程淑娟

山東省菏澤市鄄城縣人民醫(yī)院彩超室，山東菏澤 274600

急性膽囊炎是較為常見的外科病， 發(fā)病率較高，隨著大眾生活水平的提高， 我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年急性膽囊炎患者也逐漸增多。老年急性膽囊炎與一般膽囊炎相比，有發(fā)病急、進(jìn)展快、合并癥多、風(fēng)險(xiǎn)大和治療難度大的特點(diǎn)。 老年人臟器功能減退，基礎(chǔ)性疾病較多且發(fā)病迅速， 患者手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率高。以往對(duì)待保守治療失敗的患者，多采取膽囊造瘺術(shù)或膽囊切除術(shù)治療，病死率5%～50%左右[1]。因此，可使急診高危手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期安全手術(shù)的合適處置方法， 是提高患者療效的關(guān)鍵。 PGCD作為微創(chuàng)手術(shù)， 可讓患者癥狀在短時(shí)間內(nèi)有所好轉(zhuǎn)，挽救患者生命，為患者爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間。 該文分析2017年4 月—2019 年4 月收治的120 例老年急性膽囊炎患者應(yīng)用PGCD 的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的120 例老年急性膽囊炎患者作為研究對(duì)象。 該研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書。 120 例患者中有男性68 例，女性52 例；年齡60～84 歲，平均（72.2±4.1）歲；其中合并高血壓患者30 例，前列腺肥大35 例，冠心病20 例，慢性支氣管炎12 例，糖尿病8 例。 存在部分患者患2種或以上的合并癥。根據(jù)患者特征和治療手段，將其分為分為對(duì)照I 組、對(duì)照II 組以及觀察組。 觀察組男性22 例，女性18 例；年齡60～82 歲；其中合并高血壓12 例，前列腺肥大10 例，冠心病6 例，慢性支氣管炎3 例，糖尿病3 例。對(duì)照I 組男性24 例，女性16 例；年齡60～85 歲； 其中合并高血壓11 例， 前列腺肥大9例，冠心病7 例，慢性支氣管炎3 例，糖尿病2 例。 對(duì)照II 組男性19 例，女性21 例；年齡62～84 歲；其中合并高血壓9 例，前列腺肥大9 例，冠心病6 例，慢性支氣管炎5 例，糖尿病4 例。比較3 組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者均行常規(guī)治療，包括：解痙止痛，糾正水電解質(zhì)紊亂，攝入低脂食物或禁食，抗感染等。對(duì)病情危急患者應(yīng)對(duì)其激素治療。 按照膽囊切除術(shù)、膽囊造瘺術(shù)操作步驟給予對(duì)照I 組、對(duì)照II 組患者手術(shù)治療。 觀察組行超聲引導(dǎo)PGCD，內(nèi)容有：患者取臥位，使用超聲確定穿刺位置。 取右側(cè)腋中線第8 或第9 肋穿入，用穿刺針經(jīng)肝組織于膽囊床上以及中1/3 的部位穿刺進(jìn)入膽囊。取出針芯抽吸膿性膽汁，插入導(dǎo)絲，拔除穿刺針。 經(jīng)導(dǎo)絲將深靜脈導(dǎo)管規(guī)范化置入，拔出導(dǎo)絲后固定于患者皮膚， 連接無菌袋對(duì)患者行持續(xù)引流?；颊吒共矿w征消失且體溫正常后帶管離院。 若出現(xiàn)引流不暢情況，應(yīng)使用生理鹽水沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①觀察患者治療結(jié)果，統(tǒng)計(jì)死亡情況；②觀察患者癥狀和體征情況，比較留置導(dǎo)尿時(shí)間、胃腸減壓時(shí)間、抗感染治療時(shí)間與住院時(shí)間；③觀察患者發(fā)生支氣管炎、切口液化、肥源性胰腺炎以及出血等并發(fā)癥情況；④叮囑患者出院后定期復(fù)查，通過超聲檢查查看其是否有膽管系統(tǒng)癥狀和術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者療效比較

觀察組患者均一次性穿刺成功，患者腹痛情況得到有效緩解，體溫在術(shù)后2 d 內(nèi)恢復(fù)參考范圍，抗感染治療后血象恢復(fù)正常，均無發(fā)熱癥狀。 超聲檢查顯示膽囊縮小，治療1～2 周后有33 例患者拔管，其余帶管出院，復(fù)診時(shí)拔管。術(shù)后6 個(gè)月出現(xiàn)囊壁增厚、膽囊萎縮患者1 例， 術(shù)后12 個(gè)月出現(xiàn)慢性膽囊炎患者1例，均在相應(yīng)處理后得到控制。 對(duì)照I 組、II 組患者均有發(fā)熱癥狀，2～3 d 內(nèi)得到控制，出院后伴有腹痛，不良反應(yīng)明顯。

2.2 3 組患者恢復(fù)時(shí)間比較

觀察組治療后無死亡病例， 對(duì)照I 組死亡2 例，病死率5.0%， 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.513，P=0.474），對(duì)照II 組死亡1 例， 病死率2.5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。 比較3 組病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 觀察組留置導(dǎo)尿時(shí)間、胃腸減壓時(shí)間、 抗感染治療時(shí)間與住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照I組、II 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1、表2。

表1 觀察組和對(duì)照I 組患者癥狀改善與恢復(fù)時(shí)間比較[(±s)，d]

表1 觀察組和對(duì)照I 組患者癥狀改善與恢復(fù)時(shí)間比較[(±s)，d]

組別 留置導(dǎo)尿時(shí)間胃腸減壓時(shí)間抗感染治療時(shí)間 住院時(shí)間觀察組（n=40）對(duì)照I 組（n=40）t 值P 值4.3±1.7 6.5±1.2 6.686＜0.05 1.2±0.8 2.3±1.1 5.115＜0.05 3.1±1.2 5.7±1.3 9.295＜0.05 17.2±6.8 21.6±7.3 2.789＜0.05

表2 觀察組和對(duì)照II 組癥狀改善與恢復(fù)時(shí)間比較[(±s)，d]

表2 觀察組和對(duì)照II 組癥狀改善與恢復(fù)時(shí)間比較[(±s)，d]

組別 留置導(dǎo)尿時(shí)間胃腸減壓時(shí)間抗感染治療時(shí)間 住院時(shí)間觀察組（n=40）對(duì)照II 組（n=40）t 值P 值4.1±1.4 6.6±1.2 8.575±＜0.05 1.1±0.7 2.1±1.2 4.553＜0.05 3.1±1.2 5.6±1.2 9.317＜0.05 17.2±6.8 20.7±6.7 2.319＜0.05

2.3 3 組患者發(fā)生并發(fā)癥情況

觀察組無并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照I 組發(fā)生7 例支氣管炎，4 例切口液化，發(fā)生率27.5%;對(duì)照II 組發(fā)生6 例切口液化，5 例膽源性胰腺炎，4 例出血情況， 發(fā)生率37.5%。 觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照I 組、II 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.754、18.462，P＜0.05）。

3 討論

大部分急性膽囊炎患者有膽囊結(jié)石情況，是臨床發(fā)病率較高的急腹癥， 導(dǎo)致急性膽囊炎的因素較多，如細(xì)菌感染、膽囊黏膜缺血等。相關(guān)資料顯示[2-3]，導(dǎo)致急性膽囊炎病菌主要為綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌等。有報(bào)道顯示[4-5]，急性膽囊炎70 歲以上發(fā)病率為15%～50%，80 歲以上發(fā)病率為40%～52%，表明老年人患急性膽囊炎幾率更高，由于其器官功能退化，免疫力下降，動(dòng)脈硬化情況較多，易出現(xiàn)膽囊壁細(xì)小動(dòng)脈痙攣、栓塞情況。

超聲引導(dǎo)下PGCD 治療的優(yōu)勢(shì)：①創(chuàng)傷小，可有效減輕損傷，減少發(fā)生并發(fā)癥情況；②可有效引流，迅速減輕癥狀，減少入血毒素，減少發(fā)生毒血癥情況；③可對(duì)引流液體行生化檢查、藥敏試驗(yàn)等，利于后期臨床治療； ④可視化操作可精確地將抗生素注入膽囊，進(jìn)行沖洗，和全身用藥治療相比具有用藥少、起效快、濃度高以及費(fèi)用少等特點(diǎn)[6-7]。

超聲引導(dǎo)下PGCD 也存在一些如出血、 氣胸、導(dǎo)管脫落以及結(jié)腸損傷等不良反應(yīng)，其中最為常見的是導(dǎo)管脫落。有研究報(bào)道導(dǎo)管脫出是膽囊置管引流常見并發(fā)癥，發(fā)生率為8.2%，部分患者會(huì)出現(xiàn)膽汁性腹膜炎癥狀。 因此避免引流管滑脫十分重要。 該次研究中觀察組患者均一次性穿刺成功， 腹痛癥狀迅速緩解，體溫也較快恢復(fù)正常，抗感染治療后無發(fā)熱和腹痛情況。 術(shù)后1 年發(fā)生1 例膽囊萎縮和1 例慢性膽囊炎；對(duì)照I 組、II 組患者均有發(fā)熱情況， 且出院后長(zhǎng)期不良反應(yīng)明顯?？梢姵曇龑?dǎo)下PGCD 能有效緩解減輕癥狀，減少發(fā)生并發(fā)癥情況。觀察組留置導(dǎo)尿時(shí)間、胃腸減壓時(shí)間、抗感染治療時(shí)間與住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照I 組、II 組（P＜0.05）。 超聲引導(dǎo)下PGCD 的可視化操作可更加精確的對(duì)患者膽囊進(jìn)行沖洗，起效更快，減輕患者損傷。

黃曉東等[2]行PGCD 治療50 例急性膽囊炎患者，所有患者均1 次置管成功，且臨床癥狀在術(shù)后1 d 得到完全緩解，緩解率100%，且無嚴(yán)重并發(fā)癥。 2～3 月后行膽囊切除術(shù)患者9 例，因無法手術(shù)且無癥狀的長(zhǎng)期置管患者有8 例， 最終因病情進(jìn)展死亡患者5 例。表明有膽囊切除術(shù)禁忌的患者行PGCD 治療可有效提高療效，不僅操作簡(jiǎn)單，而且安全性高，可迅速緩解癥狀。李凱等[8]行PGCD 治療30 例老年急性膽囊炎患者，均1 次置管成功，1～3 d 內(nèi)癥狀得到緩解，腹部癥狀明顯減輕或消失，1～2 周時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低為正常值，患者治愈后行二期手術(shù)。 后期隨訪僅1 例患者出現(xiàn)膽汁泄露。表示在老年患者合并嚴(yán)重疾病或手術(shù)條件不具備時(shí)，行PGCD 治療可有效緩解癥狀，提高生存率。 該次研究中，觀察組治療后無死亡病例，對(duì)照I組死亡2 例，病死率為5.0%（P＜0.05），對(duì)照II 組病死率為2.5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 觀察組無并發(fā)癥發(fā)生， 對(duì)照I 組并發(fā)癥發(fā)生率為27.5%； 對(duì)照II組并發(fā)癥發(fā)生率為37.5%。 觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照I組、II 組（P＜0.05）。 同樣證明了老年急性膽囊炎治療中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下PGCD 治療有重要價(jià)值，且療效優(yōu)于膽管造瘺術(shù)與膽囊切除術(shù)。

綜上所述，對(duì)老年急性膽囊炎患者應(yīng)用PCGD 效果顯著，有效減少發(fā)生并發(fā)癥情況，操作簡(jiǎn)單，安全性較高。