許 娟 高 云 劉 雯

泰安市中心醫(yī)院內(nèi)分泌免疫病科,山東 泰安 271000

糖尿病腎臟病變是糖尿病一系列慢性微血管病變之一，是終末期腎病的主要原因，既往研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病腎病患者骨密度較無腎病患者降低[1-2]。維生素D可以提高機體對鈣及磷的吸收，維持鈣、磷平衡，其缺乏可引起骨代謝紊亂，進而導致骨量下降及骨質(zhì)疏松，另外維生素D還參與抗炎、抗氧化應激、抑制RAAS系統(tǒng)活性、調(diào)節(jié)細胞凋亡、維持免疫、降低尿蛋白及改善胰島素抵抗[3]。本研究主要檢測2型糖尿病合并腎病患者維生素D水平的變化，探討維生素D水平與骨密度的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年1月至2019年12月內(nèi)分泌一科病房24小時尿蛋白大于30 mg、腎功能分期在1～3a期(GFR≥45)的2型糖尿病腎病患者60例(24小時尿蛋白30～300 mg 30例，300 mg以上30例)，年齡在50～75歲，女性均為絕經(jīng)后女性。T2DM的診斷符合1999年WHO糖尿病診斷標準，依據(jù)糖尿病腎病防治專家共識(2014年中華醫(yī)學會糖尿病學分會制訂)的診斷標準，均無原發(fā)性腎病、高血壓病及其它繼發(fā)性腎病，并排除運動、飲食、發(fā)熱及服用藥物等影響尿蛋白排泄的因素。骨質(zhì)疏松癥的診斷標準依據(jù)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017版中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會制訂)：T值≥-1為骨量正常；-2.5< T值≤-1為骨量減少；T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松。將研究對象分為骨量正常組(n=29)及骨量異常組(n=31，包括骨量減少及骨質(zhì)疏松)。

1.2 試劑與方法

所有受試對象晨起空腹抽靜脈血，離心后分離血清，分裝儲存在-20℃冰箱。血清25-羥維生素D[25-(OH)D]采用電化學發(fā)光法檢測，試劑盒購于Roche公司,血糖、糖化血紅蛋白、血脂、離子腎功應用日立自動生化分析儀檢測。應用我科GE骨密度儀檢測患者骨密度。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料、生化指標及骨密度、維生素D比較

低骨量及骨質(zhì)疏松組24小時尿蛋白較骨密度正常組明顯升高(P<0.05)，25-(OH)D較骨密度正常組明顯降低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料及生化指標比較

2.22型糖尿病腎病患者25-羥維生素D水平與不同部位骨密度的相關(guān)性

相關(guān)性分析顯示，2型糖尿病腎病患者25-羥維生素D水平與腰椎骨密度及左髖骨密度呈正相關(guān)(P<0.05)，見圖1，2。

圖1 2型糖尿病腎病患者25-羥維生素D與腰椎骨密度相關(guān)性

圖2 2型糖尿病腎病患者25-羥維生素D與左髖骨密度相關(guān)性

3 討 論

維生素D為一種脂溶性維生素，其本身沒有活性，需經(jīng)過肝臟和腎臟兩次羥化而形成1,25-(OH)2D3，從而與維生素 D 的受體、類視黃醇 X的受體結(jié)合，調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄，發(fā)揮其生物學活性[4]。維生素 D主要是通過作用于腸道、腎、骨骼、甲狀旁腺來調(diào)節(jié)鈣及磷的代謝[5]，從而參與骨代謝、細胞的生長和分裂[6-7]。維生素D主要通過以下 3 個方面來發(fā)揮作用： ① 通過作用于小腸，促進鈣、磷的吸收；② 通過腎的遠曲小管調(diào)節(jié)鈣的重吸收，而維持血漿鈣離子濃度平衡；③調(diào)節(jié)骨組織代謝，影響破骨細胞對骨的重吸收，從而調(diào)節(jié)血漿鈣離子水平處于相對穩(wěn)定的水平。目前，糖尿病患者維生素D缺乏現(xiàn)象非常普遍，有研究發(fā)現(xiàn)，血清25-羥維生素D水平 ≤20 μg/L及25-羥維生素D水平≥30 μg/L的2型糖尿病患者分別為83.0%和 2.4%[8]。2型糖尿病腎病患者血清25-(OH)D水平尤其呈現(xiàn)低水平[9]，Peng等[10]對479例2型糖尿病患者開展研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病合并腎病并發(fā)癥的患者血清25-羥維生素D水平低于單純性2型糖尿病患者，校正了年齡、超敏CRP、HbA1c等因素后，血清25-羥維生素D水平<10.5 ng/mL 被認為是患糖尿病腎病的獨立危險因素。糖尿病腎病患者中，維生素D缺乏可加速腎損害的進展，同時，高齡、肥胖、血糖水平差、腎功能下降，很大程度加重其缺乏。本研究采用25-(OH)D作為機體維生素D儲備水平的敏感指標，選取了24小時尿蛋白大于30 mg、腎功能分期在1～3a期(GFR≥45)的2型糖尿病腎病患者，發(fā)現(xiàn)血清25-羥維生素D處于較低的水平。

關(guān)于維生素D水平與骨密度的關(guān)系，目前研究結(jié)論并不一致。Bischoff-Ferrari等[11]調(diào)查研究后指出，男性和女性的血清25-(OH)D水平升高均與其骨密度的升高呈較強的相關(guān)性。Ishimura等[12]研究發(fā)現(xiàn)，非透析的慢性腎衰患者合并低白蛋白血癥及糖尿病，是影響25-(OH)D水平降低的主要原因，與糖尿病腎病及較差的營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)。Elder等[13]以慢性腎臟病5期患者為研究對象，其中包括糖尿病所致腎病，發(fā)現(xiàn)25-(OH)D水平與骨密度檢測的Z值相關(guān)，而且25-(OH)D水平與股骨頸的骨密度、所有部位的脆性骨折均相關(guān)，提出維生素D的治療性補充有益于慢性腎臟病患者。原晶等[14]研究也發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者維生素D缺乏嚴重，女性更為明顯，血清 25-羥維生素D缺乏程度越重，骨質(zhì)疏松發(fā)生的風險越高。本研究主要以合并蛋白尿、腎功能正常的2型糖尿病患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)腎功能正常的2糖尿病腎病患者血清25-羥維生素D水平與腰椎骨密度、左髖骨密度均呈正相關(guān)，隨著維生素D缺乏的加重，骨質(zhì)疏松更易發(fā)生。

近些年來隨著對維生素D研究的逐步深入，發(fā)現(xiàn)維生素D不僅能抑制腎臟細胞外基質(zhì)沉積，降低尿蛋白，抗炎，而且可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)，發(fā)揮腎臟的保護作用。本研究發(fā)現(xiàn)，與骨量正常的2型糖尿病腎病患者比較，骨量異常的2型糖尿病腎病患者中同時存在維生素D3的下降和尿蛋白的增加，故維生素D3的缺乏可能與糖尿病腎病進展有一定聯(lián)系。隨著腎病進展，維生素D3缺乏更突出，在腎病進展中形成惡性循環(huán)。維生素D3作為維持機體內(nèi)鈣和磷動態(tài)平衡及骨代謝重要的調(diào)節(jié)劑，其缺乏在2型糖尿病腎病骨質(zhì)疏松中起著重要作用，相比于單純2型糖尿病患者，2型糖尿病腎病患者維生素D3的缺乏更嚴重，骨量下降更明顯，更易導致骨質(zhì)疏松，嚴重者甚至可導致骨折。

本研究結(jié)果表明，2型糖尿病腎病患者骨密度的下降及骨質(zhì)疏松的發(fā)生與25-羥維生素D水平下降密切相關(guān)，故積極預防維生素D缺乏，對防治糖尿病腎病患者骨質(zhì)疏松有重要意義。