韓東

河南焦作市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 焦作 454100

腦膜瘤是常見(jiàn)的顱內(nèi)腦外腫瘤，大腦凸面腦膜瘤占腦膜瘤的19%～21%[1-2]。完全切除腫瘤是治療大腦凸面腦膜瘤的主要手段，而“以最小創(chuàng)傷獲取最大療效”一直是神經(jīng)外科手術(shù)所追求的目標(biāo)[3]。鎖孔顯微手術(shù)采用2～3 cm的小骨窗實(shí)施手術(shù)，可充分降低顱內(nèi)壓、減輕腦組織牽拉受損和手術(shù)創(chuàng)傷[4]。額外側(cè)前顱底入路和眉弓眶上入路是兩種常用的手術(shù)入路，但何種入路更具優(yōu)勢(shì)尚無(wú)明確定論?；诖耍狙芯繑M通過(guò)病例對(duì)照分析，以探討經(jīng)額外側(cè)前顱底入路顯微手術(shù)對(duì)患者術(shù)后康復(fù)及認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2021-04我院收治的大腦凸面腦膜瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)CT、腦血管造影、MRI檢查確診。(2)腫瘤部位均為額部。(3)無(wú)焦慮癥等精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在凝血功能、免疫系統(tǒng)功能異常，以及認(rèn)知功能障礙。(2)合并糖尿病、高血壓。(3)妊娠與哺乳期患者。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的大腦凸面腦膜瘤患者94例。根據(jù)手術(shù)入路方案分為額外側(cè)前顱底入路組(觀察組)和眉弓眶上入路組(對(duì)照組)，各47例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法觀察組行經(jīng)額外側(cè)前顱底入路顯微手術(shù)：于距耳根3～9 cm處切開皮膚及帽狀腱膜。顯微鏡下顯露額骨外側(cè)，在顴突后方鉆磨一小孔，骨瓣前方靠近前顱底。將硬膜切開，放出腦脊液。切除腫瘤，復(fù)位骨瓣，耳腦膠固定，縫合硬膜、腱膜及皮膚。對(duì)照組行經(jīng)眉弓眶上入路顯微手術(shù)：眉內(nèi)切口，依次切開皮膚、皮下筋膜，暴露眼輪匝肌。切開額顳筋膜、部分顳肌，暴露額骨顴突。切口內(nèi)側(cè)額骨鉆孔暴露額底外側(cè)，打開額竇，依次雙氧水、碘伏沖洗后骨臘封填。顯微鏡下抬起額葉眶回，打開腦底池，切除腫瘤，復(fù)位骨瓣，耳腦膠固定?？p合硬膜、腱膜及皮膚。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)指標(biāo)。(2)并發(fā)癥。(3)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月以腫瘤認(rèn)知功能量表(FACT-Cog)、簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)評(píng)分評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能：FACT-Cog計(jì)分1～10分。分值越高，認(rèn)知功能越好。MMSE滿分30分，分值越高表示認(rèn)知功能越好。(4)術(shù)前、術(shù)后第3 天、術(shù)后3個(gè)月采集患者空腹靜脈血3 mL，離心，取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、S100β、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者的并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3FACT-Cog、MMSE評(píng)分術(shù)前2組患者的FACT-Cog、MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，2組患者的FACT-Cog、MMSE評(píng)分均高于術(shù)前，其中觀察組的FACT-Cog、MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者手術(shù)前后的FACT-Cog、MMSE評(píng)分比較分)

2.4血清NSE、GFAP、S100β水平術(shù)前2組患者的血清NSE、GFAP、S100β水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3天2組患者的血清NSE、GFAP、S100β水平均高于術(shù)前，但觀察組患者低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，2組患者的血清NSE、GFAP、S100β水平均低于術(shù)前，且觀察組的患者低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者手術(shù)前后的血清NSE、GFAP、S100β水平比較

3 討論

腦膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜，常發(fā)生于大腦凸面，大多為單發(fā)的良性腫瘤。除偶然發(fā)現(xiàn)的高齡無(wú)癥狀的小腦膜瘤患者可定期行MRI隨訪外，完全切除腫瘤后大部分患者可獲治愈[5-6]。隨著顯微外科、微侵襲外科的發(fā)展，經(jīng)眉弓眶上入路和經(jīng)額外側(cè)前顱底入路實(shí)施鎖孔顯微下小骨窗手術(shù)，因具有創(chuàng)傷小、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于顯微鏡下腦膜瘤切除術(shù)。

經(jīng)眉弓眶上入路的主要優(yōu)勢(shì)為：(1)可直達(dá)手術(shù)部位，對(duì)腦組織牽拉小，可最大限度減輕副損傷。(2)無(wú)須牽拉顳葉充分游離外側(cè)裂，通過(guò)不斷調(diào)整顯微鏡，即可在良好視野下實(shí)施手術(shù)。其主要不足為：(1)對(duì)第Ⅲ間隙暴露有限，無(wú)法將向側(cè)方發(fā)展的腫瘤完全切除而影響治療效果[7]。(3)與經(jīng)額外側(cè)前顱底入路比較，由于骨窗較小，手術(shù)視野角度狹窄，對(duì)側(cè)裂內(nèi)鞍旁、鞍后的腫瘤暴露不理想，易引起面神經(jīng)顳支前支、眶上神經(jīng)損傷[8-9]。經(jīng)額外側(cè)前顱底入路的優(yōu)勢(shì)為：(1)是介于眉弓眶上入路與翼點(diǎn)入路間的入路方式，以額骨顴突為中心，可根據(jù)病變特點(diǎn)向蝶骨嵴或眶上偏移，提供足夠的額下外側(cè)空間，無(wú)須大幅度牽拉額葉，手術(shù)操作方便。(2)可充分暴露頸動(dòng)脈池外側(cè)面、雙側(cè)視神經(jīng)、視交叉池等，更易行前循環(huán)動(dòng)脈瘤夾閉，利于徹底切除腫瘤。(3)主要經(jīng)前顱底偏外側(cè)路徑入路，既可減輕額葉牽拉幅度，降低嗅神經(jīng)受損風(fēng)險(xiǎn)；又可避免眶頂骨質(zhì)磨除及額竇開放，減少腦脊液外漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間，以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月的FACT-Cog評(píng)分、MMSE評(píng)分高于對(duì)照組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明經(jīng)額外側(cè)前顱底入路顯微手術(shù)應(yīng)用于大腦凸面腦膜瘤切除的良好效果及可行性。

多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)，NSE、GFAP、S100β是反映腦損傷的特異、敏感標(biāo)志物，且與認(rèn)識(shí)功能相關(guān)[10-11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第3 天2組患者的血清NSE、GFAP、S100β水平均較術(shù)前升高，但觀察組的水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示經(jīng)額外側(cè)前顱底入路顯微手術(shù)的創(chuàng)傷小，因此對(duì)NSE、GFAP、S100β的影響較小。此外，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，2組患者的血清NSE、GFAP、S100β水平低于術(shù)前，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示經(jīng)額外側(cè)前顱底入路顯微手術(shù)的創(chuàng)傷更小，有利于腦膜瘤完全切除和降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此可改善患者的認(rèn)知功能。

綜上所述，經(jīng)額外側(cè)前顱底入路顯微手術(shù)應(yīng)用于大腦凸面腦膜瘤患者，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，并有利于改善患者的認(rèn)知功能。