周星，袁湘堯，王珍萍，厲匡林

[臺(tái)州市中醫(yī)院（上海中醫(yī)藥大學(xué)臺(tái)州醫(yī)院） 骨科，浙江 臺(tái)州318000]

肩袖撕裂常導(dǎo)致人們有肩關(guān)節(jié)疼痛和無(wú)力等癥狀，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)水平。隨著人們健康認(rèn)知水平的提升和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，肩袖撕裂由傳統(tǒng)的切開(kāi)技術(shù)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿P(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)修復(fù)。而全關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)技術(shù)方法較多，并各具優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上存在較多爭(zhēng)議。本文采用雙鎖定環(huán)技術(shù)縫合治療肩袖撕裂，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院骨科2019年7月－2020年4月收治的11 例肩袖撕裂患者的臨床資料，均采用關(guān)節(jié)鏡下雙鎖定環(huán)技術(shù)縫合肩袖。其中，男4 例，女7 例，年齡43～61 歲，平均51 歲；運(yùn)動(dòng)損傷造成肩袖急性撕裂4 例，退變性撕裂7 例，均為中小型撕裂；根據(jù)Burkhart分型[1]，分為新月型撕裂5例、U型撕裂4例、L型撕裂2例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)診斷為肩袖撕裂；②撕裂范圍不超過(guò)5.0 cm；③具有關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合指征；④自愿簽署相關(guān)知情同意書(shū)。手術(shù)指征：結(jié)合患者癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果，符合對(duì)應(yīng)肩袖撕裂的表現(xiàn)，經(jīng)系統(tǒng)保守治療無(wú)效，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①巨大不可修復(fù)的肩袖撕裂；②肩袖肌肉嚴(yán)重萎縮或脂肪化；③重度骨質(zhì)疏松者。

1.2 手術(shù)方法

全麻下，患者取健側(cè)臥位，對(duì)鎖骨、喙突、肩峰及肩胛岡等骨性標(biāo)志做標(biāo)記，術(shù)區(qū)消毒鋪巾。建立肩關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)后側(cè)入路，常規(guī)探查肩關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，尤其要注意肩袖下表面的探查，再建立前方入路，處理肩關(guān)節(jié)內(nèi)病變；術(shù)前查體肩外旋受限明顯者，術(shù)中充分松解肩袖間隙；探查長(zhǎng)頭腱有明顯炎癥及磨損或滑脫者，給予肌腱切斷。關(guān)節(jié)鏡頭插入肩峰下間隙，清理肩峰下遮擋視線的滑囊，評(píng)估肩峰形態(tài)，Ⅱ型肩峰給予肩峰下減壓，Ⅲ型肩峰給予肩峰成形。再次對(duì)肩袖撕裂處進(jìn)行評(píng)估，視撕裂形態(tài)不同，以雙鎖定環(huán)技術(shù)進(jìn)行縫合：如L型撕裂可先行邊邊縫合，將撕裂形態(tài)變?yōu)閁型或新月型撕裂后，術(shù)者再在撕裂肌腱上選取合適位點(diǎn)A、B 和C，三點(diǎn)構(gòu)成一個(gè)等腰三角形，AC邊長(zhǎng)與BC邊長(zhǎng)相等。見(jiàn)圖1。

圖1 雙鎖定環(huán)技術(shù)縫合示意圖Fig.1 Suture diagram of double locking loop technology

建立肩關(guān)節(jié)鏡外側(cè)和前外側(cè)入路，從外側(cè)入路進(jìn)鏡觀察。前外側(cè)入路下用刨刀對(duì)肩袖撕裂處的骨面進(jìn)行適度清理，單純關(guān)節(jié)面或滑囊側(cè)撕裂者，均予以射頻處理成全層撕裂，在肱骨頭側(cè)保留1.0～2.0 mm 的殘端，用微骨折工具對(duì)撕裂處骨面進(jìn)行髓質(zhì)激發(fā)。將撕裂的肩袖組織適當(dāng)進(jìn)行松解，用組織抓鉗牽拉復(fù)位，保證其可低張力覆蓋足印區(qū)。視撕裂位置不同，分別自后側(cè)或前方入路置入帶PDS線的縫合勾，從位點(diǎn)A 或B 穿出，用PDS 線引入一根2 號(hào)愛(ài)惜邦縫線（圖2A）；采取同樣的方式使用帶PDS 線的縫合勾縫合余下另一位點(diǎn)（圖2B），該P(yáng)DS 線需將上述2 號(hào)愛(ài)惜邦縫線關(guān)節(jié)側(cè)一端從肩袖下表面拉出至上表面，至此肩袖下表面可形成一環(huán)。再用帶PDS線的縫合勾從位點(diǎn)C穿出，該P(yáng)DS線將上述形成的環(huán)拉出至肩袖上表面（圖2C和2D），將2號(hào)愛(ài)惜邦線的兩端套入此環(huán)內(nèi)并拉緊，形成雙鎖定環(huán)結(jié)構(gòu)（圖2E和2F）。選取大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)的外側(cè)皮質(zhì)處，將線拉入外排錨釘，行外排固定后，常規(guī)縫合皮膚切口，術(shù)畢。

圖2 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)過(guò)程Fig.2 Arthroscopic procedure

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后常規(guī)行預(yù)防感染和鎮(zhèn)痛處理，肩關(guān)節(jié)外展抱枕固定6 周，6 周內(nèi)可聳肩、挺胸，并以肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)為主；6周后逐步開(kāi)始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后定期隨訪，了解肩關(guān)節(jié)疼痛、各向活動(dòng)度和肩袖愈合情況。按Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，以了解患者肩功能恢復(fù)狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后切口均Ⅰ期甲級(jí)愈合，無(wú)切口感染和深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。11例患者均隨訪3～12個(gè)月，平均6.2個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月，1例患者訴夜間偶有疼痛，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解，11例患者術(shù)后ASES評(píng)分為（78.59±4.69）分，Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（79.54±3.62）分，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)附表。

附表 治療前后ASES和Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 （分，±s）Attached table Comparison of ASES and Constant-Murley shoulder scores before and after surgery（score，±s）

附表 治療前后ASES和Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 （分，±s）Attached table Comparison of ASES and Constant-Murley shoulder scores before and after surgery（score，±s）

組別術(shù)前ASES評(píng)分61.52±2.88 Constant-Murley評(píng)分59.51±3.56術(shù)后3個(gè)月t值P值78.59±4.69-10.25 0.000 79.54±3.62-14.21 0.000

3 討論

臨床上，肩袖撕裂在肩關(guān)節(jié)疾患中較為常見(jiàn)，無(wú)論是急性創(chuàng)傷性肩袖撕裂亦或是退變性肩袖損傷，都表現(xiàn)為疼痛和無(wú)力等，經(jīng)保守治療無(wú)效的患者可考慮關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)的方法眾多，主要分為單排修復(fù)、雙排修復(fù)和縫線橋修復(fù)技術(shù)[2-3]，雙排修復(fù)較單排有更好的足印區(qū)壓配覆蓋，但其費(fèi)用更高，而單排修復(fù)簡(jiǎn)便，對(duì)肌腱血運(yùn)影響較小[4-5]，單排修復(fù)和雙排修復(fù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，均可取得較好的療效[6]。

目前，在肩袖撕裂的縫合技術(shù)中，單排修復(fù)應(yīng)用較廣，技術(shù)簡(jiǎn)單且經(jīng)濟(jì)，對(duì)于初步開(kāi)展肩關(guān)節(jié)手術(shù)的醫(yī)師而言，是一項(xiàng)學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短的技術(shù)，易于掌握及開(kāi)展，但較雙排或縫線橋技術(shù)有較高的再撕裂率[7-8]。由于雙排縫線橋技術(shù)在降低術(shù)后再撕裂方面具有優(yōu)勢(shì)，并且在肩袖足印區(qū)覆蓋面積、壓力、肩袖初始固定強(qiáng)度和極限負(fù)荷強(qiáng)度方面均明顯優(yōu)于單排和雙排固定[9]，已被越來(lái)越多的關(guān)節(jié)外科醫(yī)師所接受和應(yīng)用。裴杰等[10]在一項(xiàng)雙排技術(shù)與縫線橋技術(shù)的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，兩者均能獲得良好的療效，且在術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、美國(guó)加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分、ASES 評(píng)分、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分和視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）中均無(wú)明顯差異。

一項(xiàng)良好且適宜患者的縫合技術(shù)，對(duì)于降低術(shù)后肩袖再撕裂率至關(guān)重要。本文所介紹的雙鎖定環(huán)技術(shù)縫合治療肩袖撕裂，來(lái)源于ZHENG等[11]報(bào)道的方法，其已逐漸被采用并取得滿意的效果。雙鎖定環(huán)技術(shù)在肩袖表面所形成的類似埃菲爾鐵塔的縫線形狀，與雙排縫線橋有異曲同工之妙，使肩袖與足印區(qū)接觸面積增大，肩袖壓力分布均勻，利于肩袖的愈合。雙鎖定環(huán)技術(shù)與傳統(tǒng)雙排縫線橋相比，內(nèi)排無(wú)需打結(jié)，降低了內(nèi)撞擊的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中只用一枚外排錨釘就可以穿入4 根單線，還能固定兩個(gè)雙鎖定環(huán)結(jié)構(gòu)，節(jié)約了成本，對(duì)減輕醫(yī)保負(fù)擔(dān)及降低患者經(jīng)濟(jì)壓力都具有重大意義。

根據(jù)肩袖撕裂的位置及形態(tài)差異，常規(guī)運(yùn)用包括標(biāo)準(zhǔn)后側(cè)入路、前方入路、標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)入路、前外側(cè)入路或后外側(cè)入路在內(nèi)的4 到5 個(gè)入路，即可完成雙鎖定環(huán)技術(shù)的操作，與其他單排或雙排技術(shù)相比，并未因增加多個(gè)入路而增加手術(shù)難度。術(shù)中只需縫合勾、PDS線及愛(ài)惜邦線即可完成雙鎖定環(huán)縫合，而這些器械是最常見(jiàn)且易得的，無(wú)需額外的特殊器械輔助，易于推廣應(yīng)用。針對(duì)縫合技術(shù)而言，傳統(tǒng)雙排技術(shù)每置入1枚帶雙線的內(nèi)排錨釘，就需要縫合勾穿過(guò)撕裂肌腱4次，將雙線錨釘共4股分別進(jìn)行PDS線過(guò)線縫合，而雙鎖定環(huán)技術(shù)僅需穿過(guò)肌腱3次即可完成一個(gè)雙鎖定環(huán)結(jié)構(gòu)，擁有類似單排修復(fù)技術(shù)簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，且無(wú)需打結(jié)，在降低手術(shù)操作難度及內(nèi)撞擊風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，還可縮短手術(shù)時(shí)間[12]。

為保證縫合的有效性及穩(wěn)妥性，術(shù)中提前將縫合位點(diǎn)規(guī)劃好尤其重要，要使3點(diǎn)為一等腰三角形，位點(diǎn)A 及B 距邊緣約1.0 cm，位點(diǎn)C 距邊緣約0.5 cm，這樣可以達(dá)到一個(gè)較好的平衡及肩袖的覆蓋壓配[11]。術(shù)中肩袖張力的把握和足印區(qū)的新鮮化，對(duì)于術(shù)后康復(fù)及肩袖愈合至關(guān)重要。筆者術(shù)中會(huì)對(duì)肩袖進(jìn)行充分松解，以達(dá)到低張力縫合，并且對(duì)足印區(qū)進(jìn)行髓質(zhì)激發(fā)，以增加肩袖的愈合率。但雙鎖定環(huán)技術(shù)仍存在一定的不足，對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者，僅用1枚外排錨釘固定，一旦失效，整個(gè)肩袖修補(bǔ)就會(huì)完全喪失作用，這對(duì)術(shù)者術(shù)中判斷及置釘位置和角度的把握要求較高。筆者在術(shù)中拔出外排錨釘?shù)牟鍡U時(shí)，通常會(huì)先用骨錐抵住錨釘尾端，再拔出插桿，以防錨釘被同時(shí)拔出。另外，雙鎖定環(huán)技術(shù)更適用于中小型肩袖撕裂，對(duì)于巨大伴回縮的肩袖撕裂，如果使用多個(gè)雙鎖定環(huán)結(jié)構(gòu)，將帶來(lái)縫線管理的混亂，不適用于對(duì)該技術(shù)不熟練的術(shù)者。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下雙鎖定環(huán)技術(shù)縫合修補(bǔ)肩袖撕裂穩(wěn)妥有效，有利于患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，此方法簡(jiǎn)便、實(shí)用且經(jīng)濟(jì)，是一種縫合治療肩袖撕裂的有效方法。但本研究為回顧性分析，納入的病例較少，隨訪時(shí)間較短，主要針對(duì)中小型上肩袖（岡上肌腱及岡下肌腱）的修補(bǔ)，無(wú)前、后肩袖（肩胛下肌腱及小圓肌腱）的研究，今后將進(jìn)一步完善全肩袖及大肩袖的修補(bǔ)，并與單排、雙排縫線橋技術(shù)進(jìn)行對(duì)比，累積更多病例，增加隨訪時(shí)間，以得出更高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。