殷延仁 高巨

摘要： 目的：探討髂筋膜阻滯能否影響全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及3-12個(gè)月慢性疼痛發(fā)生率。方法：通過萬通數(shù)據(jù)庫審查2015.10-2019.10期間接受THA的患者的所有病例，選取股骨頭無菌性壞死在腰麻下行單側(cè)THA患者922例，術(shù)后鎮(zhèn)痛PCIA患者被分到P組，術(shù)前髂筋膜阻滯結(jié)合PCIA患者被分到N組，采用VAS評(píng)分量表，從病歷中提取術(shù)后12h、48h、72h，VAS評(píng)分，并電話、微信、短信等方式回訪患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的VAS評(píng)分，比較兩組患者的VAS評(píng)分及慢性疼痛發(fā)生率。結(jié)果：與P組相比N組術(shù)后12小時(shí)中重度疼痛發(fā)生率顯著降低（P<0.05），且PCA按壓次數(shù)和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)顯著降低（P<0.05）。術(shù)后48h、第3天、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月VAS評(píng)分未發(fā)現(xiàn)差異（P>0.05）。結(jié)論：單次髂筋膜阻滯不能降低股骨頭壞死THA術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率，但能明顯緩解術(shù)后12小時(shí)的急性疼痛，并減少術(shù)后12小時(shí)PCA按壓次數(shù)和搶救鎮(zhèn)痛次數(shù)。

關(guān)鍵詞：髂筋膜阻滯;腰麻;全髖關(guān)節(jié)置換;慢性疼痛;超聲引導(dǎo)

Objective： to investigate whether Iliac fascia block can affect postoperative analgesia and the incidence of 3-12 months chronic pain in patients undergoing total hip replacement. Methods： from October 2015 to October 2019，922 patients with avascular necrosis of femoral head （AVN） who underwent unilateral THA under spinal anesthesia were selected， preoperative iliac fascia block combined with PCIA patients were divided into n groups. VAS Scores were obtained at 12H， 48h and 72h after operation with VAS scale， and telephone， wechat， SMS and other ways to visit the patients 3 months， 6 months， 12 months after the VAS score， compare the two groups of patients with the VAS score and the incidence of chronic pain. Results： compared with P group， the incidence of moderate and severe pain in n group was significantly lower （P & Lt; 0.05） ， and The Times of PCA pressing and Analgesia were significantly lower （P & Lt; 0.05） . No significant difference was found in VAS scores at 48 H， 3 D， 3 months， 6 months and 12 months postoperatively （P & GT; 0.05） . Conclusion： single Iliac fascia block can not reduce the incidence of chronic pain after THA， but it can significantly relieve the acute pain 12 hours after THA， and reduce the Times of PCA and Analgesia 12 hours after THA. Keywords ILIAC Fascia Block; Lumbar Anesthesia; Total hip replacement; Chronic pain; Ultrasound guidance

一、背景

術(shù)后慢性疼痛（CPSP）是繼發(fā)于手術(shù)后持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月以上并排除其他原因的疼痛[1-2]。根據(jù)最新國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，CPSP發(fā)生率為10-50%[2-4]。不同類型手術(shù)CPSP發(fā)生率不同，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后CPSP發(fā)生率12.1-31.6%[5-6]。CPSP不僅影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量，而且還會(huì)增加社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此明確慢性疼痛的機(jī)制和相關(guān)因素，有助于預(yù)防和控制CPSP。術(shù)前痛覺過敏，THA外科手術(shù)，心理社會(huì)因素等可導(dǎo)致慢性疼痛，研究還表明術(shù)后急性疼痛可發(fā)展為慢性疼痛[7-8]。本研究我們通過回顧近5年全髖置換術(shù)患者麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛，比較VAS評(píng)分，研究隨訪期為術(shù)后12個(gè)月，探討髂筋膜阻滯術(shù)后緩解急性疼痛維持時(shí)間及能否減輕THA患者的慢性疼痛。

二、資料與方法

1.一般資料：本研究的方法已獲得蘇北人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。我們通過萬通麻醉數(shù)據(jù)庫審查了2015.10-2019.10期間接受THA的股骨頭無菌性壞死的患者所有病歷。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20歲以上且小于85歲，ASA1-3級(jí)，在腰麻下行單側(cè)THA，有或無單次髂筋膜間隙阻滯。排除標(biāo)準(zhǔn)為患者同時(shí)接受雙側(cè)手術(shù)或其他手術(shù)，全身麻醉，中區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)疾病或認(rèn)知障礙，術(shù)后感染或嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)以外的慢性疼痛。

2.麻醉及鎮(zhèn)痛方法：患者入手術(shù)室后，行心電圖、血壓（有創(chuàng)或無創(chuàng)）、血氧飽和度監(jiān)測。P組用羅哌卡因8-15mg腰麻，術(shù)中適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)后使用PCIA鎮(zhèn)痛，背景劑量舒芬太尼2-2.5ug/h，自控BODE劑量0.5-1.5ug，鎖定時(shí)間15分鐘。在髂筋膜阻滯（N）組入手術(shù)室麻醉前行單次髂筋膜阻滯，再行腰麻，術(shù)后鎮(zhèn)痛與P組相同，采用SonoSite超聲HFL38×探頭，選擇Nrv模式，將探頭垂直放置于腹股溝韌帶中外1/3處，顯示腹內(nèi)斜肌、縫匠肌、髂腰肌、髂筋膜，采用平面內(nèi)進(jìn)針突破髂筋膜回抽無血注射生理鹽水2ml，確認(rèn)位置，再注入0.33%羅哌卡因（恒洛，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）20-30ml。

3.觀察指標(biāo)：從病歷中提取術(shù)后12h、48h、72h的靜息和運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分，電話、微信、短信等多種方式進(jìn)行回訪，記錄術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的靜息和運(yùn)動(dòng)評(píng)分。根據(jù)國際疼痛研究協(xié)會(huì)定義術(shù)后疼痛，VAS評(píng)分≥4分被認(rèn)為是中至重度疼痛。一般資料包括ASA分級(jí)，性別，年齡，BMI，教育水平，慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病等），手術(shù)史，從病歷中提取手術(shù)時(shí)間，出血量。

4.統(tǒng)計(jì)分析

本研究中，主要分析不同的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的THA術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率，次要分析是單次髂筋膜阻滯在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用。

定量數(shù)據(jù)資料根據(jù)正態(tài)檢驗(yàn)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，定性資料以頻數(shù)和百分比表示，使用SPSS23.0版進(jìn)行分析數(shù)據(jù)，定量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)，定性資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05確定顯著性。

三、結(jié)果

對(duì)總共922例患者進(jìn)行回顧（P組=640;N組=282），兩組一般樣本參數(shù)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），在隨訪中P組43例失訪，失訪率8.5%，N組有21例失訪，失訪率9.1%?；颊叻纸M，分析流程圖（圖1）。

與P組相比，N組術(shù)后12小時(shí)的VAS評(píng)分顯著降低，（靜息P<0.01，運(yùn)動(dòng)P<0.01），其他各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均無顯著性差異（P>0.05）;組內(nèi)比較，N組術(shù)后12小時(shí)的運(yùn)動(dòng)和靜息VAS評(píng)分無顯著差異（P>0.05），術(shù)后48小時(shí)、72小時(shí)及3個(gè)月的運(yùn)動(dòng)和靜息VAS評(píng)分有顯著性差異（P<0.05），6個(gè)月和12個(gè)月的運(yùn)動(dòng)和靜息VAS評(píng)分差異無顯著性（P>0.05），P組術(shù)后12小時(shí)運(yùn)動(dòng)和靜息VAS評(píng)分有顯著性差異（P<0.05），術(shù)后其他時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分差異性與N組相同（表2）。

與P組相比，N組在術(shù)后12小時(shí)中重度疼痛發(fā)生率顯著降低（靜息：P<0.01），在其他時(shí)間點(diǎn)未發(fā)現(xiàn)差異（P>0.05）。兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月的中重度疼痛發(fā)生率無顯著差異（P>0.05）（表3）。

與P組相比，N組在術(shù)后12小時(shí)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率顯著降低（P<0.01），而在術(shù)后48小時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)差異（P>0.05）表4.。

討論：

我們的研究顯示單次髂筋膜間隙阻滯能明顯緩解全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后12小時(shí)的急性疼痛，然而這種鎮(zhèn)痛作用并沒有持續(xù)到術(shù)后48小時(shí)以上，Yao YY， Yan M等在膝關(guān)節(jié)置換研究中有相似結(jié)果[9]。單次髂筋膜間隙阻可以作為THA術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛手段，降低THA術(shù)后第一天的VAS評(píng)分，中至重度疼痛人數(shù)及需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的患者人數(shù)，與其他研究結(jié)論相同[10-12]。有研究表明術(shù)后急性疼痛是慢性疼痛的危險(xiǎn)因素[15-17]，但應(yīng)該提及本研究中術(shù)后使用PCIA鎮(zhèn)痛且VAS評(píng)分≥4分需進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，導(dǎo)致術(shù)后VAS評(píng)分較低和差異性較小。

本研究觀察THA術(shù)后3到12個(gè)月的慢性疼痛，髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合腰麻組THA術(shù)后中至重度疼痛發(fā)生率在3個(gè)月為靜息7.1%，活動(dòng)14.2%，12個(gè)月降為靜息3.8%，活動(dòng)9.4%，而腰麻組在術(shù)后3個(gè)月為靜息7.5%，活動(dòng)13.3%，12個(gè)月降為靜息3.9%，活動(dòng)8.8%，顯示THA術(shù)后的慢性疼痛并沒有因髂筋膜間隙阻滯而降低，與以前研究結(jié)果略有不同[17]，可能與手術(shù)方式、植入假體的改進(jìn)和樣本時(shí)間跨度較大有關(guān)。痛覺過敏也是引發(fā)慢性疼痛的機(jī)制之一[18]，單次髂筋膜阻滯逆轉(zhuǎn)中樞痛覺過敏的作用有限，因此術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率可能不會(huì)降低。

本研究也存在一些局限，僅回顧了單次髂筋膜阻滯，并沒有持續(xù)髂筋膜阻滯的病例，有研究顯示持續(xù)髂筋膜阻滯相比靜脈鎮(zhèn)痛能更好的控制THA術(shù)后疼痛，解決了單次髂筋膜阻滯的時(shí)間問題[19]，但由于技術(shù)原因，并不能大范圍推廣，缺乏大樣本，前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)其對(duì)慢性疼痛的作用。睡眠障礙和焦慮也是THA術(shù)后慢性疼痛的危險(xiǎn)因素[20]，單次髂筋膜阻滯緩解術(shù)后第一晚的疼痛，減少了阿片藥物應(yīng)用，能提供較好的睡眠質(zhì)量和鎮(zhèn)痛體驗(yàn)，但本研究沒有收集患者的睡眠和心理資料。THA術(shù)后慢性疼痛也影響術(shù)后康復(fù)質(zhì)量和依從性[21]，但我們僅收集和分析了疼痛相關(guān)信息，并沒有對(duì)術(shù)后康復(fù)質(zhì)量進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估。

總之，單次髂筋膜間隙阻滯能緩解THA術(shù)后長達(dá)12小時(shí)的鎮(zhèn)痛，但不減少術(shù)后3-12個(gè)月的慢性疼痛，還需更加細(xì)化的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

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1 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院 江蘇 揚(yáng)州 211900

2 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇北人民醫(yī)院 江蘇 揚(yáng)州 225001