蔡文娟

河南確山縣人民醫(yī)院骨科 確山 463200

踝關(guān)節(jié)是容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的部位之一，多由間接暴力引起，大多數(shù)是在踝跖屈曲時扭傷所致。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可有效恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)和功能。術(shù)后規(guī)范、系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉是降低關(guān)節(jié)僵硬、疼痛等并發(fā)癥風(fēng)險，以及促進踝關(guān)節(jié)功能良好恢復(fù)的重要保證[1]。本研究通過對80例行手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料進行分析，以探討術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練和針對性護理的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-10—2020-11我院骨科行手術(shù)治療的80例踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前明確診斷為單側(cè)閉合性踝關(guān)節(jié)骨折，且符合擇期踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的指征[2]。(2)初次手術(shù)，術(shù)中證實踝關(guān)節(jié)骨折對位良好，內(nèi)固定牢固。術(shù)后X線攝片顯示骨折復(fù)位及內(nèi)固定效果滿意。(3)治療及護理依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折，或病理性、開放性、陳舊性骨折者。(2)伴有重要臟器功能不全、惡性腫瘤，以及意識障礙或有精神疾病史的患者。(3)合并全身或局部嚴(yán)重感染者。以術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練和針對性護理開始時間為分組依據(jù)：2019-01—2020-11的40例為觀察組，術(shù)后實施早期康復(fù)訓(xùn)練和針對性護理方案；2017-10—2018-12的40例為對照組，術(shù)后行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和護理方案。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法

1.2.1 術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練及針對性護理干預(yù) (1)早期康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后第1天采用折疊型的袖套和石膏后托板固定骨折處，鼓勵患者進行足趾活動。術(shù)后第3天囑患者做患側(cè)伸趾訓(xùn)練、最大限度抬高下肢訓(xùn)練，以及股四頭肌訓(xùn)練。術(shù)后1～2周可進行踝關(guān)節(jié)的屈伸和趾屈伸靜力性肌收縮練習(xí)，并在雙拐協(xié)助保證患肢不承重情況下進行三點式步行和坐位保健操。術(shù)后第3～4周，可去除石膏固定，開始行輕度非承重的主動關(guān)節(jié)活動范圍和輕微牽伸訓(xùn)練；之后指導(dǎo)患者拄拐開始負(fù)重行走。去除骨折關(guān)節(jié)外固定后，進行踝部和足趾各方向的主動運動。術(shù)后第6周開始進行承重訓(xùn)練，并且持續(xù)訓(xùn)練4周。同時進行等長肌訓(xùn)練、增強離心性肌力訓(xùn)練；指導(dǎo)患者進行牽伸和足趾爬行練習(xí)。循序漸進加大踝內(nèi)、外翻和踝屈伸、趾屈伸的強度[3-4]。(2)針對性護理：①加強心理疏導(dǎo)和疼痛管理。對因術(shù)后制動時間較長、擔(dān)心疼痛較重而不愿早期進行康復(fù)訓(xùn)練，或?qū)πg(shù)后康復(fù)效果顧慮較多而出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良心態(tài)，以及消極對待康復(fù)訓(xùn)練的患者，護理人員應(yīng)加強心理疏導(dǎo)，耐心解釋術(shù)后踝關(guān)節(jié)恢復(fù)過程需要經(jīng)歷一個相對較長的時間；同時可列舉以往恢復(fù)較好的病例，說明踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的進程與患者是否能積極配合的重要性；著重指出早期科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練能促進軟骨細(xì)胞生長、繁殖、重生等，不僅能提高骨膜分泌與吸收能力，達(dá)到促進骨折愈合的效果；還有利于減少術(shù)后關(guān)節(jié)組織粘連等并發(fā)癥的風(fēng)險。緩解其焦慮、抑郁不良心理，樹立治療信心，全面配合各項康復(fù)訓(xùn)練及護理，為踝關(guān)節(jié)功能的順利恢復(fù)奠定堅實基礎(chǔ)。針對部分術(shù)后疼痛較重和耐受力差的患者，護理人員應(yīng)配合麻醉師做好多模式鎮(zhèn)痛措施，亦可指導(dǎo)患者進行冥想、深呼吸、局部按摩、聽音樂、看視頻等多種方式轉(zhuǎn)移和分散對疼痛的注意力。②做好動態(tài)康復(fù)訓(xùn)練的監(jiān)督，提高訓(xùn)練效果。及時糾正患者在訓(xùn)練過程中與拄拐行動時的不標(biāo)準(zhǔn)動作，講解此類動作可能造成的不良效果。鼓勵患者提出訓(xùn)練過程中發(fā)生的問題并進行解答。對主動配合和規(guī)范進行訓(xùn)練的患者給予贊揚和鼓勵[5-6]。

1.2.2 術(shù)后常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和護理 嚴(yán)密監(jiān)測患者的各項生命體征。囑患者臥床休息，保持患肢適當(dāng)高于心臟水平。維持膝關(guān)節(jié)屈曲度為20°～30°。麻醉完全清醒后開展患肢跖趾關(guān)節(jié)以及趾間關(guān)節(jié)主動活動。常規(guī)予以石膏外固定6～8周，復(fù)查X線片顯示骨折線模糊時，配合康復(fù)醫(yī)師開始患肢部分負(fù)重，并行自我踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，之后逐漸過渡到完全負(fù)重訓(xùn)練，活動時間及強度以循序漸進為原則。遵醫(yī)囑進行用藥、飲食，以及出院指導(dǎo)等常規(guī)護理措施。

1.3觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)(1)術(shù)前及術(shù)后3個月、6個月時記錄2組患者踝關(guān)節(jié)活動度。采用美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會(AOFAS)踝與后足功能評分評價踝關(guān)節(jié)功能：包括疼痛(40分)、功能(50分)、對線(10分)三部分，總分100分。得分越高，踝關(guān)節(jié)功能越好。(2)術(shù)后及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1踝關(guān)節(jié)活動度和AOFAS評分2組患者術(shù)前的踝關(guān)節(jié)活動度和AOFAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個月、6個月時2組患者的踝關(guān)節(jié)活動度和AOFAS評分均優(yōu)于術(shù)前，其中觀察組患者踝關(guān)節(jié)的活動度和AOFAS評分優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者踝關(guān)節(jié)活動度和AOFAS評分

2.2并發(fā)癥觀察組術(shù)后及隨訪期間出現(xiàn)深靜脈血栓形成1例、關(guān)節(jié)僵硬1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%(2/40),對照組術(shù)后及隨訪期間出現(xiàn)深靜脈血栓形成3例、切口感染2例、關(guān)節(jié)僵硬2例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.25%(9/40)。2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.186，P=0.00)。

3 討論

陳強等[7]報道，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者若能早期下地活動，可促進消化道功能恢復(fù)，增加肌肉強度，防止肌肉萎縮，降低深靜脈血栓形成等并發(fā)癥風(fēng)險。吳國云等[8]也提出，將多元化康復(fù)鍛煉護理用于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者，對緩解患者術(shù)后疼痛、促進功能恢復(fù)，以及提高生活質(zhì)量有重要價值。鑒于踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者的個體差異，部分患者因受術(shù)后患肢腫脹、疼痛程度較重，踝關(guān)節(jié)活動受限，或?qū)πg(shù)后康復(fù)鍛煉缺乏客觀認(rèn)識等因素影響，無法或不愿及時開展早期踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增加而影響手術(shù)及術(shù)后康復(fù)效果[9]。

本研究對觀察組患者術(shù)后早期便開展康復(fù)訓(xùn)練和針對性護理，提高患者對手術(shù)及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知水平，緩解其焦慮、抑郁不良情緒，并進行多模式疼痛管理，使患者能積極配合開展康復(fù)訓(xùn)練，起到了促進血液循環(huán)、提高肌力、消除腫脹，以及維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用，有效地改善了踝關(guān)節(jié)背伸活動度和降低了下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的風(fēng)險[10]，促進了踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

本研究納入的樣本量偏少，結(jié)果可能會出現(xiàn)一定偏倚。今后仍需進一步增大樣本量和擴展研究方法，以期為臨床制定康復(fù)訓(xùn)練和針對性護理方案提供更為客觀的依據(jù)。

綜上所述，對踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者早期開展康復(fù)訓(xùn)練和針對性護理，有利于改善踝關(guān)節(jié)活動度和功能，并發(fā)癥風(fēng)險低，應(yīng)用效果肯定。