素呈顯著負相關(guān)。血清CTRP9水平與T2DM并發(fā)DR患者BMI、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)、CRP、DR嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)。血清CTRP9水平與T2DM并發(fā)DR患者血清脂聯(lián)素呈顯著負相關(guān)（表2）。

2.3 T2DM患者血清CTRP9水平與T2DM并發(fā)DR的回歸分析

以是否有DR為因變量，T2DM患者血清CTRP9水平為自變量，進行單因素Logistic回歸分析。T2DM患者血清CTRP9每增加1 pg/mL，發(fā)生DR風(fēng)險增加8%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（OR：1.08，95%CI：1.06～1.10，P＜0.001）。同時校正年齡、BMI、性別、糖尿病病程、高血壓、HbA1c、空腹血糖、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)、血清脂聯(lián)素、HDL-C、LDL-C、TG、TC、APOA、APOB、血肌酐、血尿素、CRP后，T2DM患者血清CTRP9每增加1 pg/mL，發(fā)生DR風(fēng)險增加13%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（OR：1.13，95%CI：1.09～1.18，P＜0.001）。

3 討論

DR是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［16-17］。血管內(nèi)皮功能障礙、BRB破壞和新生血管形成是DR的基本病理變化［18-20］。高血糖、高血脂以及在此基礎(chǔ)上引發(fā)的炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致DR基本病理變化的關(guān)鍵因素［21-23］。CTRP9是2009年新發(fā)現(xiàn)的一種脂肪因子，與脂聯(lián)素具有高度同源性［4,24］。CTRP9可以激活A(yù)MPK，MAPK或其他信號通路促進脂質(zhì)代謝，改善胰島素敏感性，降低血糖，減輕炎癥反應(yīng)，保護血管。Wong等［4］研究顯示CTRP9通過AMPK，Akt及MAPK信號通路降低ob/ob肥胖小鼠血清胰島素及葡萄糖水平。Jung等［25］研究顯示CTRP9通過AMPK信號通路阻礙炎癥因子TNF-α誘導(dǎo)的NF-κB活化，并抑制血管內(nèi)皮細胞中黏附分子和趨化因子的表達，減輕血管炎癥。

表1 2型糖尿病患者的基線資料Tab.1 Clinical and biochemical data of type 2 diabetic patients with and without DR

本研究顯示，與NDR組比較，DR組T2DM患者血清CTRP9、CRP、HOMA-IR顯著升高，血清脂聯(lián)素顯著降低。隨著血清CTRP9水平的升高，T2DM并發(fā)DR的風(fēng)險顯著升高，且血清CTRP9 水平與DR 嚴(yán)重程度、CRP、HOMA-IR及BMI呈正相關(guān)，與血清脂聯(lián)素水平呈負相關(guān)。既往有多項研究顯示，T2DM并發(fā)DR患者較未并發(fā)DR患者血清CRP、HOMA-IR顯著升高，血清脂聯(lián)素顯著降低［26-28］，與本研究結(jié)果一致。

血液中的CTRP9主要由脂肪組織分泌，CTRP9蛋白在ob/ob肥胖小鼠脂肪組織、外周血中表達水平上調(diào)［4］。研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者血清CTRP9水平與BMI呈正相關(guān)［29］，肥胖患者肥胖外科手術(shù)治療后CTRP9水平降低［30］。本研究也顯示T2DM患者（NDR組和DR組）血清CTRP9水平與BMI呈正相關(guān)。這些研究結(jié)果提示血清CTRP9水平與機體肥胖狀態(tài)有關(guān)。CTRP9對糖代謝和胰島素敏感性的有利作用已被證實，流行病學(xué)調(diào)查研究顯示血清CTRP9水平與糖代謝參數(shù)呈正相關(guān)。Jung、Moradi 等［29］研 究 顯 示T2DM 患 者 血 清CTRP9水平與HOMA-IR呈正相關(guān)。Jia等［31］研究顯示新診斷的T2DM患者及糖耐量異?；颊哐錍TRP9水平較糖耐量正常受試者顯著升高，且血清CTRP9水平與HOMA-IR呈正相關(guān)。脂聯(lián)素具有增加胰島素敏感性，抗炎，抗新生血管化等作用，并與CTRP9［32］形成異源二聚體，T2DM患者血清CTRP9水平與血清脂聯(lián)素呈負相關(guān)，提示CTRP9水平的升高可能是脂聯(lián)素水平降低的代償反應(yīng)［33］。體內(nèi)、外實驗研究證實CTRP9對血管內(nèi)皮細胞具有保護，T2DM患者血清CTRP9水平與脈搏波速度呈負相關(guān)，脈搏波速度是反應(yīng)動脈粥樣硬化的指標(biāo)［29］。Moradi 等［33］研究顯示T2DM 患者血清CTRP9水平與血清粘附分子、IL-6及TNF-α水平呈正相關(guān)。鑒于CTRP9具有改善胰島素敏感性、抗炎和保護血管內(nèi)皮的作用，本研究T2DM并發(fā)DR患者血清CTRP9水平升高可能是機體對胰島素抵抗、微血管炎癥損傷的代償反應(yīng)［26-28］。

表2 血清CTRP9濃度與臨床特征的相關(guān)性Tab.2 Correlation between serum CTRP9 concentration and clinical parameters

此外，通過查閱文獻，至目前為止，我們只發(fā)現(xiàn)一項關(guān)于血清CTRP9水平與DR關(guān)系的研究，王欣榮等研究顯示隨著血清CTRP9 水平降低，DR 患病風(fēng)險顯著增加，與本研究的結(jié)果相反。導(dǎo)致這些差異結(jié)果的原因尚不清楚，可能是由于研究對象的納排標(biāo)準(zhǔn)不同所致。且王欣榮等的研究，其研究對象樣本例數(shù)較少，其中無DR的T2DM患者（n=50）及DR患者（n=60）［34］。

本研究為單中心、小樣本、橫斷面研究，尚需多中心、大樣本和前瞻性隊列研究加以證實。此外，本研究納入的T2DM患者，未排除降血糖、降血壓及降血脂藥物對CTRP9的影響，這些藥物是否對CTRP9產(chǎn)生影響目前尚不清楚。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)血清CTRP9濃度與T2DM并發(fā)DR呈顯著正相關(guān)，提示CTRP9可能是糖尿病視網(wǎng)膜微血管病變的代償反應(yīng)，有必要進一步研究CTRP9在DR 中的分子作用機制。