李曉煥

河南西平縣人民醫(yī)院麻醉科 西平 463900

肺癌是目前臨床發(fā)病率和病死率較高的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤[1]，根治手術(shù)是早期肺癌患者最有效的治療手段,胸腔鏡肺葉切除術(shù)因具有微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)時間短、遠(yuǎn)期效果與開放手術(shù)基本相當(dāng)?shù)葍?yōu)勢，已成為首選的手術(shù)方式[2]。但老年患者常合并高血壓等全身性基礎(chǔ)疾病，麻醉蘇醒期易發(fā)生血壓反射性升高，心率增快，心肌耗氧量增加等情況，從而誘發(fā)或加重心肌缺血、缺氧，以及認(rèn)知功能障礙等不良反應(yīng)[3-4]。因此，維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定、預(yù)防和降低麻醉蘇醒期躁動發(fā)生等風(fēng)險是麻醉等臨床醫(yī)師亟須解決的問題之一。本研究擬評價右美托咪定聯(lián)合地佐辛對老年胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者血流動力學(xué)及蘇醒期躁動的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲院倫理委員會審批，患者及其家屬均簽署知情同意書。選擇2020-02—2021-04在我院行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的老年肺癌患者72例，年齡≥60周歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級Ⅱ～Ⅲ。無心、腦等重要器官嚴(yán)重病變，無血液和免疫、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病，以及對麻醉藥物過敏的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為地佐辛組和右美托咪定復(fù)合地佐辛組(聯(lián)合組)，各36例。

1.2方法患者入室后，建立靜脈通路。監(jiān)測HR、ECG、PETCO2、SpO2、BIS。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg、舒芬太尼0.6μg/kg、丙泊酚1 mg/kg,、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。給藥3 min 后實施氣管插管，接呼吸機(jī)行輔助呼吸。設(shè)定潮氣量為8 mL/kg、PETCO2維持在35～45 mmHg、I∶E為1∶2。麻醉維持：丙泊酚1～2 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 mg·kg-1·h-1微量泵入。根據(jù)術(shù)中BIS值(45～55)控制給藥速度，復(fù)合吸入0.6%～1.0%七氟醚,每隔 30 min給予順式阿曲庫銨0.1 mg/kg。地佐辛組于關(guān)胸后靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg；聯(lián)合組手術(shù)結(jié)束前1 h至胸腔關(guān)閉期間通過靜脈輸入右美托咪定0.2 ug·kg-1·h-1，關(guān)胸完畢后靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg?；颊呔陉P(guān)胸前30 min停用七氟醚和順式阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束前10 min停用丙泊酚和瑞芬太尼。術(shù)后送入復(fù)蘇室，生命體征穩(wěn)定后拔除氣管插管[5]。

1.3觀察指標(biāo)(1)麻醉誘導(dǎo)前(T0)、關(guān)胸完畢縫皮時(T1)、拔除氣管導(dǎo)管即刻(T2)、拔除氣管導(dǎo)管后 5 min(T3)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。(2)蘇醒期鎮(zhèn)靜Ramsay評分和躁動發(fā)生率。采用6級評分法評價Ramsay評分[6]：1分為煩躁不安；2分為清醒可合作；3分為嗜睡；4分為淺睡眠狀態(tài)；5分為呼叫遲鈍；6分為呼叫無反應(yīng)，即過度鎮(zhèn)靜。躁動評分>4分為正常，輕度躁動為3～4分，中度躁動為2～3分，1～2分為重度躁動。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.1血流動力學(xué)指標(biāo)2組患者T0、T3時的SBP、DBP、HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者T1、T2時的SBP、DBP、HR均較T0時升高，但地佐辛組與T0時的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而聯(lián)合組與T0時的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者各時點的血流動力學(xué)比較

2.2蘇醒期Ramsay評分及躁動發(fā)生率聯(lián)合組患者蘇醒期Ramsay評分高于地佐辛組，躁動發(fā)生率均低于地佐辛組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者蘇醒期Ramsay評分及躁動發(fā)生率比較

3 討論

接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)的老年患者由于大多存在高血壓等內(nèi)科系統(tǒng)疾病，心肺等重要臟器的儲備功能不足，術(shù)后全身麻醉蘇醒期間易發(fā)生心率加快、血壓升高等血流動力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)和躁動，加之因懼怕疼痛不能有效咳痰和早期下床活動，故可影響手術(shù)效果和術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。因此，做好全身麻醉蘇醒期的管理，對保證患者的安全有重大意義[7]。嗎啡、芬太尼、杜冷丁等鎮(zhèn)痛類藥物雖然對術(shù)后全身麻醉蘇醒期躁動有較好的預(yù)防效果，但該類藥物對呼吸等抑制作用顯著，因此臨床應(yīng)用受到一定限制。

地佐辛屬于阿片受體激動藥，應(yīng)用于術(shù)后麻醉恢復(fù)期具有起效快、衰敗期長等特點，不僅鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，可以減輕術(shù)后疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)；而且對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)抑制作用較弱，不良反應(yīng)少，故有助于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[8-9]。但地佐辛劑量較大時易誘發(fā)幻覺、定向障礙、惡心和嘔吐，以及心動過速等不良反應(yīng)。右美托咪定是ɑ2腎上腺素能受體激動劑，其能夠抑制腎上腺能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，降低血液中兒茶酚胺的濃度，產(chǎn)生抗交感效能。具有很好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮及交感神經(jīng)阻滯作用，從而抑制手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)以及減輕應(yīng)激反應(yīng)造成的損傷。不但有利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，而且對心、肺、腦、腎臟功能等有一定的保護(hù)作用[10-11]。

本研究對接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)的老年患者采用右美托咪定聯(lián)合地佐辛麻醉，經(jīng)與單純應(yīng)用地佐辛實施麻醉的效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，2組患者T1、T2時的SBP、DBP、HR均較T0時升高，但地佐辛組與T0時的差異有統(tǒng)計學(xué)意義；聯(lián)合組與T0時的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。聯(lián)合組患者蘇醒期的Ramsay評分及躁動發(fā)生率均優(yōu)于地佐辛組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。說明二者聯(lián)合應(yīng)用能分別作用于患者疼痛反射弧的不同位點，其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用可產(chǎn)生疊加或協(xié)同效果，且減少了地佐辛單獨(dú)用藥劑量較大可出現(xiàn)定向障礙、心動過速等不良反應(yīng)，從而為血流動力學(xué)的穩(wěn)定和提高患者蘇醒質(zhì)量提供了保證。由于本研究樣本量較小且存在分組設(shè)計不完善等不足，因此其結(jié)論的客觀性仍有待開展更大樣本、多中心、前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗證。

綜上所述，對老年胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者采用右美托咪定聯(lián)合地佐辛麻醉，能維持術(shù)中血流動力學(xué)的平穩(wěn)性，減少蘇醒期躁動等不良反應(yīng)的發(fā)生率。