張 曉 高 蕓 李雪華 田 紅

山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，山東 泰安 271000

肺部感染發(fā)生的主要誘導(dǎo)因素包括細(xì)菌、真菌、病毒及不典型病原體等，其最常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶，病情嚴(yán)重者可能出現(xiàn)胸痛、呼吸困難甚至呼吸衰竭、并發(fā)全身炎癥反應(yīng)、多器官功能衰竭等表現(xiàn)。近年來肺部感染的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，如果病情沒有在出現(xiàn)之后得到及時有效的控制，最終會發(fā)展為重癥肺炎[1-2]。本研究觀察重癥肺炎患者采用纖維支氣管鏡吸痰方式實施輔助性治療的臨床效果?，F(xiàn)匯報如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月—2020年3月間由我院收治的42例重癥肺炎患者，所有患者均符合2007年美國感染病學(xué)會/美國胸科學(xué)會制定的重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)需要有創(chuàng)機(jī)械通氣，(2)需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒血癥休克；次要標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸頻率>30次/分，(2)氧合指數(shù)<250，(3)多肺葉受累，(4)意識障礙，(5)氮質(zhì)血癥BUN>20 mg/dL，(6)白細(xì)胞計數(shù)<4×109/L，(7)血小板計數(shù)<100×109/L，(8)低體溫，中心體溫<36 ℃，(9)低血壓需要液體復(fù)蘇；符合以上1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3條次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他感染性疾?。?2)合并惡性腫瘤；(3)合并血液、免疫系統(tǒng)疾?。?4)精神疾病或其他不能配合治療的情況。將42例患者通過隨機(jī)分組的方式分成對照組和治療組，平均每組21例。對照組男性15例，女性6例；發(fā)病時間1～9天，平均(3.5±0.7)天；患者年齡35～76歲，平均(63.8±5.6)歲；治療組男性14例，女性7例；發(fā)病時間1～9天，平均(3.3±0.8)天；患者年齡29～79歲，平均(63.5±5.4)歲。兩組間性別、年齡、發(fā)病時間等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可以進(jìn)行比較分析。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)抗感染及祛痰平喘、退熱、營養(yǎng)支持等對癥治療，具體方案根據(jù)患者實際病情而定，做到因人而異；治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用纖維支氣管鏡吸痰方式實施輔助性治療。治療前禁水禁食4～6 h，幫助患者取仰臥位狀態(tài)，將其肩部適當(dāng)墊高，頭部擺正，保持向后方傾斜。在咽部及鼻腔內(nèi)部給予濃度為2%的利多卡因局部麻醉，待確定麻醉達(dá)到理想效果之后，經(jīng)氣管插管或氣管切開進(jìn)鏡，實施吸痰操作，如痰液粘稠不易吸引，給予0.9%氯化鈉注射液20 mL反復(fù)灌洗，吸引痰液，直到灌洗液無明顯渾濁分泌物，吸引出的痰液可送檢細(xì)菌、真菌涂片及痰培養(yǎng)檢查，根據(jù)病情需要每日或隔日給予1次氣管鏡下吸痰及灌洗治療，持續(xù)1周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)治療前后炎癥標(biāo)志物水平；(2)病情控制總有效率；(3)住院總時間。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

臨床治愈：肺部啰音等肺部感染體征消失，肺部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示感染病灶已經(jīng)達(dá)到完全吸收水平；顯效：肺部啰音等肺部感染體征明顯減輕，肺部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示感染病灶的吸收程度達(dá)到甚至超過50%；有效：肺部啰音等肺部感染體征有所減輕，肺部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示感染病灶的吸收程度沒有達(dá)到50%；無效：肺部啰音等肺部感染體征沒有減輕，肺部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示感染病灶完全沒有吸收，甚至有進(jìn)一步擴(kuò)大發(fā)展的跡象[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 治療前后炎癥標(biāo)志物水平

兩組治療后PCT、CRP水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。治療前組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組治療前后炎癥標(biāo)志物水平比較

2.2 病情控制總有效率

治療組病情控制總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組治療總有效率比較[n(%)]

2.3 住院總時間

對照組和治療組住院治療總時間分別為(13.62±2.45)d和(9.16±1.02)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.829，P<0.001)。

3 討 論

重癥肺炎患者的病情一旦確診，需要在盡可能短的時間內(nèi)給予積極的對癥治療。常規(guī)抗感染及對癥治療對病情進(jìn)行控制的效果往往并不理想，因此需要通過其他的一些方法進(jìn)行輔助性治療，從而使治療能夠達(dá)到預(yù)期的效果[4-5]。重癥肺炎病人氣道內(nèi)的病原體代謝產(chǎn)物可刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，使腫瘤壞死因子TNF-α、白細(xì)胞介素IL-1β等炎性因子分泌增加，進(jìn)而損傷氣道黏膜上皮細(xì)胞，同時趨化作用也致更多免疫活化細(xì)胞分化、聚集[6]。IL-1β、TNF-α等炎性因子的表達(dá)會促使CALC-I基因表達(dá)，使得PCT在血液中的含量成倍數(shù)增高，當(dāng)感染得到有效控制后，PCT濃度又迅速降低，且半衰期短，體內(nèi)外穩(wěn)定性好，不受激素水平和免疫抑制水平的影響，是反映機(jī)體感染程度的敏感指標(biāo)[7-8]。重癥肺炎患者PCT的表達(dá)會急劇上升，且PCT檢測結(jié)果的特異性和靈敏度均較高，可作為判斷肺炎嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一[9-10]。血漿CRP濃度也直接反映了炎癥的嚴(yán)重程度，正常情況下含量極微量，在急性創(chuàng)傷和感染時其血濃度急劇升高，即理論上，炎癥越重，血漿CRP濃度越高，因此重癥肺炎患者血漿CRP濃度呈高表達(dá)[11]。本研究顯示，治療后對照組PCT、CRP均顯著低于治療前(P<0.001)，治療組治療后PCT、CRP均顯著低于治療前(P<0.001)，且治療組治療后PCT、CRP水平均顯著低于對照組(P<0.001)。以上說明重癥肺炎患者采用纖維支氣管鏡吸痰方式實施輔助性治療，能夠大幅度降低炎癥標(biāo)志物水平，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而改善預(yù)后。

重癥肺炎治療的關(guān)鍵在于控制感染病灶[12-13]。重癥肺炎患者往往自主咳痰能力較差，痰液粘稠不能及時排出，容易造成氣管支氣管阻塞，導(dǎo)致呼吸道梗阻，引起通氣功能障礙、氣體交換受阻，進(jìn)而引發(fā)呼吸衰竭。因此及時、有效的輔助排痰對重癥肺炎的治療尤為重要。國內(nèi)外均有文獻(xiàn)報道，纖維支氣管鏡吸痰，可直達(dá)病灶，徹底吸出痰液和膿性分泌物,對于黏稠度較高的分泌物可使用生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗，直至呼吸道順暢[14-15]。氣管通暢一方面有助于抑制細(xì)菌的繁殖 ,另一方面有助于增加血氧飽和度。通過纖維支氣管鏡輔助吸痰及灌洗，不僅可以幫助患者排痰，解決氣道痰液梗阻問題，改善肺通氣，并且吸引痰液后可進(jìn)行痰培養(yǎng)檢查，有助于檢出病原菌，根據(jù)病原學(xué)及藥敏結(jié)果給予針對性的抗菌藥物治療。林敬明[16]、汪曉芹等[17]研究表明,纖維支氣管鏡灌洗聯(lián)合治療重癥肺炎療效顯著，不僅可以有效的控制感染，而且能夠減少抗生素的使用，從而使得病情控制總有效率大大提高，縮短住院時間。本研究顯示，治療組的病情控制總有效率為90.5%，顯著高于對照組71.4%，而治療組住院總時間為(9.16±1.02)d，顯著少于對照組(13.62±2.45)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.829，P<0.001)。這與張政[18]等人的研究一致，由此說明纖維支氣管鏡灌洗聯(lián)合治療重癥肺炎可以顯著提高療效，并能縮短治療時間。

綜上所述，經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療，可顯著降低重癥肺炎患者的血清炎癥標(biāo)志物，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，縮短住院時間，使疾病治療的總有效率提高，且方法簡單，可廣泛應(yīng)用于臨床。由于本次研究的病例數(shù)較少，后期會繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)研究。