肖書娜 夏治 程穎 李勇 石步云 湯文 朱松柏 秦晨光 許慧 黃成姣

湖北省婦幼保健院兒童重癥醫(yī)學(xué)科，武漢 430000

溶血尿毒綜合征(hemolytic uremic syndrome，HUS)是由多種病因引起血管內(nèi)溶血的微血管病，屬于血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy，TMA)的一種，臨床以微血管性溶血性貧血(microangiopathic hemolytic anemia，MAHA)、血小板減少和急性腎衰竭為主要表現(xiàn)[1]。臨床可分為兩種類型即感染相關(guān)的 HUS(又稱典型HUS)和非典型HUS(atypical HUS,aHUS)，后者指家族性或特發(fā)性補(bǔ)體替代途徑調(diào)節(jié)異常所致HUS。據(jù)估計，每年每百萬成年人中有2人和每百萬兒童中有330人發(fā)展為HUS[2]。aHUS更罕見，發(fā)病率為五十萬分之一。不同分型，臨床預(yù)后不同。典型HUS病死率低于5%，但20%～30%可伴有不同程度腎功能不全。aHUS預(yù)后較差，超過50%的患者會進(jìn)展至終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)，死亡率高達(dá)25%[3]。本文對我院4例HUS患兒進(jìn)行分析總結(jié)，為臨床診療提供參考。

病例資料

一、一般資料

病例納入2017年5月至2020年4月4例溶血尿毒綜合征患兒，均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡7個月～10歲，年齡范圍(4.4±4.8)歲，均為男性，1例典型HUS，3例aHUS，其中一例aHUS患兒(例4)其母因妊娠誘發(fā)HUS，進(jìn)展為尿毒癥，持續(xù)透析治療，余3例均無家族史。(表1)

表1 患兒一般情況、主要癥狀及輔助檢查

二、臨床特殊表現(xiàn)

本組4例患兒，前驅(qū)癥狀包括發(fā)熱(3例)、咳嗽(2例)、嘔吐(2例)合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(譫妄、抽搐)1例，3例患兒合并高血壓。所有患兒均出現(xiàn)黃疸、貧血、深茶色尿，輔助檢查提示血小板降低及腎功能損害，存在HUS三聯(lián)征。尿常規(guī)：尿隱血(+++)，尿蛋白(++～+++)，C3均降低，3例C4降低。血尿素氮峰值為15～34(24.2±7.0)mmol/L，血肌酐峰值為104～432(236.4±131.7)μmol/L(圖1)，血小板最低值為19～37(27.2±6.6)×109/L(圖2)，乳酸脫氫酶最高值為1561～2258(1 880.6±339.7)U/L。4例患兒血涂片均可見破碎紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，Coombs試驗(yàn)陰性，所有患兒腎臟超聲示雙腎體積增大、回聲增強(qiáng)，例1患兒大便O157陽性，余3例患兒大便培養(yǎng)，O157均為陰性。血氨基酸串聯(lián)質(zhì)譜、尿有機(jī)酸結(jié)果正常。自身免疫性抗體篩查(抗核抗體、抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體等)均為陰性。2例患兒入院后出現(xiàn)少尿，液體超載；2例患兒尿量尚正常，其中1例患兒出院10個月后患兒再次入院。4例患兒家屬均拒絕行腎臟穿刺活檢術(shù)。

圖1 各病例血肌酐變化

圖2 各病例血小板變化

三、治療及轉(zhuǎn)歸

4例患兒診斷明確后立即啟動血漿轉(zhuǎn)換(plasma ex change,PE)治療，其中3例因少尿、肺水腫進(jìn)行連續(xù)性血液透析濾過/血液透析治療。所有患兒均予以低分子肝素(75～100 U·kg-1·次-1，Q12h)，尿激酶(4000～1萬U/次，Q8h)，甲潑尼龍(12～20 mg·kg-1·d-1)，輸注洗滌紅細(xì)胞，輸注血小板、血漿、冷沉淀、降壓等治療。3例患兒機(jī)械通氣。

2例患兒好轉(zhuǎn)，1例復(fù)發(fā)，1例患兒死亡。例4 患兒入院后予PE治療5次(600 mL/次)，因反復(fù)出現(xiàn)肺水腫、肺出血，采取間斷機(jī)械通氣17 d，連續(xù)性腎臟替代治療340.16 h(每周1～3次不等)，血尿素氮、血肌酐均未恢復(fù)(出院時血尿素氮 11.1 mmol/L，血肌酐78 μmol/L)，治療68 d放棄治療、拔除氣管插管2 h后死亡?；純夯?yàn)門HBD突變，c-151G>T，雜合突變。(表2)

表2 患兒治療及轉(zhuǎn)歸

討 論

溶血尿毒綜合征是小兒急性腎衰竭常見原因之一，典型病例常有前驅(qū)胃腸道癥狀。非典型病例部分有家族史，且易復(fù)發(fā)，病死率高。近年來，采用血漿置換和透析等綜合療法，病死率明顯下降。感染、藥物、結(jié)締組織病、器官移植、妊娠、代謝異常等因素可誘發(fā)溶血尿毒綜合征，典型HUS主要指腹瀉相關(guān)HUS(Shiga toxin-producing Escherichia coli，STEC-HUS)，由產(chǎn)生志賀毒素的腸出血性大腸桿菌(E.coli，EHEC)感染引起細(xì)菌性腸炎，其中O157：H7為主要致病原。

例1患兒腸道感染癥狀起病，入院時腎功能正常，3 d后出現(xiàn)少尿、溶血性貧血、血小板減少、急性腎損傷，大便O157為陽性，診斷為STEC-HUS，患兒全外顯子基因檢測示THBD雜合突變，c.446G>T，為錯義突變，生物學(xué)意義為三級，致病性不確定，且基于患兒臨床特征，起病急驟、腹瀉、血便，經(jīng)治療，血涂片第18天未見破碎紅細(xì)胞，復(fù)查C3恢復(fù)正常，隨訪3年患兒身體狀況良好，支持STEC-HUS診斷。另3例患兒病初發(fā)熱或咳嗽，亦為感染起病，但無明顯腹痛、便血，例2患兒起病時有皮膚紫癜，住院期間反復(fù)鼻出血。3例患兒均具備HUS三聯(lián)征，腎臟為主要受累器官，乳酸脫氫酶顯著升高，C3均不同程度下降，血涂片可見破碎紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，尿隱血陽性，Coombs試驗(yàn)均為陰性，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查排除惡性血液病等，無服用特殊藥物史，診斷為aHUS。同典型HUS一樣，以血小板減少、微血管溶血性貧血、腎衰竭為主要表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)還包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、心力衰竭、呼吸系統(tǒng)疾病、小腸結(jié)腸炎、高血壓和其他導(dǎo)致多器官多系統(tǒng)功能障礙的狀況。本組3例aHUS中，例2未行相關(guān)補(bǔ)體因子檢測，但例2起病無腹瀉，臨床進(jìn)展緩慢；例4有家族遺傳史，且血液凈化治療效果欠佳，均診斷為aHUS。

aHUS較HUS病情進(jìn)展迅速、更易導(dǎo)致多臟器損害且有復(fù)發(fā)可能，例3合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(譫妄、抽搐)，TMA神經(jīng)系統(tǒng)異常是由于腦微循環(huán)血小板血栓形成，最常見意識模糊和精神異常，且呈一過性、反復(fù)性或多樣性與多變性的特征，頭顱CT或MRI檢查多無異常發(fā)現(xiàn)。該患兒行PE及使用免疫抑制劑有效。但復(fù)發(fā)后癥狀較初次加重，且累及心、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等臟器損傷。復(fù)發(fā)性TMA比初發(fā)TMA起病更突然，臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重，全身受累率更高[4]。例4患兒行PE 6次，血肌酐、血尿素氮持續(xù)高于正常，第30天開始連續(xù)性腎臟替代治療/血液透析治療 1～3次/周，腎功能未逆轉(zhuǎn)，且合并心、肺、胃腸道、凝血功能等多臟器功能損害，需持續(xù)透析治療，PE治療未能控制病情。

aHUS既可以散發(fā)，也可以呈家族聚集性，大約20%病例具有家族遺傳背景，與補(bǔ)體基因的特定突變有關(guān)。截至2015年，全球共報道了7個補(bǔ)體成分和補(bǔ)體調(diào)節(jié)基因的先天性遺傳異常，即H因子(complement factor H，CFH)、I因子(complement factor I，CFI)、膜輔助蛋白(membrane cofactor protein，CD46/MCP)、C3(component 3)、B因子(complement factor B，CFB)、補(bǔ)體因子H相關(guān)蛋白(complement factor H related protein,CFHR)、血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin，THBD)和二酰甘油激酶(diacylglycerol kinase ε，DGKE)，另外纖溶酶原(plasminogen，PLG)基因突變和INF2(inverted formin 2)也與aHUS發(fā)病有關(guān)。編碼補(bǔ)體調(diào)節(jié)相關(guān)蛋白基因突變導(dǎo)致補(bǔ)體旁路途徑過度激活，增加aHUS易感性。THBD是一種內(nèi)皮糖蛋白，存在于全身所有血管中。在目前報道的aHUS患者中，5%存在THBD編碼基因突變，在幼兒中比例更高，提示發(fā)病較早。

本組4例患兒，例1患兒全外顯子基因檢測示存在THBD雜合突變，c.446G>T，為錯義突變，生物學(xué)意義為三級，致病性不確定，且基于患兒臨床特征，起病急驟、腹瀉、血便。經(jīng)治療，隨訪3年患兒身體狀況良好，支持STEC-HUS診斷。例3患兒血清學(xué)檢測CFHR顯著升高，基因檢測示CFHR1雜合缺失，文獻(xiàn)報道：意大利154例aHUS患者中，7例(4.5%)存在CFHR基因雜合重排[5]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)CFHR1缺乏更能誘導(dǎo)產(chǎn)生H因子自身抗體，但其機(jī)制尚未明確，該患兒H因子抗體(CFHR)顯著升高，同時存在CFHR1雜合缺失，與文獻(xiàn)報道一致。例4患兒遺傳了其母的THBD雜合突變，反復(fù)PE、連續(xù)性腎臟替代治療/血液透析治療68 d，腎功能未恢復(fù)，最終放棄治療死亡。其母基因分析為THBD相關(guān)aHUS，診斷為妊娠相關(guān)aHUS(THBD突變)，目前腎功能衰竭，尿毒癥期，透析治療。患兒變異染色體為雜合突變，來源于母親，符合疾病顯性遺傳模式，位置為chr20.23030292，c.-151G>T，致病性為不確定。目前報道的早發(fā)、遺傳相關(guān)aHUS預(yù)后較差。體外研究發(fā)現(xiàn)，THBD與CFH和C3b結(jié)合，通過加速CFI介導(dǎo)的失活來負(fù)調(diào)控補(bǔ)體C3b，C3b在輔助因子存在下，從而減弱替代補(bǔ)體級聯(lián)的激活[6]。THBD是補(bǔ)體系統(tǒng)的負(fù)調(diào)節(jié)劑，THBD的突變可能有助于aHUS的進(jìn)展。我們對THBD進(jìn)行體外活性測定，-151G為啟動子位點(diǎn)，-151G>T，-151G>A，-151G>C轉(zhuǎn)錄水平不會影響基因表達(dá)，但蛋白質(zhì)空間結(jié)構(gòu)異?？赡軐?dǎo)致蛋白功能異常。因此，需進(jìn)一步驗(yàn)證此突變位點(diǎn)與aHUS致病性的相關(guān)性。文獻(xiàn)報道：超過60% aHUS與C3、C4、CFH、CFI、MCP、抗CFH抗體(CFHR)以及CFH、CFI、MCP、CFB和C3突變有關(guān)，多為雜合突變且存在不完全外顯特點(diǎn)，基因篩查是直接、有效地排查手段。那些具有家族性aHUS病史的孕婦，建議產(chǎn)前行全外顯子基因篩查，實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育。

HUS為危及患兒生命的危重癥，一旦患兒出現(xiàn)TMA癥狀時，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)開始如下經(jīng)驗(yàn)性治療，主要包括控制體液和電解質(zhì)、控制血壓、抗凝、抗感染、糾正貧血以及支持治療急性腎損傷。洗滌紅細(xì)胞、血小板輸注非HUS常規(guī)治療，本組4例患兒行血液凈化治療前，血小板絕對值均低于20×109/L，且2例合并活動性出血(例2皮膚紫癜、淤血，例4肺出血、消化道出血)，予以輸注血小板治療。4例患兒中3例予以輸注洗滌紅細(xì)胞，因其重度貧血及低氧，予以輸注洗滌紅細(xì)胞，提高血紅蛋白攜氧能力。治療同時，篩查ADAMTS 13排除TTP，篩查補(bǔ)體相關(guān)調(diào)節(jié)蛋白，一旦確診aHUS，應(yīng)在24 h 內(nèi)開始PE治療[7]。PE可去除自身抗體和過度活化的補(bǔ)體成分(異常的補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白和抗CFH抗體)，同時補(bǔ)充正常補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白。本組3例aHUS患兒中，例1、例2、例3患兒PE治療效果顯著(見圖3、圖4，血液凈化前、后生化指標(biāo)對比)，例3患兒CFHR升高，行血漿置換可去除血液循環(huán)中升高的CFHR，補(bǔ)充正常人的H因子、I因子，減輕補(bǔ)體旁路途徑過度活化。例4患兒PE治療效果欠佳，低齡為其中一個因素，另外推測患兒為THBD基因突變，血漿中無升高的CFHR抗體，僅能置換出過度活化的補(bǔ)體成分。Loirat等[8]總結(jié)了THBD相關(guān)aHUS經(jīng)PE治療的緩解率為60%，40%死亡或進(jìn)入ESRD，且家族性aHUS患者預(yù)后差，ESRD或病死率為50%～80%。本例患兒腎功能不全持續(xù)進(jìn)展，少尿，透析依賴，最終因放棄治療死亡。因此，嬰兒是aHUS患者的一個特殊亞群，疾病進(jìn)展迅速，死亡率高，在PE治療病情緩解不明顯時，應(yīng)盡早尋找其他可行有效的治療方法。

根據(jù)2009年的歐洲兒科研究小組的指導(dǎo)方針[9]提出aHUS的一線治療為依庫珠單抗(eculizumab)?；颊吲R床診斷為aHUS后，應(yīng)考慮使用依庫珠單抗治療[10]。依庫珠單抗是一種針對C5的高親和力單克隆抗體，可阻斷C5的裂解，阻斷膜攻擊復(fù)合物MAC的形成，對遺傳性和獲得性aHUS 患兒均有效，特別適用于PE無效或PE依賴的預(yù)后較差的aHUS患兒[11]。有研究表明，對于不同原因?qū)е耡HUS，伴或不伴基因突變或自身抗體，依庫珠單抗可通過C5阻斷末端補(bǔ)體激活以改善補(bǔ)體過度活化，患者均可獲益[12]。2011年依庫珠單抗已在美國和歐盟地區(qū)批準(zhǔn)用于aHUS 的治療[13]。但因其費(fèi)用昂貴使用受到限制，中國大陸地區(qū)尚未臨床推廣。本組例4患兒，若早期應(yīng)用依庫珠單抗，可能有助于延緩腎功能進(jìn)展。

綜上所述，兒童HUS起病急驟，尤其是aHUS病情兇險，臨床表現(xiàn)多樣，盡早行PE療效顯著。但對于低齡、有家族史、補(bǔ)體基因異常的患兒，PE治療可能無效。提倡盡早采用有效治療方法如依庫珠單抗以減少并發(fā)癥和降低死亡率，但仍需大型臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證療效及安全性。對于有家族史的患兒，建議其母孕期行產(chǎn)前篩查，指導(dǎo)優(yōu)生優(yōu)育。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突