俸玉紅，王 杰，李應(yīng)平，王 婭，曾 銳，樊有珠，徐玉珠

1 病歷簡(jiǎn)介

患者，女，64歲。因“左下肢毒蛇咬傷5 h”于2020-10-31 3:00入住臨滄市第二人民醫(yī)院急診科?；颊咧饕?0-30 22:00在戶外勞作時(shí)被蛇咬傷左下肢，當(dāng)時(shí)即感左下肢疼痛明顯，無(wú)頭昏、頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、氣促、畏寒、發(fā)熱、暈厥、抽搐、流延、視物模糊、肢體活動(dòng)障礙等癥狀，在家未做特殊處理，后立即到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行清創(chuàng)處置等。為進(jìn)一步治療撥打市120求助，我院120急救人員遠(yuǎn)途出診到達(dá)當(dāng)?shù)睾?，將患者接回送至我科?/p>

2 救治經(jīng)過(guò)

2.1院前急救

2.1.1當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院救治即刻行清創(chuàng)處理，同時(shí)予靜脈輸注“地塞米松磷酸鈉注射液20 mg、維生素K1注射液40 mg”以及“季德勝蛇藥片”20片口服等?；颊邿o(wú)頭昏、頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、氣促、畏寒、發(fā)熱、暈厥、抽搐、流延、視物模糊、肢體活動(dòng)障礙等癥狀。

2.1.2轉(zhuǎn)運(yùn)途中處置我科出診人員于2020-10-30 22:50接到出診通知，22:55出發(fā)，于00:20時(shí)抵達(dá)當(dāng)?shù)亟拥交颊?。被蛇咬者自訴約1 h前開始逐漸出現(xiàn)呼吸困難癥狀，余無(wú)特殊不適。查體：BP161/90 mmHg 一般情況差，面色稍發(fā)紺，急性病容，被動(dòng)體位。神志清楚，對(duì)答欠佳，雙側(cè)瞳孔等大等圓 d=3.5 mm對(duì)光反射存在。雙肺呼吸音稍減弱，未聞及明顯干濕啰音，HR 69次/分律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張。脊柱四肢未見畸形。生理反射存，病理反射未引出。咬傷檢查：左下肢脛骨前可見一長(zhǎng)約1 cm清創(chuàng)口，清創(chuàng)口周圍血液附著，未見活動(dòng)性出血，左下肢皮膚組織觸痛、壓痛，余肢體未見異常。患者自訴咬人之蛇頭呈橢圓形，蛇體背黑白橫紋相間；經(jīng)圖片辨認(rèn)，結(jié)合患者臨床體征，考慮患者被“銀環(huán)蛇”咬傷。立即給予氧氣吸入等對(duì)癥治療，并將銀環(huán)蛇毒可使呼吸肌麻痹而導(dǎo)致患者死亡，必要時(shí)需氣管插管等情況告知家屬，同時(shí)告知其可使用“抗銀環(huán)蛇毒血清”中和蛇毒液，患者家屬表示明白病情嚴(yán)重性，愿意積極配合醫(yī)護(hù)人員救治，于00:34時(shí)給予“抗銀環(huán)蛇毒血清”皮試，于00:54時(shí)皮試（-），給予“抗銀環(huán)蛇毒血清”20 000 U靜脈輸注，輸注過(guò)程中患者未訴特殊不適，呼吸困難癥狀逐漸緩解，患者左下肢肢體疼痛明顯，給予“0.9%氯化鈉注射液+鹽酸利多卡因注射液+地塞米松磷酸鈉注射液”傷口周圍及膝關(guān)節(jié)周圍局部封閉治療，余治療繼續(xù)給予對(duì)癥治療并由醫(yī)護(hù)人員陪同緊急送往醫(yī)院，于03:00時(shí)安全到達(dá)醫(yī)院。

2.2院內(nèi)診治我科以“毒蛇咬傷”收住院，入院查體：左下肢脛骨前可見一長(zhǎng)約1 cm清創(chuàng)口，清創(chuàng)口周圍血液附著，未見活動(dòng)性出血，左下肢皮膚組織觸痛、壓痛，余肢體未見異常。

輔助檢查：血24項(xiàng)、免疫全套、肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能未見明顯異常。

初步診斷：毒蛇咬傷（銀環(huán)蛇）。

入院后給予絕對(duì)臥床、心電監(jiān)護(hù)及一級(jí)護(hù)理。肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素，克林霉素預(yù)防感染，地塞米松沖擊治療。每6 h口服10片季德勝蛇藥片。大量補(bǔ)液、利尿以保護(hù)腎臟。并給予西咪替丁、還原型谷胱甘肽等治療。入院后給予抗銀環(huán)蛇毒血清20 000u Q12H 連用3次后患者自覺(jué)癥狀已完全緩解。入院四天給予查三大常規(guī)、生化、凝血均未見異常。出院14天隨訪，患者未訴不適。

3 討 論

針對(duì)山區(qū)毒蛇咬傷，需從以下幾方面加以重視，以力求提升救治成功率。

3.1院前急救的重要性我科急救人員于當(dāng)日22:50在接到出診通知后5 min內(nèi)即出發(fā)，于00:20時(shí)抵達(dá)接到患者，03:00返回醫(yī)院。雖然天黑、路途長(zhǎng)、路況多變、導(dǎo)致行車速度減慢，并且在雙向出診的前提下從出發(fā)到將患者送回醫(yī)院共計(jì)耗時(shí)4 h，但在當(dāng)?shù)丶稗D(zhuǎn)運(yùn)途中，已經(jīng)開始給予患者及時(shí)救治，體現(xiàn)出120急救的安全轉(zhuǎn)運(yùn)，急救前移。

3.2毒蛇咬傷的針對(duì)性我院近4年（2017至2020-09-30）共收治蛇咬傷191例，無(wú)死亡病例。這得益于我院120與急診科共用醫(yī)務(wù)人員，大家都有著豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，即：蛇咬傷主要在于救急。同時(shí)，目前抗蛇毒血清被公認(rèn)為治療毒蛇咬傷的首選特效解毒藥，治療上需遵循早期、足量使用，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用的治療[2-3]。

3.3專業(yè)協(xié)作的迫切性因交通閉塞，我院與其他縣區(qū)醫(yī)院交流少，合作少。為此，我院專門成立了蛇咬傷門診，并到各地加強(qiáng)宣傳，給當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)生提供治療方向。同時(shí)，運(yùn)用新媒體、新平臺(tái)（120急救平臺(tái)）建立有效的院前急救網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，加強(qiáng)協(xié)作溝通。對(duì)于院前急救患者有益無(wú)害。本例患者雖于蛇咬傷后4 h余才入院，但在當(dāng)?shù)?20及我院通力協(xié)作下，于受傷后3 h之內(nèi)，就用上了適合的抗蛇毒血清，以致于患者的神經(jīng)癥狀在血清使用后明顯好轉(zhuǎn)。

3.4銀環(huán)蛇傷的特殊性被銀環(huán)蛇咬傷后一般無(wú)明顯不適感，1～4h后始出現(xiàn)全身中毒癥狀，開始有頭暈、四肢無(wú)力、眼瞼下垂、流涎、胸悶、呼吸急促由快變慢淺、呼吸無(wú)力、氣管分泌物多。由于呼吸困難而出現(xiàn)全身缺氧癥狀，呼吸衰竭，繼而呼吸停止。銀環(huán)蛇蛇毒屬于神經(jīng)毒素，主要為β神經(jīng)毒素（β-neurotoxin，β-NT）和α神經(jīng)毒素（α-neurotoxin，α-NT），分別作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢（突觸前）和運(yùn)動(dòng)終板的乙酰膽堿受體（突觸后），β-NT抑制乙酰膽堿釋放，α-NT競(jìng)爭(zhēng)膽堿受體，均可阻滯神經(jīng)的正常傳導(dǎo)而引起神經(jīng)肌肉弛緩性麻痹[6]，神經(jīng)毒類毒蛇咬傷由于潛伏期較長(zhǎng)，早期癥狀輕微，臨床上局部以不紅、不腫、不痛為其主要特點(diǎn)，很容易被忽視。但發(fā)病后神經(jīng)毒素吸收迅速，故危險(xiǎn)性很大。整過(guò)救治，貴在早期診斷與治療。若處置及時(shí)，渡過(guò)危險(xiǎn)期，恢復(fù)較快，一般無(wú)后遺癥。

3.5蛇傷防治的信息性21世紀(jì)是信息化時(shí)代，數(shù)字平臺(tái)對(duì)于醫(yī)療救援，醫(yī)患溝通、醫(yī)護(hù)溝通、醫(yī)醫(yī)溝通都具有里程碑意義。我們建立了微信蛇咬傷患者群，使得蛇咬傷患者的救治、隨訪、治療更加便利。

總之，院前急救是急診醫(yī)學(xué)急救鏈中的首要環(huán)節(jié)，是社會(huì)醫(yī)療保障體系的重要組成部分。通過(guò)該病例，可以看到山區(qū)院前急救對(duì)于蛇咬傷患者治療效果顯著。