段瑞 楊積文 劉佳

1中南大學(xué)愛(ài)爾眼科學(xué)院，長(zhǎng)沙 410015；2沈陽(yáng)愛(ài)爾眼視光醫(yī)院 110000

共同性外斜視是臨床上常見(jiàn)的一種斜視類型，不僅影響患者外觀，而且影響其雙眼視覺(jué)的形成和發(fā)育，手術(shù)治療是矯正共同性外斜視的常用療法。共同性外斜視矯正術(shù)后角膜緣至水平眼外肌止端的距離對(duì)眼位的恢復(fù)至關(guān)重要，斜視矯正術(shù)后出現(xiàn)過(guò)矯或欠矯者則需再次手術(shù)，了解角膜緣至眼外肌止端的距離十分重要。既往有多項(xiàng)研究采用超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscope，UBM)對(duì)角膜緣到眼外肌止端的距離進(jìn)行測(cè)量[1-5]，但其檢查過(guò)程中超聲探頭需置于眼球表面，易引起患者不適，也給術(shù)后的觀察隨訪帶來(lái)困難。眼前節(jié)光相干斷層掃描(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)應(yīng)用光學(xué)成像模式提供眼前節(jié)組織結(jié)構(gòu)的橫斷面高分辨率圖像，對(duì)操作者的檢查技術(shù)無(wú)特殊要求，具有無(wú)創(chuàng)、非接觸等優(yōu)點(diǎn)，受到廣泛關(guān)注[6-7]。研究表明，AS-OCT可測(cè)量角膜緣至水平眼外肌止端距離，其測(cè)量結(jié)果與術(shù)中的卡尺測(cè)量法測(cè)量結(jié)果一致性較好[8]，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)斜視術(shù)后眼外肌止端的評(píng)估，但目前鮮有人體水平眼外肌后退和縮短術(shù)后肌止端的縱向變化情況研究。本研究探討AS-OCT對(duì)共同性外斜視矯正術(shù)后水平眼外肌止端動(dòng)態(tài)變化檢查的可行性，為AS-OCT指導(dǎo)需要再次手術(shù)眼的手術(shù)設(shè)計(jì)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用橫斷面研究方法，選取2018年3月至2019年2月就診于沈陽(yáng)愛(ài)爾眼視光醫(yī)院接受共同性外斜視矯正術(shù)的患者25例25眼，其中男14例14眼，女11例11眼；患者年齡8～54歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)共同性外斜視患者斜視角≥20△且穩(wěn)定；(2)無(wú)眼部其他疾病史及手術(shù)史；(3)無(wú)全身病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并垂直性斜視者；(2)合并眼球運(yùn)動(dòng)障礙者；(3)不能配合隨訪檢查者。若雙眼行斜視矯正術(shù)，則選擇術(shù)中涉及眼外肌條數(shù)多的一側(cè)眼納入研究；若雙眼行外直肌后徙術(shù)，則默認(rèn)選擇右眼納入研究。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，研究方案經(jīng)沈陽(yáng)愛(ài)爾眼視光醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批文號(hào)：2017KJB005)。所有患者或監(jiān)護(hù)人均了解研究目的和方法并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1常規(guī)檢查 所有患者術(shù)前及術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月均接受視力檢查；采用裂隙燈顯微鏡(YZ11D，蘇州六六視覺(jué)科技股份公司)對(duì)眼前節(jié)組織進(jìn)行檢查；采用眼底照相機(jī)(NW400，日本Topcon公司)進(jìn)行眼底照相；采用角膜映光法及三棱鏡聯(lián)合交替遮蓋法、同視機(jī)(YZ23B，蘇州六六視覺(jué)科技股份公司)等檢查患者斜視度數(shù)。

1.2.2AS-OCT測(cè)量角膜緣至眼外肌止端的距離 分別于術(shù)前1 d及術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月采用AS-OCT(Visante OCT，德國(guó)Carl Zeiss Meditec公司)測(cè)量角膜緣至水平眼外肌止端的距離。AS-OCT紅外點(diǎn)光源波長(zhǎng)為1 310 nm，在眼球表面掃描范圍為6 mm×6 mm，側(cè)向和軸向物理分辨率分別為60 μm和18 μm?；颊呷∽?，囑患者注視3：00或9：00方向，充分暴露檢查眼外肌止端的眼球表面最佳部位，使掃描平面與眼外肌的長(zhǎng)軸保持平行，以盡可能獲得角膜緣至水平眼外肌止端的完整成像。AS-OCT圖像中的鞏膜呈高反射結(jié)構(gòu)，利用高反射的鞏膜像與弱反射的角膜像之間的反射率差異清楚地勾勒角膜緣的界限，眼外肌為Tenon囊與鞏膜之間的低反射帶，眼外肌止端為直肌肌腱與鞏膜的交界處[9-11]。采用AS-OCT儀器自帶測(cè)距軟件連續(xù)測(cè)量5次，取成像最清晰的圖像用于數(shù)據(jù)分析。

1.2.3卡尺法測(cè)量角膜緣至眼外肌止端的距離 所有手術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在手術(shù)顯微鏡下完成。手術(shù)醫(yī)師并不知曉AS-OCT測(cè)量結(jié)果，術(shù)中角膜緣定義為灰色的角膜到白色鞏膜的過(guò)渡帶[12]。分別在手術(shù)開(kāi)始和術(shù)終用精確度為0.5 mm的Castroviejo卡尺測(cè)量角膜緣至眼外肌止端的距離。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件(美國(guó)SPSS公司)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用GraphPad Prism 8.0軟件(美國(guó)Graph Pad軟件公司)作圖。計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)證實(shí)呈正態(tài)分布，以mean±SD表達(dá)，組間數(shù)據(jù)行球形檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布但不滿足球形檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)資料采用Greenhouse-Geisser校正。采用手術(shù)前后自身對(duì)照研究設(shè)計(jì)，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)角膜緣至眼外肌止端距離和斜視度總體差異比較均采用重復(fù)測(cè)量單因素方差分析，不同時(shí)間點(diǎn)間測(cè)量值兩兩比較采用Tukey檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后眼外肌止端的AS-OCT影像表現(xiàn)

AS-OCT共檢查水平眼外肌44條，包括外直肌25條和內(nèi)直肌19條。所有術(shù)眼術(shù)中外直肌后徙量為3～7 mm，內(nèi)直肌縮短量為4～8 mm。術(shù)后AS-OCT測(cè)量的角膜緣至眼外肌止端的最大距離為14.92 mm。術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)AS-OCT測(cè)定的外直肌止端和內(nèi)直肌止端影像見(jiàn)圖1和圖2。術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月AS-OCT對(duì)外直肌的檢出率分別為8%、44%、96%和100%，對(duì)內(nèi)直肌的檢出率分別為0%、26%、68%和89%。

圖1 AS-OCT檢查同一患者不同時(shí)間點(diǎn)外直肌止端影像 A：術(shù)前可見(jiàn)外直肌止端(白箭頭)和角膜緣(紅箭頭) B：術(shù)后2周無(wú)法辨認(rèn)外直肌止端 C：術(shù)后1個(gè)月可以分辨外直肌止端(白箭頭)和角膜緣(紅箭頭) D：術(shù)后3個(gè)月外直肌止端(白箭頭)和角膜緣(紅箭頭)較清晰 E：術(shù)后6個(gè)月可見(jiàn)外直肌止端(白箭頭)和角膜緣(紅箭頭)Figure 1 Image of the lateral rectus muscle insertion at different time point measured by AS-OCT A:The lateral rectus muscle insertion (white arrow) and the limbus (red arrow) were visible in preoperation B:The lateral rectus muscle insertion was unidentifiable at postoperative 2 weeks C:The lateral rectus muscle insertion (white arrow) and limbus (red arrow) could be distinguished clearly at postoperative 1 month D:The lateral rectus muscle insertion (white arrow) and limbus (red arrow) were clearly imaged at postoperative 3 months E:The lateral rectus muscle insertion (white arrow) and limbus (red arrow) were seen at postoperative 6 months

圖2 AS-OCT檢查同一患者不同時(shí)間點(diǎn)內(nèi)直肌止端影像 A：術(shù)前可見(jiàn)內(nèi)直肌止端(白箭頭)和角膜緣(紅箭頭) B：術(shù)后2周無(wú)法辨認(rèn)內(nèi)直肌止端 C：術(shù)后1個(gè)月無(wú)法辨認(rèn)內(nèi)直肌止端 D：術(shù)后3個(gè)月可分辨內(nèi)直肌止端(白箭頭)和角膜緣(紅箭頭) E：術(shù)后6個(gè)月內(nèi)直肌止端(白箭頭)和角膜緣(紅箭頭)較清晰Figure 2 Image of the medial rectus muscle insertion at different time point measured by AS-OCT A:The medial rectus muscle insertion (white arrow) and limbus (red arrow) were visible before operation B:The medial rectus muscle insertion was unidentifiable at postoperative 2 weeks C:The medial rectus muscle insertion was unidentifiable at postoperative 1 month D:The medial rectus muscle insertion (white arrow) and limbus (red arrow) could be distinguished at postoperative 3 months E:The medial rectus muscle insertion (white arrow) and limbus (red arrow) were clearly imaged at postoperative 6 months

2.2 術(shù)后角膜緣至眼外肌止端的距離變化

術(shù)終卡尺測(cè)量及術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月AS-OCT測(cè)量的角膜緣至外直肌止端的距離總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.085，P=0.023)；術(shù)終卡尺測(cè)量的角膜緣至外直肌止端的距離大于術(shù)后3個(gè)月AS-OCT測(cè)量值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)，術(shù)終卡尺測(cè)量的角膜緣至外直肌止端的距離與術(shù)后6個(gè)月AS-OCT測(cè)量值以及術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月AS-OCT測(cè)量值的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.063、0.459)。術(shù)終卡尺測(cè)量及術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月AS-OCT測(cè)量的角膜緣至內(nèi)直肌止端的距離總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.912，P=0.055)(表1)。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)角膜緣至水平直肌止端距離比較(mean±SD,mm)Table 1 Comparison of distances from limbus to horizontal rectusmuscle insertion among different time points(mean±SD,mm)測(cè)量時(shí)間角膜緣至外直肌止端距離(n=24)角膜緣至內(nèi)直肌止端距離(n=13)術(shù)終12.30±1.40a5.12±0.42術(shù)后3個(gè)月11.72±1.455.56±0.61術(shù)后6個(gè)月11.84±1.275.28±0.57F值4.0853.912P值0.0230.055 注:與各自的術(shù)后3個(gè)月值比較,aP<0.05(重復(fù)測(cè)量單因素方差分析,Tukey檢驗(yàn)) Note:Compared with respective postoperative 3 months,aP<0.05 (Repeated measurement one-way ANOVA,Tukey test)

2.3 術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)斜視度變化趨勢(shì)

術(shù)后每例患者第一眼位±15△以內(nèi)。術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后1、3和6個(gè)月患者斜視度總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=118.115，P<0.01)。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)斜視度均小于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月斜視度均小于術(shù)后2周和術(shù)后1個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。術(shù)后2周與術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月間斜視度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表2)。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)斜視度比較(mean±SD,△)Table 2 Comparison of degree of strabismus among different time points (mean±SD,△)測(cè)量時(shí)間眼數(shù)斜視度術(shù)前25-67.48±32.62術(shù)后2周251.76±5.70a術(shù)后1個(gè)月251.20±5.57a術(shù)后3個(gè)月250.16±4.76abc術(shù)后6個(gè)月25-0.56±4.18abcF值118.115P值<0.01 注:與術(shù)前值比較,aP<0.01;與術(shù)后2周值比較,bP<0.01;與術(shù)后1個(gè)月比較,cP<0.05(重復(fù)測(cè)量單因素方差分析,Tukey檢驗(yàn)) Note:Compared with preoperation,aP<0.01;compared with postop-erative 2 weeks,bP<0.01;compared with postoperative 1 month,cP<0.05 (Repeated measurement one-way ANOVA,Tukey test)

3 討論

共同性外斜視的矯正方法主要是手術(shù)療法，通過(guò)水平眼外肌的后徙或縮短等方法減弱或加強(qiáng)肌肉的功能，以平衡雙眼運(yùn)動(dòng)，矯正異常眼位，恢復(fù)雙眼單視功能。由于斜視術(shù)后帶來(lái)的眼外肌止端的位置變化、術(shù)后瘢痕形成及存在肌肉縫線滑脫的可能，給再次斜視矯正手術(shù)的設(shè)計(jì)和操作增加了難度，因此了解首次斜視矯正術(shù)后眼外肌止端的位置對(duì)需要再次手術(shù)時(shí)的手術(shù)設(shè)計(jì)具有指導(dǎo)作用。

AS-OCT利用光學(xué)成像原理提供眼前節(jié)組織的橫斷面高分辨率圖像，以非接觸性方式進(jìn)行檢查不僅增加了受檢眼的舒適度，而且降低了交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。Liu等[8]研究發(fā)現(xiàn)，接受初次斜視矯正手術(shù)的成人患者術(shù)后AS-OCT測(cè)量的角膜緣至水平眼外肌止端的距離與術(shù)中卡尺測(cè)量的結(jié)果一致性較好。Park等[13]研究表明，AS-OCT測(cè)量的眼外肌止端位置可重復(fù)性好，測(cè)量結(jié)果不受頭位改變的影響。本研究結(jié)果表明，術(shù)后2周AS-OCT對(duì)水平眼外肌止端的檢出率低，與術(shù)后早期眼外肌及周圍組織水腫對(duì)成像的干擾有關(guān)，術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月AS-OCT對(duì)眼外肌止端的檢出率逐漸提高，與術(shù)后術(shù)區(qū)結(jié)膜及眼外肌組織水腫減輕或消退有關(guān)。以上結(jié)果與Lee等[14]采用AS-OCT對(duì)31例外斜視外直肌后退術(shù)后1、3和6個(gè)月測(cè)量的眼外肌止端位置的結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，AS-OCT對(duì)術(shù)后早期行外直肌后徙術(shù)一側(cè)眼的眼外肌止端檢出率明顯高于行內(nèi)直肌縮短術(shù)肌止端，其原因可能為：(1)術(shù)中的出血程度會(huì)影響術(shù)后早期肌肉水腫消退的速度。外直肌后徙術(shù)引起的出血量少于內(nèi)直肌縮短術(shù)，這與內(nèi)外直肌的解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。供應(yīng)外直肌的睫狀前動(dòng)脈僅有1支，而供應(yīng)內(nèi)直肌的睫狀前動(dòng)脈有2支[15]，且與內(nèi)直肌相比，外直肌的睫狀前動(dòng)脈管徑較細(xì)，走行表淺[16]。(2)斜視患者一側(cè)眼的視軸向一側(cè)偏離，其結(jié)膜和眼球筋膜的彈性減弱，斜視矯正術(shù)后的結(jié)膜和Tenon囊在外直肌后徙術(shù)側(cè)牽拉變薄，而在內(nèi)直肌縮短術(shù)側(cè)增厚[17]，術(shù)后早期結(jié)膜水腫可致縮短側(cè)的結(jié)膜組織明顯增厚，AS-OCT不能透過(guò)增厚的結(jié)膜和Tenon囊等組織，導(dǎo)致術(shù)后早期AS-OCT在內(nèi)直肌縮短術(shù)側(cè)的肌止端檢出率低。

本研究中外直肌后徙術(shù)后6個(gè)月肌止端的AS-OCT檢出率為100%，而內(nèi)直肌縮短術(shù)后肌止端的檢出率為89.47%。Thakur等[18]采用UBM對(duì)15例水平斜視患者16眼的角膜緣至水平肌肉止端距離進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)UBM對(duì)術(shù)后3個(gè)月的內(nèi)直肌止端檢出率為100%，外直肌止端檢出率為50%，與本研究結(jié)果的差異可能與Thakur等[18]采用的Humphrey UBM掃描范圍小于6 mm，而外直肌后徙術(shù)后的肌止端至角膜緣距離大于Humphrey UBM的成像范圍有關(guān)。AS-OCT與UBM測(cè)量相比，其非接觸性對(duì)術(shù)后患者的隨訪更好，且其較Humphrey UBM有更大的成像范圍。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月AS-OCT測(cè)量的外直肌后徙術(shù)后的肌止端至角膜緣距離小于術(shù)終卡尺測(cè)量結(jié)果，而內(nèi)直肌縮短術(shù)后的肌止端至角膜緣距離大于術(shù)終卡尺測(cè)量結(jié)果。其原因可能為：(1)外直肌后徙術(shù)后的肌肉會(huì)受到結(jié)膜和眼球筋膜向前(角膜緣方向)的拉力，使得后徙側(cè)的肌止端有向角膜緣方向前移的趨勢(shì)，這與Ohtsuki等[19]發(fā)現(xiàn)兔眼外直肌后徙術(shù)后新的肌止端向角膜緣方向前移的趨勢(shì)相一致；而內(nèi)直肌縮短術(shù)后的肌肉不會(huì)受到結(jié)膜和眼球筋膜的向后拉力，因?yàn)榧∪庀蚝筮\(yùn)動(dòng)的阻力很大[17]。(2)內(nèi)直肌縮短側(cè)肌止端附近增厚的結(jié)膜和Tenon囊影響AS-OCT對(duì)肌止端的辨別，使得AS-OCT分辨的縮短側(cè)肌止端可能更遠(yuǎn)離角膜緣[17]。本研究顯示，共同性外斜視矯正術(shù)后眼位有不同程度回退現(xiàn)象，這與韓惠芳[20]研究結(jié)果一致。共同性外斜視術(shù)后眼位回退現(xiàn)象是否與外直肌后徙術(shù)后的肌止端向角膜緣方向移動(dòng)從而減弱了共同性外斜視矯正效果有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

本研究中術(shù)后AS-OCT可以測(cè)量的角膜緣至肌止端的最大距離為14.92 mm。臨床上一些特殊病例外直肌后徙量可能達(dá)到10 mm，甚至更多，而AS-OCT測(cè)量范圍有限，對(duì)于超出7 mm的外直肌后徙的肌止端測(cè)量并不適用。

綜上所述，AS-OCT可以探查共同性外斜視術(shù)后水平眼外肌止端的縱向變化情況，在術(shù)后3個(gè)月可用AS-OCT清楚分辨外直肌止端，術(shù)后6個(gè)月可用AS-OCT清楚分辨內(nèi)直肌止端。AS-OCT可以測(cè)量斜視術(shù)后角膜緣至水平眼外肌止端的距離，有助于指導(dǎo)再次斜視手術(shù)時(shí)的手術(shù)設(shè)計(jì)。

利益沖突所有作者均聲明不存在任何利益沖突