陳麗花，張 娜,2，周 明,5，鄭 源,4，程鵬飛，駱 丁，張 華,2,3

據(jù)報道[1]，高達20%的住院患者發(fā)生意外死亡、心臟驟停和非計劃重癥監(jiān)護病房（Intensive Care Uunit，ICU）入院以及其他臨床不良事件。這些不良事件想要及時被發(fā)現(xiàn)，RRS可作為醫(yī)院有效識別不良事件和管理存在潛在風險患者的安全網(wǎng)[1]。另外，建立有效的預警、干預體系，盡早識別并干預ICU之外的危重癥患者，已經(jīng)成為醫(yī)療行業(yè)的全球共識，因此RRS應運而生?？焖俜磻獔F隊（Rapid Response Taem，RRT）/急 救 醫(yī) 療 小 組（Emergebcy Medical Team，MET）等多學科救治團隊組建來應對患者在院內(nèi)的不良事件，RRS隨后在歐美很多國家[2-3]中被建立、應用，而在我國其相關(guān)研究相對較少。本綜述旨在對RRS實施的現(xiàn)狀進行梳理，為建立符合我國實際的RRS提供經(jīng)驗和參考。

1 RRS的模式

1.1 RRS的概念 RRS[4]是包括傳入支、傳出支、患者安全和質(zhì)量改進、行政管理4個部分的連續(xù)綜合救治系統(tǒng)。傳入支用于早期識別臨床惡化患者并及時啟動系統(tǒng)，包括啟動標準、方法及運行機制等；傳出支主要是指對傳入支的應用，包括設(shè)備、技術(shù)、人員等；患者安全和質(zhì)量改進是對相關(guān)資料進行回顧性分析、反饋及整改；而行政管理主要負責人、物、力等資源的合理分配。

1.2 RRS人員組成及運行 RRS中專業(yè)救治團隊稱呼并未一致，如RRT、MET、快速反應團隊（Medical Emergency Response Team，MERT）、危重護理擴展團隊（Critical Care Outreach Team，CCOT）等，各團隊的人員組成也稍有不同[5]。各稱呼中RRT較常見，在國外RRT[6]通常由麻醉主治醫(yī)師、內(nèi)科住院醫(yī)師、ICU主治醫(yī)師及護士等構(gòu)成，美國醫(yī)院建議RRT由ICU護士主導[7]。在國內(nèi)，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院[8]的RRT由分別負責院內(nèi)不同區(qū)域的5個團隊組成，包括ICU各病區(qū)二級及以上醫(yī)師及護士。支琳琳等[9]介紹其醫(yī)院RRT的人員組成時，有ICU醫(yī)師、呼吸科醫(yī)師、循環(huán)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、急診科護士及主要責任領(lǐng)導。通常RRT至少包括1名重癥護士或醫(yī)師[10]。截至目前，團隊的最佳組成仍有待探究。關(guān)于RRT的運行，其覆蓋全院所有區(qū)域且24 h全天待命。

1.3 啟動RRS的標準 啟動標準是RRS中重要的部分。理想的RRS啟動標準要求對患者結(jié)局有最高的辨別力（高敏感性），最低的觸發(fā)率（高特異性），早期、及時激活RRS可降低重癥患者心臟驟停的發(fā)生率及死亡率。對于啟動標準[11]，可基于生命體征的異常，如低血氧飽和度、低收縮壓、意識或心率的改變等。在英國，早期預警系統(tǒng)（Early Waming System，EWS）[12]是最常見和最有效的跟蹤和觸發(fā)系統(tǒng)，通過將生命體征加權(quán)得分以估計臨床惡化的風險，國外很多醫(yī)院的啟動標準在其基礎(chǔ)進行修正[13-14]，還有一種“工作人員擔心”標準，在護理人員覺得有必要升級的情況下可啟動RRS。目前，不同醫(yī)療機構(gòu)啟動RRS的標準尚未統(tǒng)一[6]，特異性仍缺乏[32],探索一種特異性高、靈敏度高的呼叫標準仍是目前所要迫切解決的問題。

2 RRS的國內(nèi)外應用現(xiàn)狀

2.1 傳入支障礙 傳入支障礙仍然是RRT啟動的一個主要限制問題。一項來自醫(yī)學早期反應干預和治療試驗研究[15]（一項23家醫(yī)院的隨機分組試驗）的數(shù)據(jù)回顧顯示，啟動激活延遲15 min或更長時間與較高的死亡風險和計劃外ICU入院之間存在關(guān)聯(lián)。另外，有研究[16-17]報道，即便有成熟的RRS也發(fā)現(xiàn)啟動失敗的情況，發(fā)生率可高達42%。

啟動延遲的原因[18]，一是可能無法預測、準確或完全地進行生命體征的測量，從而錯過臨床惡化。二是護士個人判斷的準確性由于培訓、經(jīng)驗、專業(yè)態(tài)度、工作環(huán)境、等級職位等不同而存在差異。有研究[19-20]指出，RRS的啟動、延遲率與臨床護士的資歷及工作經(jīng)驗存在一定程度的相關(guān)性。另外還有研究[21]得出，夜間醫(yī)院人員配置的不合理可能導致監(jiān)測強度降低或?qū)夯恼J識不足從而導致呼叫延遲。

2.2 成本效益 在美國、澳大利亞、加拿大等國家，RRS應用廣泛。RRS需要配備經(jīng)過培訓的設(shè)備，并在數(shù)據(jù)采集、審查、監(jiān)測技術(shù)等方面進行投資。因此，預計這些要求會使RRS成本高昂。有一些兒科醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)[22]顯示，RRS減少了臨床惡化，從而成本有效。另外，RRS的實施是確?；颊甙踩\治的良好措施 ，由于RRS改變了病房資源的分配[23]，還在一定程度上避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生 ，最終為醫(yī)院節(jié)省了開支[22]。

2.3 臨床效果 目前RRS的臨床應用多在探討RRS 與院內(nèi)心臟驟停的發(fā)生率、外ICU入院率、病死率等相關(guān)性。許多薈萃分析和研究[24-27]表明，RRS 的實施可顯著降低院內(nèi)心臟驟停的發(fā)生率、外ICU入院率、病死率。但有研究[28]表明，RRS只是增加了激活的次數(shù)，并沒有對院內(nèi)心臟驟停的發(fā)生率、外ICU入院率、病死率造成影響。Chan P S等[29]在納入17項隨即對照試驗的薈萃分析中得出 ，雖然RRS有著的吸引力，但是缺乏足夠的證據(jù)來證明其降低患者死亡率的有效性，這與Yousaf M等[30]的研究結(jié)果相一致。在研究中大多為非盲法、非隨機化的短期單中心研究，因此RRS其有效性仍需大型隨機對照研究來證明。

2.4 臨終護理和決策 有研究[31]顯示，RRS可能是改善臨終病人護理的有用工具，使用RRS可對臨終護理（End-of-Life Care，EOLC）進行及時的干預，有助于客觀評估患者的醫(yī)療狀況，使患者及家屬選擇更高質(zhì)量的護理。或者患者和家屬能夠及時表達他們的想法，便于醫(yī)生基于醫(yī)學證據(jù)和患者知情同意做出透明的EOLC決定。在EOLC逐漸被重視的時代，RRS能為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)提供一定的幫助。

3 展 望

3.1 加強大型試驗的開展，明確RRS臨床效果 許多研究是非盲、非隨機、單中心的短期研究[33],其尚不能證實RRS的有效性，但難以實施一個大的、多中心、隨機對照實驗[34]來研究RRS。醫(yī)學早期反應干預和治療試驗[35]是一項多中心、多組隨機對照試驗，未能證明在死亡、意外心臟驟停和計劃外ICU入院方面的益處。所以，對于RRS的有效性，我們目前還是抱著適度懷疑的態(tài)度，RRS確切的臨床效果仍需多個大型隨機對照研究進一步驗證。

3.2 利用多種手段結(jié)合，減少傳入支障礙

3.2.1 加強患者病情監(jiān)測 對于患者危重情況早期識別，可以選擇多種智能病情監(jiān)測手段。如可以引入電子醫(yī)療記錄篩查方法（包括生命體征、實驗室和主動查房）[36]，利用基于深度學習的人工智能早期預警系統(tǒng)[37]、大數(shù)據(jù)技術(shù)和電子健康記錄中的許多變量[38]來提高整個病房設(shè)置的準確性。另外也可改進與病人監(jiān)測有關(guān)的獨特流程[39]，開展適合的工作人員合作模式。

3.2.2 加強RRT成員培訓與考核 RRT成員需要接受專門的培訓，包括培訓他們的通話標準、關(guān)鍵課程（選擇角色、責任和加強溝通）。培訓還應排練包括小組成員在團隊環(huán)境中的表現(xiàn)技能。這一系列培訓與考核的目的是促進整個系統(tǒng)的成熟，因為RRS成熟將減少激活延遲的發(fā)生[1]。另外，可通過提前模擬訓練[50]提高團隊的工作績效，來管理患者的臨床惡化，從而降低延遲發(fā)生率。

3.2.3 質(zhì)量改進 為了提高病例早期識別及搶救的質(zhì)量，有學者[36]建議可每月召開一次審查會議，對可能避免的病例等相關(guān)指標進行分析和總結(jié)。持續(xù)的質(zhì)量改進包括自我評估和數(shù)據(jù)反饋分析，這是RRS的另一個重要組成部分。相關(guān)指標包括可確定病例率、資源需求和結(jié)果、呼叫次數(shù)、呼叫原因、呼叫開始的單位、每次呼叫的時間、轉(zhuǎn)移到ICU的次數(shù)以及轉(zhuǎn)換為心肺復蘇的呼叫數(shù)等指標。

3.2.4 加強團隊協(xié)作 引入RRT會議、指定徽章和結(jié)構(gòu)化的交接流程[6]，可以改善RRT成員在RRT呼叫期間的溝通交流和合作。另外，RRT應由沒有其他臨床職責的成員組成，這樣沒有相互競爭的責任，床邊護士監(jiān)視高?；颊叩耐瑫r授權(quán)護士激活的權(quán)力，這樣護士就不必擔心遭到報復[42],合理及時的啟動RRS，因而提高RRS的激活率，減少呼叫延遲的發(fā)生。

4 小 結(jié)

國外許多國家已經(jīng)引入了RRS，防止嚴重不良事件，提高患者安全性。但團隊組成、患者風險預警的呼叫標準等仍尚未統(tǒng)一，我國正逐漸深入對RRS的研究，但建立與運行方面仍與國外存在一定差距。在RRS進行醫(yī)療緊急情況的干預中幾乎是有益的，這也為國內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)引入RRS提供了強大的支持。但由于大的、多中心、隨機對照實驗難以實施，面臨很大的挑戰(zhàn)。未來將進一步開展多中心隨機對照研究來驗證其有效性，國內(nèi)可在借鑒國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，采取相應的改進，探索建立符合我國醫(yī)療環(huán)境的新RRS模式。另外，要有力地促進RRS的建設(shè)及推廣應用，我國需要不斷發(fā)展和完善政府及醫(yī)療機構(gòu)方面的支持和系統(tǒng)。