李長建 焦玉濤

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院泌尿外科 新鄉(xiāng) 453003

前列腺癌位居男性惡性腫瘤中第二位，且發(fā)病率呈明顯上升趨勢[1]。根治性前列腺切除術(shù)是治療局限性前列腺癌的最有效手段之一，經(jīng)腹膜外腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)(extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy，ELRP)具有早期控尿效果好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于臨床[2]。但傳統(tǒng)四孔法ELRP需放置4個套管，增加出血、內(nèi)臟損傷風(fēng)險[3]。三孔法ELRP是在四孔法基礎(chǔ)上的改良術(shù)式，可縮短手術(shù)時長，減少術(shù)中出血[4]。目前，關(guān)于兩種術(shù)式的對比研究多關(guān)注圍術(shù)期癥狀改變，對實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變的研究較少。本研究選取我院局限性前列腺癌患者93例，進(jìn)一步探究三孔法ELRP治療效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料抽取我院2018-01—2019-06收治的93例局限性前列腺癌患者作為本次觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均經(jīng)穿刺病理、血清標(biāo)志物、CT或MRI診斷為局限性前列腺癌，術(shù)后經(jīng)組織病理檢查證實(shí)；(2)無其他部位轉(zhuǎn)移；(3)無嚴(yán)重血液凝固性疾病；(4)臨床分期T1～T3b期；(5)治療前患者并未接受過任何形式的局限性前列腺癌治愈性治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并免疫系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)疾??；(2)嚴(yán)重出血傾向；(3)外周組織器官浸潤；(4)骨轉(zhuǎn)移及外周組織器官浸潤、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；(5)伴有其他惡性腫瘤；(6)嚴(yán)重器官功能損傷者；(7)合并嚴(yán)重感染性疾病者；(8)有手術(shù)與麻醉禁忌證者；(9)治療依從性差者。根據(jù)不同手術(shù)方法分為2組，其中采用三孔法ELRP治療的49例為觀察組，采用四孔法ELRP治療的44例為對照組。2組基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。見表1。

表1 2組患者的基線比較

1.2方法觀察組：氣管插管全麻，患者取仰臥足高頭低位。取臍下3 cm縱切口，將氣囊置入鈍性分離后的腹直肌后方以擴(kuò)張膀胱前腹膜外間隙。置入10 mm Trocar放置腹腔鏡，建立氣腹，維持壓力14 mmHg。于左、右腹直肌外側(cè)緣下做4 cm切口，分別置入5 mm、10 mm Trocar。分離恥骨后間隙，超聲刀打開盆底筋膜，切斷恥骨前列腺韌帶，暴露前列腺尖部，2-0倒刺線“8”字縫扎背深靜脈叢。牽拉導(dǎo)尿管，辨清膀胱頸，超聲刀結(jié)合雙極電凝從兩側(cè)向下做鈍銳性分離，顯露并離斷膀胱頸。由膀胱頸左下側(cè)垂直向下分離，顯露雙側(cè)輸精管及精囊，切斷輸精管，提拉精囊，切開狄氏筋膜，分離脂肪組織直至前列腺尖部。Hem-olok夾夾閉、離斷雙側(cè)前列腺側(cè)韌帶。超聲刀沿雙側(cè)前列腺包膜尖部與陰莖背深靜脈復(fù)合體間分離，游離尿道，將前列腺尖部尿道剪斷，完整切除前列腺。2-0倒刺線連續(xù)縫合吻合膀胱及尿道，置入F22三腔導(dǎo)尿管。由臍下切口取出標(biāo)本，縫合各切口，術(shù)畢。對照組：在觀察組基礎(chǔ)上于右髂前上棘內(nèi)側(cè)4 cm處增加一5 mm Trocar，作為助手輔助操作孔，其余標(biāo)志步驟同觀察組。

1.3觀察指標(biāo)(1)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后第1 天、第3 天取靜脈血3 mL，離心，取血清。以化學(xué)發(fā)光免疫法檢測腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)、血糖(Glu)水平；以化學(xué)發(fā)光法測定血清胰島素樣生長因子1(IGF-1)、游離前列腺特異性抗原(fPSA)水平。(2)手術(shù)時間等圍術(shù)期指標(biāo)。(3)術(shù)后12個月尿失禁發(fā)生率(控尿定義為不使用尿墊，偶爾少許漏尿或不漏尿，反之定義為尿失禁)和生化復(fù)發(fā)率(復(fù)發(fā)定義為連續(xù)2次血清PSA>0.2 μg/L)。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后Gleason評分、尿管留置時間、住院時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)術(shù)后第1天、術(shù)后第3天時2組患者的血清E、NE、Cor、Glu水平均高于術(shù)前，但觀察組的水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

2.3fPSA、IGF-1術(shù)后第1天、第3天時2組患者的血清fPSA、IGF-1水平均低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組手術(shù)前后的血清fPSA、IGF-1水平比較

2.4尿失禁發(fā)生率、生化復(fù)發(fā)率2組術(shù)后12個月尿失禁發(fā)生率、生化復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 術(shù)后尿失禁發(fā)生率、生化復(fù)發(fā)率[n(%)]

3 討論

根治性前列腺切除術(shù)是治療局限性前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。ELRP經(jīng)Retzius間隙至恥骨后實(shí)施操作，未進(jìn)入腹腔，減少了對乙狀結(jié)腸、直腸等潛在的損傷風(fēng)險和對膀胱的分離，故早期控尿功能好，圍術(shù)期并發(fā)癥少。傳統(tǒng)四孔法ELRP術(shù)中需放置4個套管，術(shù)中出血多，并增加切口疝、內(nèi)臟損傷的風(fēng)險。張騫等[5]在傳統(tǒng)四孔法ELRP的基礎(chǔ)上，取消右側(cè)髂前上棘套管，歸納為三孔六步法，取得了良好療效。多項(xiàng)研究證實(shí)，與傳統(tǒng)四孔法比較，三孔法ELRP可在不影響療效的基礎(chǔ)上減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間[6-7]。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組的手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，2組術(shù)后Gleason評分、尿管留置時間、住院時間，以及術(shù)后12個月尿失禁發(fā)生率和生化復(fù)發(fā)率等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示三孔法、四孔法ELRP治療局限性前列腺癌患者效果相當(dāng)，但三孔法均有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少等優(yōu)勢。分析其原因在于：(1)手術(shù)切口少，可縮短手術(shù)操作時間，并減少穿刺所致的出血及內(nèi)臟損傷概率。(2)術(shù)者1人操作即可完成手術(shù)，避免了術(shù)中助手與助手、術(shù)者與助手配合不佳而引起器械撞擊，可有效減少手術(shù)用時及損傷內(nèi)臟和出血風(fēng)險，微創(chuàng)優(yōu)勢更加明顯，故術(shù)后患者的血清E、NE、Cor、Glu水平均低于對照組。(3)IGF-1由前列腺間質(zhì)細(xì)胞分泌，且前列腺癌細(xì)胞也可分泌IGF-1。研究發(fā)現(xiàn)，前列腺癌患者血清IGF-1顯著高表達(dá)，且與不良預(yù)后呈正相關(guān)[8]。PSA為常見的前列腺癌診斷指標(biāo)，前列腺上皮受損時，PSA進(jìn)入血液，導(dǎo)致fPSA水平增高[9-10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1 天、第3 天時，2組患者的血清fPSA、IGF-1水平均低于術(shù)前，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明三孔法、四孔法ELRP治療局限性前列腺癌患者，均可有效降低血清fPSA、IGF-1水平，效果相當(dāng)。

施術(shù)時需注意：(1)三孔法ELRP僅適用于不需淋巴清掃的局限性前列腺癌的患者，因?yàn)楦鼓ね馐中g(shù)不利于淋巴清掃。(2)術(shù)中規(guī)范操作，避免損傷背深靜脈導(dǎo)致出血；切開盆底肌的位置應(yīng)盡量遠(yuǎn)離前列腺；需完整切除前列腺，以有效保護(hù)尿控功能；分離前列腺后壁時應(yīng)緊貼前列腺，以防止損傷直腸。