胡文暉 楊仲興

鄭州市第二人民醫(yī)院(暨南大學(xué)附屬鄭州醫(yī)院)泌尿外科 鄭州 450006

輸尿管結(jié)石作為泌尿外科多發(fā)病、常見病，近年來其治療方法已向微創(chuàng)方式發(fā)展，其中輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopy lithotripsy,URL)已廣泛用于輸尿管結(jié)石的治療[1-2]。作為微創(chuàng)手術(shù)，雖然其適應(yīng)范圍較廣，但受多種因素影響，仍有部分患者術(shù)后會出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染而嚴(yán)重影響治療效果[3]。因此，明確URL后泌尿系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)因素，并結(jié)合耐藥情況進(jìn)行分析，對改善患者的預(yù)后尤為重要[4]。本回顧性研究的目的是評價(jià)URL后泌尿系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)因素及其耐藥性，為防治URL后泌尿系統(tǒng)感染提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料2016-01—2021-03在我院就診的輸尿管結(jié)石患者共956例，均接受URL治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)泌尿系超聲、CT檢查確診為輸尿管結(jié)石。(2)結(jié)石直徑均>0.6 cm，或出現(xiàn)反復(fù)疼痛者。(3)具有URL的指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)嚴(yán)重輸尿管狹窄或扭曲。(2)未控制的泌尿系統(tǒng)感染、全身出血性疾病。(3)存在嚴(yán)重心肺功能不全，難以耐受手術(shù)及麻醉的患者。將納入的患者根據(jù)URL后是否發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染分為感染組(28例)和未感染組(對照組，928例)?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺⒔?jīng)院倫理委員會審批。

1.2方法URL后均常規(guī)留置尿管，術(shù)后第3天拔除。參考第4版《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[5]，取中段尿做細(xì)菌培養(yǎng)分離，檢測標(biāo)本為10 mL清潔尿液。標(biāo)本采集完成后送醫(yī)院微生物室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。細(xì)菌鑒定、藥敏試驗(yàn)均由梅里埃VITEK 2 Compact 全自動細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)完成。

1.3URL后泌尿系感染診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]判斷：出現(xiàn)尿頻、尿痛、尿急等尿路刺激征，或腎區(qū)叩痛、下腹觸痛，伴或不伴發(fā)熱。同時(shí)符合下列情況之一者：(1)臨床診斷為泌尿系統(tǒng)感染，經(jīng)抗感染治療有效。(2)尿檢結(jié)果顯示，女性白細(xì)胞≥10個(gè)/高倍視野，男性≥5個(gè)/高倍視野。病原菌學(xué)檢查顯示，導(dǎo)尿留取尿液(非留置導(dǎo)尿)或清潔中段尿培養(yǎng)，革蘭氏陽性球菌菌數(shù)≥104 cfu/mL、革蘭氏陰性桿菌菌數(shù)≥105cfu/mL；恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)，細(xì)菌菌數(shù)≥103 cfu/mL。此外，患者雖無癥狀，但近期有內(nèi)鏡檢查或有留置導(dǎo)尿管史，革蘭氏陽性球菌菌數(shù)≥104cfu/mL、革蘭氏陰性桿菌菌數(shù)≥105cfu/mL，亦認(rèn)定為泌尿系統(tǒng)感染。

2 結(jié)果

2.1泌尿系感染發(fā)生情況28例患者在術(shù)后出現(xiàn)尿痛、尿頻、尿急等癥狀，其中21例伴發(fā)熱，細(xì)菌培養(yǎng)均確診為術(shù)后泌尿系感染，感染率為2.93%。

2.2泌尿系感染單因素分析對6個(gè)可能的危險(xiǎn)因素做單因素Logistic分析，結(jié)果表明，感染組患者的年齡、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間、腎損傷、結(jié)石殘留、術(shù)后出血量與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 泌尿系感染單因素分析

2.3泌尿系感染多因素Logistic回歸分析將單因素分析后的6個(gè)變量行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，合并糖尿病、腎損傷、結(jié)石殘留、術(shù)后出血量>200 mL為URL后泌尿系統(tǒng)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 泌尿系感染多因素Logistic回歸分析

2.4主要致病菌耐藥性分析根據(jù)細(xì)菌檢測結(jié)果，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌、糞腸球菌為主；革蘭陰性菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主。革蘭陽性菌、革蘭陰性菌對慶大霉素、紅霉素及四環(huán)素敏感性較低，對頭孢替坦、呋喃妥因、阿莫西林/克拉維酸、阿米卡星敏感性較高。見表3。共檢出病原菌59株，其中革蘭陰性菌44株、革蘭陽性菌11株、真菌4株。

表3 主要致病菌耐藥性分析[n(%)]

3 討論

本研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：我院URL后患者泌尿系感染發(fā)生率為2.93%，低于程傳宇、周文俊[7-8]等的研究結(jié)果；主要病原菌構(gòu)成與張江容[9]等報(bào)道相一致，以大腸埃希菌為主，而革蘭陽性菌則以金黃色葡萄球菌、糞腸桿菌為主。根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果可以看出，合并糖尿病患者血漿滲透壓較高，免疫細(xì)胞活性較低，因此對病原菌的抵抗力下降；而腎損傷、結(jié)石殘留，以及術(shù)后出血量過大等均會影響泌尿系統(tǒng)的屏障作用及患者的抵抗力，導(dǎo)致病原菌進(jìn)入尿道并發(fā)感染[10]。

大腸埃希菌為腸道正常菌群，亦是院內(nèi)感染的常見病原菌，可引起機(jī)體各部位感染。其中以泌尿系統(tǒng)感染為主，因?yàn)槊谀蛳到y(tǒng)上皮細(xì)菌表面的甘露醇受體對大腸桿菌的吸附力較強(qiáng)[11]，因此大腸埃希菌纖毛能與尿路鱗狀上皮表面受體相結(jié)合，增殖分化，并最終導(dǎo)致感染發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌感染后不僅會增加結(jié)石體積、損傷腎實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致尿路梗阻，而且還可通過制造細(xì)胞素、活化免疫系統(tǒng)，使抗生素的殺菌作用弱化[12]。因此，在URL后發(fā)生尿路感染時(shí)，需要立即明確病原菌，并針對性給予抗生素治療[13]。本研究中，革蘭陽性菌、革蘭陰性菌均對慶大霉素、紅霉素及四環(huán)素敏感性較低，對頭孢替坦、呋喃妥因、阿莫西林/克拉維酸、阿米卡星敏感性較高，因此臨床在經(jīng)驗(yàn)選藥時(shí)可首先選用頭孢替坦等進(jìn)行治療[14]。

綜上所述，URL后泌尿系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)因素為合并糖尿病、腎損傷、結(jié)石殘留、術(shù)后出血量大等。主要致病菌為大腸埃希菌，其耐藥率較高。因此，臨床需在術(shù)后針對危險(xiǎn)因素進(jìn)行防范并合理使用抗菌藥物。本研究系單中心回顧性分析，該結(jié)論尚需進(jìn)一步進(jìn)行多中心研究予以論證。