邵高峰

河南汝州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 汝州 467599

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HICH)是高血壓患者最嚴(yán)重的一種急危重癥，其致殘率和病死率均較高，嚴(yán)重危及患者的身心健康和生命安全；及時(shí)采取措施清除血腫，以解除血腫引發(fā)的占位效應(yīng)，對(duì)減輕腦水腫、避免繼發(fā)性腦損害，以及改善患者的預(yù)后至關(guān)重要[1]。目前，HICH的治療方法較多，但手術(shù)清除血腫仍是主要的治療手段，尤其是微創(chuàng)外科理念在神經(jīng)外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，軟通道穿刺血腫引流術(shù)已成為治療HICH的常用術(shù)式[2-3]。本研究通過(guò)對(duì)87例行手術(shù)治療的HICH患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討軟通道穿刺血腫引流術(shù)對(duì)HICH患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2021-02我院神經(jīng)外科手術(shù)治療的87例HICH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者的病史、臨床表現(xiàn)，以及頭顱CT或MRI檢查結(jié)果均符合《中國(guó)腦出血診治指南(2019)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征[4]。(2)患者均為首次發(fā)病，血腫量30～60 mL，出血時(shí)間≤72 h。(3)臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)生命體征不穩(wěn)定，或出現(xiàn)腦疝和腦干功能衰竭者。(2)合并血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)，或重要臟器功能不全者。(3)非高血壓所導(dǎo)致的腦出血患者。按手術(shù)方法分為軟通道穿刺血腫引流術(shù)組(軟通道組，45例)和小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)組(小骨窗組，42例)。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法[5-6]軟通道組行軟通道穿刺血腫引流術(shù)：根據(jù)頭顱CT檢查結(jié)果定位血腫的最大斷層面作為穿刺點(diǎn)，并測(cè)量穿刺點(diǎn)至血腫中心的距離。常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因注射液對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。以穿刺點(diǎn)為中心作一1cm切口，依次切開(kāi)頭皮、帽狀腱膜。顱錐錐顱，穿刺針小心穿刺硬腦膜，在導(dǎo)針引導(dǎo)下經(jīng)穿刺通道放置12F硅膠腦室引流管抽吸血腫(首次抽吸血腫量的30%～50%)后妥善固定引流管，逐層縫合切口。經(jīng)引流管用生理鹽水沖洗血腫腔至引流液變清為止。將尿激酶3萬(wàn)～5萬(wàn)單位溶入5 mL生理鹽水內(nèi)注入血腫腔，外接防逆流裝置，夾閉2 h開(kāi)放，3～4 次/d。術(shù)后待顱腦CT 復(fù)查提示血腫基本清除(≥90%)之后，拔除引流管。小骨窗組實(shí)施顯微鏡小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)：氣管插管全麻，患者仰臥或側(cè)臥，常規(guī)消毒、鋪巾。根據(jù)頭顱CT檢查結(jié)果于血腫最近位置作弧形或直切口，切開(kāi)頭皮和顳肌，放置乳突撐開(kāi)器暴露顱骨。鉆孔后并將骨窗擴(kuò)大至3.0 cm。剪開(kāi)硬腦膜，避開(kāi)主要功能區(qū)和血管，顯微鏡下盡可能徹底清除血腫。放置引流管引流血腫腔內(nèi)殘留的血液，復(fù)位骨板，縫合頭皮和顳肌。術(shù)后復(fù)查顱腦CT明確血腫已完全清除后拔掉引流管。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)[7-8](1)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h血腫清除率、術(shù)后并發(fā)癥(再出血、肺感染、應(yīng)激潰瘍)、住院時(shí)間。血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量)/術(shù)前血腫量×100%。(2)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)估患者的神經(jīng)功能：包括視野、感覺(jué)、構(gòu)音障礙、面癱等11個(gè)維度，總分值42分。分值越高，表示神經(jīng)功能缺失越嚴(yán)重。采用日常生活質(zhì)量Barthel指數(shù)評(píng)分(ADL)評(píng)估患者的生活質(zhì)量：滿(mǎn)分為100分。分值越高則表示生活質(zhì)量越好。采用Rankin量表評(píng)估患者的功能受限程度和恢復(fù)情況：含臨床癥狀、肢體功能、自理能力，分別計(jì)0～5分。分值越高表明患者功能受限越嚴(yán)重，恢復(fù)情況越差。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)軟通道組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于小骨窗組，血腫清除率高于小骨窗組，并發(fā)癥發(fā)生率低于小骨窗組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2NIHSS、ADL、Rankin評(píng)分術(shù)前2組患者的NIHSS、ADL、Rankin評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，2組患者的NIHSS、ADL、Rankin評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，其中軟通道組患者的改善效果優(yōu)于小骨窗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后NIHSS、ADL、Rankin評(píng)分比較分)

3 討論

AHCH是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病之一，主要致病原因?yàn)轱B內(nèi)小動(dòng)脈管壁在高血壓長(zhǎng)期的沖擊下形成粥樣硬化斑塊、發(fā)生纖維樣或玻璃樣變導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜損傷和血管壁薄弱；當(dāng)患者因疲勞、情緒過(guò)度激動(dòng)等原因致使血壓突然升高時(shí)，可引發(fā)薄弱的血管壁破裂而發(fā)生腦出血[9]。腦出血約于20 min后開(kāi)始形成血腫，血液內(nèi)大量蛋白進(jìn)入到腦組織中可引起腦水腫。出血后6 h 可形成缺血性半暗區(qū)而加重神經(jīng)功能損害。對(duì)出血量較少的患者采取藥物等非手術(shù)治療可獲得良好效果，但對(duì)出血量>30 mL的AHCH患者通常需要手術(shù)治療，以迅速引流血腫、消除血腫空間占用效應(yīng)、降低顱內(nèi)壓、修復(fù)受損的神經(jīng)元，以及預(yù)防繼發(fā)性損害并促進(jìn)患者康復(fù)[10]。臨床有多種清除血腫的術(shù)式，近年來(lái)隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展、影像學(xué)診斷水平的提升，以及醫(yī)療器械的更新?lián)Q代，軟通道穿刺血腫引流術(shù)和顯微鏡小骨窗血腫清除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)以創(chuàng)傷小、血腫清除率高等優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于AHCH患者的治療[11-12]。

為探討軟通道穿刺血腫引流術(shù)和顯微鏡小骨窗血腫清除術(shù)治療AHCH的效果，我們收集了近年來(lái)于我院行手術(shù)治療的87例AHCH患者的臨床資料。通過(guò)回顧性分組對(duì)照分析，結(jié)果顯示：軟通道組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于小骨窗組，血腫清除率高于小骨窗組，并發(fā)癥發(fā)生率低于小骨窗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，2組患者的NIHSS、ADL、Rankin評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，但軟通道組患者的改善效果優(yōu)于小骨窗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與有關(guān)研究的結(jié)果基本一致[2，13]。分析其原因在于：(1)與傳統(tǒng)大骨瓣血腫清除術(shù)比較，雖然小骨窗血腫清除術(shù)在徹底清除血腫、充分止血的基礎(chǔ)上，在很大程度上減小了手術(shù)創(chuàng)傷，而且無(wú)須再次手術(shù)修補(bǔ)顱骨，并有效規(guī)避了術(shù)后腦軟化、腦膨出等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；但由于需在全身麻醉下通過(guò)小骨窗施術(shù)，而且術(shù)中需牽拉血腫周?chē)５哪X組織，故仍可引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥而影響患者術(shù)后的康復(fù)效果。(2)軟通道穿刺血腫引流術(shù)在準(zhǔn)確定位血腫和不需作顱骨骨窗的基礎(chǔ)上，局麻下在導(dǎo)針引導(dǎo)下經(jīng)穿刺通道將12F硅膠腦室引流管置入血腫腔中心，同期完成血腫抽吸及置管引流。不但簡(jiǎn)化了手術(shù)操作步驟，無(wú)須牽拉血腫周?chē)５哪X組織，最大限度避免了對(duì)腦組織的損害；而且在顱腔基本密閉的環(huán)境中實(shí)施手術(shù)，有效減少了顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。加之應(yīng)用尿激酶的高效溶栓作用，可快速有效地促進(jìn)血腫液化、引流，有利于徹底清除血腫和顯著減輕腦組織水腫。

在臨床實(shí)踐中我們也體會(huì)到，由于軟通道穿刺血腫引流術(shù)在非直視下施術(shù)，很難在術(shù)中徹底清除血腫，又無(wú)法進(jìn)行直接止血，因此需嚴(yán)格掌握其指征：(1)對(duì)于發(fā)病時(shí)間≤72 h，出血量30～60 mL，且為首次出血和病情穩(wěn)定的患者；或血腫量雖<30 mL，但已并發(fā)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，或并存多系統(tǒng)內(nèi)科疾病的高齡患者，均宜行軟通道穿刺血腫引流術(shù)。(2)對(duì)于出血量>60 mL、形態(tài)不規(guī)則的深部血腫，或已出現(xiàn)腦疝的患者，應(yīng)采用小骨窗血腫清除術(shù)等其他術(shù)式，以保證手術(shù)治療效果和安全性。

由于本研究為小樣本量回顧性分析，隨訪時(shí)間較短，尚需進(jìn)行更大樣本量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，以及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以進(jìn)一步論證軟通道穿刺血腫引流術(shù)的有效性和安全性。綜上所述，與顯微鏡小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)比較，軟通道穿刺血腫引流術(shù)治療HICH患者，能顯著縮短手術(shù)時(shí)間和患者的住院時(shí)間，有助于提升血腫清除率、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以及改善患者的神經(jīng)功能、日常生活質(zhì)量和恢復(fù)效果。